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La médecine est une science en perpétuelle évolution, où les progrès techniques sont quasi quotidiens. La place du médecin dans la société a donc elle aussi logiquement évoluée, comme nous le montre l’analyse de la représentation des praticiens dans les arts entre le XVIIe et le XXIe siècle.

Du médecin impuissant, mais pédant décrit dans le théâtre de Molière ou les fables de La Fontaine, au médecin omniscient et omnipotent représenté par Knoch chez Jules Romains, en passant par le praticien savant et pédagogue peint par Rembrandt,, et le médecin de campagne dévoué et acharné de travail chez Balzac ou au cinéma, dans Médecin de campagne de Thomas Lilti, sa pratique a évolué avec les nouvelles perspectives ouvertes par les progrès diagnostiques puis thérapeutiques, mais aussi avec les nouvelles attentes de patients.

A l’heure où la technique nous entraîne vers des possibilités jamais envisagées, et où l’autonomie du patient, bien informé, a permis de rééquilibrer une relation médecin-patient marquée par une dissymétrie des connaissances, la question de la définition du rôle du médecin se pose plus que jamais.

Introduction : Les exacerbations aiguës de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) représentent un important coût socio-économique. Le traitement des exacerbations compliquées d'acidose respiratoire avec ph<7,35 et pression artérielle en CO2 < 45mmHg repose notamment sur l'utilisation de la ventilation non-invasive (VNI). L'utilisation conjointe de l'oxygénothérapie à haut-débit nasal (HDN) pourrait permettre d'améliorer la prise en charge de ces patients. L'objectif de cette étude était de comparer la durée de VNI sous OHD et sous oxygénothérapie standard (OS) dans les exacerbations aiguës de BPCO.

Matériels et méthodes : Il s'agissait d'une étude rétrospective, comparative, descriptive et multicentrique. Les patients présentaient une exacerbation aiguë de BPCO avec acidose respiratoire. Les patients du groupe OS provenaient d'une cohorte historique du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) Henri Mondor de Créteil, réalisée de Juin 2008 à Juin 2011. Les patients du groupe OHD étaient les patients hospitalisés dans le service de Réanimation Médicale et l'Unité de Soins Continus du CHU de Poitiers entre Janvier 2015 et Mars 2018. Les données collectées étaient les paramètres cliniques des patients (constantes, durée de VNI, taux d'intubation, mortalité), gazométriques ainsi que la lactatémie et la bicarbonatémie à l'arrivée, après une heure de VNI et le cas échéant sous OHD. Le critère de jugement principal était la durée de VNI ; les critères secondaires comptaient la mortalité, le taux d'intubation, la dose de VNI des 24 premières heures.

Résultats : 87 patients ont été inclus dans le groupe OS et 61 dans le groupe OHD. La durée de VNI était significativement plus courte dans le groupe OS (5,7 ± 7,0 versus 3,2± 2,9 ; p=0,0025). La mortalité n'était pas significativement différente (p=0,83) de même que la durée de séjour en réanimation ou USC (p=0,065) ou le taux d'intubation (p=0,90). 12 patients du groupe OHD n'ont été traités par VNI ; leur taux de décès était significativement plus élevé (p=0,04).

Discussion : La durée de VNI est significativement plus courte dans le groupe OS. L'OHD pourrait retarder voire diminuer l'utilisation de la VNI au prix d'une tendance à l'augmentation de la durée de séjour ainsi que l'augmentation de la mortalité. Devant des bénéfices théoriques, une étude prospective randomisée pourrait être réalisée.

Introduction : Les troubles du langage oral concernent environ 7 % des enfants de 3 à 5 ans en France et peuvent avoir des conséquences psycho-affectives et socio-professionnelles graves. Leur dépistage est donc un enjeu de santé publique et les autorités de santé recommandent d'utiliser des outils standardisés. L'objectif principal de notre enquête était de savoir si les médecins généralistes de Poitou-Charentes dépistent les troubles du langage oral et à quelle fréquence. Les objectifs secondaires étaient de savoir quels outils ils utilisent pour cela, avec quel bagage théorique et quelles difficultés pratiques et enfin de déterminer si l'inscription de ce dépistage dans le dispositif de la ROSP en 2016 a fait évoluer leurs pratiques.

Matériel et méthode : Nous avons choisi une approche semi-quantitative et avons mené une étude observationnelle, descriptive et transversale par le biais d'un questionnaire informatique auto administré adressé aux médecins généralistes de Poitou-Charentes.

Résultats : Au terme de la période de recueil, 106 questionnaires ont pu être analysés. les répondants sont en majorité des femmes et des moins de 40 ans; la proportion de maître de stage est relativement conséquente. 82% des médecins répondants dépistent les troubles du langage oral ne serait-ce que « parfois» et 33% les dépistent souvent ou très souvent. Parmi les médecins qui dépistent, seuls 27% ont recourt à un ou plusieurs outils standardisés de dépistage (soit 23% du total des médecins répondants). L'ERTL4 et le DPL3 sont utilisés par respectivement 18% et 8% des médecins répondants. 54% des répondants n'ont jamais été formé au dépistage des troubles du langage oral. Les principaux freins à ce dépistage sont le manque de formation des médecins, de temps et de rémunération. Depuis la création de la ROSP pédiatrique, 12% des médecins concernés par ce dispositif explorent plus souvent le langage et 9% utilisent davantage l'ERTL4.

Conclusion : Les médecins répondants dépistent les troubles du langage oral mais la plupart du temps sans recourir aux outils validés et recommandés par la HAS. Le levier de la ROSP n'est pas suffisamment incitatif pour être effectif. Une optimisation de la formation, de la rémunération et de la collaboration entre professionnels pourrait améliorer les pratiques.

Introduction : Le lymphome de Hodgkin (LH) affecte préférentiellement les sujets jeunes (20-30 ans). Dans sa forme non localisée, son traitement n'est pas consensuel, et repose, depuis peu sur 2 types de stratégies, guidées par les résultats d'un TEP scanner intermédiaire (TEP-2) : soit une escalade thérapeutique par BEACOPP après 2 cycles d'ABVD en cas de TEP-2 positif, ou bien une désescalade thérapeutique vers l'ABVD après 2 cycles de BEACOPP lorsque le TEP-2 est négatif.

Matériels et méthodes : Nous avons mené une étude rétrospective de cohorte chez des patients de 60 ans ou moins, atteints d'un LH non localisé, traités au CHU de Poitiers entre 2011 et 2016, par 2 cycles d'ABVD et avec stratégie d'escalade thérapeutique guidée par les résultats d'un TEP-2. Le critère de jugement principal était la survie sans progression (PFS), les critères de jugement secondaire la survie globale (OS), la PFS selon le résultat du TEP-2, le nombre et la nature des traitements reçus après escalade thérapeutique.

Résultats : Un total de 70 patients a été inclus, 35 Femmes et 35 Hommes, avec un âge médian de 31 ans, 41% présentaient des signes généraux, 23 étaient stade IV, 13 stade III, 34 stade II (11 stade IIB et 23 stade IIA défavorable). Après 2 cycles d'ABVD, le TEP-2 était positif pour 24 (34%) et négatif pour 46 patients (66%). Aucune différence statistique n'a été observée sur les caractéristiques initiales entre les 2 groupes. Avec un recul médian de 50 mois, la PFS à 5 ans, chez les patients TEP-2 négatifs était à 87,6% (IC95% : 76,6%-98,5%) contre 20,5% (IC95% : 8,3%-32,7%) pour les patients TEP-2 positif (p < 0,001), sans impacter leur OS (p = 0,359). Vingt-huit patients ont reçu un traitement de rattrapage (18 étaient réfractaires à la première ligne, 10 ont rechuté). Uniquement 1 patient à reçu du BEACOPP, les autres ont eu différents schémas de chimiothérapie haute dose. Les patients pouvant être autogreffés en première rechute avaient une PFS à 51,2% (IC95% : 40,6%-62,1%) contre 19,5% (IC95% : 7,3%-31,7%) pour les patients l'étant pas (p = 0,006). Aucune différence d'efficacité entre les différents schémas de chimiothérapie reçus n'a été retrouvée, l'OS des patients traités en seconde ligne été significativement inférieure à ceux n'en recevant pas (p = 0,02). Au total, la survie globale à 5 ans de la cohorte, était estimé à 92%.

Conclusion : Une escalade thérapeutique différente du BEACOPP chez les patients TEP-2 positif après 2 cycles d'ABVD est possible, la possibilité de réaliser une autogreffe chez ses patients améliore leur pronostic.

Introduction : Le cancer de l'ovaire est le 8ème cancer chez la femme en termes d'incidence mais le 5ème en matière de mortalité avec plus de 3000 décès par an. Il est malheureusement diagnostiqué dans 70% des cas à un stade avancé correspondant à une carcinose péritonéale. Le traitement comprend une prise en charge chirurgicale et de la chimiothérapie.

Matériels et méthodes : Toutes les patientes présentant un cancer épithélial infiltrant de l'ovaire de stade avancé opérées dans le service de gynécologie du CHU de Poitiers entre 2010 et 2018 ont été incluses. L'objectif principal est d'étudier la survie globale des patientes opérées d'un cancer de l'ovaire épithélial infiltrant de stade avancé avec un haut PCI initial en chirurgie première versus chimiothérapie néoadjuvante.

Résultats : 65 patientes présentant un cancer épithélial infiltrant de l'ovaire de stade III ou IV de la classification de la FIGO 2018 avec un PCI moyen à 20 ont été incluses dans l'étude. 29 patientes dans le groupe chirurgie première et 36 patientes dans le groupe chimiothérapie néoadjuvante. La médiane de survie globale du groupe chirurgie première est de 67 mois soit 5,6 ans contre une médiane de survie de 41 mois soit 3,4 ans pour le groupe chimiothérapie néoadjuvante. La médiane de survie sans récidive du groupe chirurgie première est de 33 mois soit 2,7 ans contre 20 mois soit 1,6 ans dans le groupe chimiothérapie néoadjuvante. Les résultats ne sont pas significatifs. Le taux de chirurgie de cytoréduction complète dans la cohorte globale était de 81%, et de 95% dans le groupe chirurgie première. En analyse multivariée pour la survie globale et la survie sans récidive le facteur pronostic majeur significatif est le résidu tumoral post opératoire non nul, avec RR=5.47 (1.63-18.37)IC95% ; p=0.006 et RR=2.59 (1.07–6.30)IC95% ; p=0.04 respectivement.

Discussion-Conclusion : L'élément le plus important est donc de réaliser une chirurgie complète sans résidu tumoral en fin d'intervention, si possible première car semblant améliorer la survie globale, ou après chimiothérapie néoadjuvante si la chirurgie complète ne peut pas être réalisée d'emblée, pour ces cancers ovariens infiltrants épithéliaux de stade avancé avec de hauts PCI.

De nos jours, les huiles essentielles sont de plus en plus utilisées à des fins thérapeutiques. Dans le même temps, de nombreux patients poussent les portes des officines de ville pour des maux très divers et variés.

Parmi ces maux, la migraine revient très fréquemment. Que ce soit en automédication ou munies d'une ordonnance, de nombreuses personnes se traitent à l'aide de médicaments.

La migraine est une pathologie extrêmement complexe et tous ses mécanismes n'ont pas encore été totalement résolus par la science. C'est pourquoi, la prise en charge de la migraine est difficile. Certains patients rencontrent beaucoup de difficultés à traiter convenablement cette pathologie et d'autres patients ne supportent simplement pas le traitement médicamenteux.

La recherche de médecine alternative ou complémentaire se révèle être une bonne option pour soigner au mieux les patients migraineux. C'est vers les huiles essentielles que nous allons nous orienter.

Après avoir étudié la migraine et ses traitements allopathiques, nous nous tournerons vers les généralités sur les huiles essentielles pour ensuite finir sur l'étude des différents essais cliniques réalisés sur le sujet.

Introduction : L'infection chronique au VHC peut être associée à des complications cardio-vasculaires ce d'autant qu'il existe une co-infection par le VIH. L'impact des anti-viraux directs (AAD) a été étudié chez les patients mono-infectés VHC mais moins chez les patients co-infectés. L'objectif de cette étude était d'évaluer l'incidence des complications cardio-vasculaires après réponse virologique soutenue (RVS) chez les patients co-infectés VHC-VIH ayant reçu un traitement par IFN-RBV ou AAD et de rechercher des facteurs prédictifs de leur survenue.

Matériel et méthodes : Tous les patients co-infectés VHC-VIH ayant reçu un schéma thérapeutique à base d'IFN- RBV ou AAD et suivis prospectivement du 1er Janvier 2009 au 22 Avril 2019 ont été inclus. Le risque cardio-vasculaire a été estimé par le score de Framingham 2008 avant traitement. La survenue de complications cardio-vasculaires telles que l'hypertension artérielle, cardiomyopathie ischémique, accident vasculaire cérébral, artérite oblitérante des membres inférieurs et insuffisance cardiaque ainsi que la présence de facteurs associés comme le diabète ou le syndrome métabolique ont été notés au cours du suivi. L'évolution de la fibrose avant et après RVS a aussi été analysée par le Fibroscan.

Résultats : Durant la période de l'étude, 50 patients co-infectés VHC-VIH ont été traités avec une RVS du VHC. Parmi les 38 patients traités par IFN-RBV, la RVS était obtenue chez 18 après une ou plusieurs cures et chez 20, la RVS n'était obtenue qu'avec un AAD. Chez 12 patients la RVS était obtenue après AAD seul. Dans le groupe AAD seul, l'âge au moment du traitement était plus avancé, le score de risque de Framingham 2008, plus élevé et les ATCD personnels cardio-vasculaires plus nombreux. Les patients traités par IFN-RBV ont été suivis pendant une durée moyenne de 9,4 ans vs 3,6 ans dans le groupe AAD. Il n'y avait pas de différence significative (p = 0,38) en termes de complications cardio-vasculaires chez les patients co-infectés VHC-VIH selon le traitement IFN-RBV ou AAD (p = 0,38). Le score de Framingham 2008 n'était pas prédictif de complications cardiovasculaires que ce soit au seuil fixé à 20% (p = 0,88) ou selon les valeurs calculées continues (p = 0,79). Le degré de fibrose hépatique au moment des évènements n'était pas statistiquement différent (p = 0,63). Il n'y avait pas de différence significative (p = 0,15) concernant la stéatose échographique entre les deux groupes.

Conclusion : L'incidence des complications cardio-vasculaires chez les patients co-infectés VHC-VIH n'était pas différente que les patients soient traités avec AAD ou par IFN-RBV. Le score de Framingham 2008 et le degré de fibrose n'étaient pas prédictifs des complications cardiovasculaires.

Introduction : Le taux d'amputation chez les patients diabétiques de type 2 (DT2) demeure élevé, et engendre de lourdes conséquences économiques et sociales. L'objectif de notre travail est de mettre en évidence des variables, issues de la macro-angiopathie et de la micro-angiopathie, prédictives d'amputation des membres inférieurs (MI) chez des patients DT2.

Matériel et méthode : Nous avons analysé les données de la cohorte prospective SURDIAGENE mono-centrique de 1051 DT2 inclus entre 2001 et 2012. Le critère de jugement principal était la survenue d'une amputation des MI. La macro-angiopathie était définie par la présence de signes fonctionnels (SF) artériels ou échographiques d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI). Les SF artériels étaient l'ischémie d'effort et l'ischémie permanente chronique (IPC). Les signes échographiques étaient la présence d'au moins une lésion hémodynamiquement significative au doppler, avec une analyse en fonction du niveau de la lésion (aorto-iliaque, trépied fémoral, ou fémoro-poplité) et du nombre d'étages atteints. La micro-angiopathie était définie par la présence d'une néphropathie diabétique et/ou d'une rétinopathie diabétique. Des biomarqueurs de l'inflammation (Tumor Necrosis Factor Receptor 1 (TNFR1) et Angiopoietin like‐2 protein (ANGPTL2)) ont été inclus dans l'analyse. Nous avons réalisé une analyse univariée et multivariée des facteurs de risque d'amputation avec le modèle de Cox. Le seuil de significativité retenu était une valeur de p<0,05.

Résultats : Au cours d'un suivi médian de 7 ans, 75 patients (7%) ont subi une amputation des MI. Les facteurs de risque d'amputation identifiés après analyse multivariée sont : le sexe masculin (HR 7,09 IC 95% 3,30-15,23 ; p<0,0001), l'augmentation de la pression artérielle systolique (1,02 1,00-1,03 ; p=0,0006), la présence de SF artériels notamment l'IPC (5,78 2,87-11,64 ; p<0,0001) et la présence d‘au moins une lésion artérielle au doppler indépendamment de la gravité des SF, du niveau de la lésion (p<0,0001) et du nombre d'étages atteints (p=0,0007).

Nous n'avons pas mis en évidence d'association significative entre le risque d'amputation et les marqueurs de micro-angiopathie. Conclusion : Cette étude met en évidence l'intérêt du dépistage clinique et échographique précoce de l'AOMI chez les patients DT2, y compris chez les patients asymptomatiques. Ces éléments sont indispensables à prendre en compte lorsqu'on étudie les facteurs de risque d'amputation des MI dans cette population.

Introduction : La fibrillation atriale (FA) est une arythmie fréquente, grevée d'une importante morbi-mortalité (AVC, insuffisance cardiaque), dont le traitement associe anticoagulation et traitement anti-arythmique. Il n'existe actuellement aucune recommandation concernant la prise en charge des FA avec facteur déclenchant, ni aucune étude sur le devenir de ces patients. Or, les traitements anticoagulants sont responsables de saignements majeurs, leur balance bénéfice-risque doit donc être bien soupesée.

Objectifs : L'objectif principal de notre étude était de déterminer la fréquence des récidives de FA (ou flutter atrial) à distance d'un premier épisode en réanimation médicale. Les objectifs secondaires concernaient le devenir des patients (fréquence des AVC chez les patients non anticoagulés, fréquence des ré-hospitalisations pour FA ou insuffisance cardiaque, mortalité à long terme) et la prise en charge de la FA en réanimation et à distance.

Patients et Méthodes : Nous avons étudié la prise en charge des patients présentant un premier épisode de FA au sein des services de Réanimation médicale et d'Unité de Soins Continus du Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers. Les traitements reçus en réanimation, à la sortie d'hospitalisation et à distance étaient décrits. La présence de FA à la sortie d'hospitalisation, les récidives de FA ou flutter, les ré-hospitalisations pour FA ou insuffisance cardiaque, la survenue d'évènement embolique, la mortalité à la date de point étaient relevés. Il s'agissait d'une étude rétrospective et observationnelle.

Résultats : Cent-vingt-trois patients ont été inclus suite à une hospitalisation entre janvier 2012 et décembre 2017, principalement pour détresse respiratoire aiguë (43%) et choc septique (15%). Le suivi moyen était de 27 mois. 34 patients (28%) étaient en FA à la date de point (groupe « Récidive »), dont 18 étaient en FA persistante depuis la réanimation et 16 en récidive depuis une durée inconnue. Six patients ont présenté un AVC : 9% du groupe « Récidive » et 3% du groupe « Absence de récidive » (p = 0,20). Les patients du groupe « Récidive » étaient plus souvent ré-hospitalisés pour FA ou insuffisance cardiaque que ceux du groupe « Absence de récidive » (38% versus 6%, p < 0,001). Il n'y avait pas de différence en termes de mortalité. La moitié des patients étaient anticoagulés en réanimation et à la sortie d'hospitalisation ; ils étaient 43% à 1 an. En réanimation, 62% des patients recevaient un traitement par amiodarone et 26% des bêtabloquants. Un patient a bénéficié d'une cardioversion électrique. A 1 an, 43% des patients n'avaient aucun traitement antiarythmique, 17% étaient sous amiodarone et 45% sous bêtabloquants.

Conclusion : Dans notre cohorte, 28% des patients ayant présenté un premier épisode de FA en réanimation médicale étaient en FA à la date de point, dont 53% en FA persistante depuis l'hospitalisation. Il n'y avait statistiquement pas plus d'AVC dans le groupe « Récidive » que dans le groupe « Absence de récidive », ni de différence de mortalité à long terme. Le taux de ré-hospitalisation pour FA ou insuffisance cardiaque était plus important dans le groupe « Récidive ». Environ la moitié des patients étaient anticoagulés durant l'hospitalisation et à distance. Des études complémentaires sont nécessaires pour mieux préciser le devenir embolique de ces patients.

Introduction : Le contexte actuel de menace terroriste pesant sur les pays occidentaux et pouvant mener à des situations d'agressions collectives par armes de guerre impose des connaissances en Damage Control (DC) chirurgical, non seulement pour les chirurgiens militaires, mais aussi pour les chirurgiens civils. Cependant, la formation actuelle des jeunes chirurgiens concernant le DC est surtout théorique et peu de modèles d'entrainement existent. L'objectif de cette étude était d'élaborer des échelles d'évaluation de performance en simulation pour douze procédures chirurgicales de DC sur le modèle SimLife*.

Méthode : Les pré-échelles d'évaluation décrivant les douze procédures chirurgicales de DC choisies ont été élaborées à partir de référentiels de la littérature, puis relues par des experts nationaux en DC. Il s'agissait pour les experts de noter chaque item composant les pré-échelles de 1 à 6 en fonction de leur pertinence, et ce lors de 2 tours différents. Ils pouvaient également rajouter des commentaires. Cela a permis de calculer le score médian de chaque item, afin d'effectuer des modifications aux pré-échelles : suppression systématique de l'item si score médian < 4, reformulation ou suppression si score à 4 ou 4,5, et item laissé tel quel ou reformulé si ≥ 5. Ce processus avait pour but d'aboutir aux 12 échelles d'évaluation définitives comportant les items ayant effectué le consensus le plus fort possible entre les différents experts.

Résultats : Douze échelles définitives d'évaluation en simulation ont été élaborées grâce à 50% de modifications apportées aux pré-échelles lors du premier tour, et 12% de modifications apportées lors du second tour, constituant ainsi un corpus de 167 items sur le DC chirurgical après relecture par 8 experts nationaux en DC.

Conclusion : L'importance de ces échelles réside dans leur utilisation future en tant qu'outils d'évaluation en simulation, notamment sur le modèle SimLife*, mais aussi dans leur vocation pédagogique visant à simplifier chaque geste de DC chirurgical en s'adressant aux jeunes chirurgiens de toutes spécialités. De ce fait, les patients relevant de cette prise en charge, notamment les victimes d'attentats, pourront avoir des réponses chirurgicales plus adaptées et standardisées.