UPmémoires

Introduction : Le DES de Médecine générale (DES-MG) doit permettre aux Étudiants de MG (EMG) d'acquérir un niveau de compétences suffisant pour l'exercice de leur métier en premier recours. L'apprentissage en stages hospitaliers, en tant que lieux de soins de second recours, doit rester en cohérence avec les spécificités ambulatoires de la MG. Dans ce contexte, notre département de MG a conçu et distribué une charte comprenant 18 obligations organisationnelles et pédagogiques.

Objectif : Évaluer l'impact de la diffusion d'une charte des maîtres de stage hospitalier sur l'encadrement pédagogique et l'organisation des stages hospitaliers accueillant les étudiants de MG.

Matériels et méthodes : Étude interventionnelle avant-après. L'évaluation était effectuée à l'aide d'un questionnaire d'opinion anonyme, réalisé à partir des 18 items de la charte, et distribué aux EMG de notre subdivision avant (2013) et après (2017) la diffusion de la charte. Les étudiants ayant réalisé leur dernier stage en milieu hospitalier ont été inclus. Ils exprimaient leur ressenti à propos du respect de chaque affirmation de la charte au sein du service à l'aide d'une échelle de Likert. Les variables qualitatives ont été converties en variables quantitatives. Le critère principal de jugement était la moyenne générale des évaluations des étudiants avant et après distribution de la charte. Les moyennes ont été comparées par test t de Student non apparié avec alternative bilatérale.

Résultats : 165 EMG ont été inclus. Il n'est pas montré de différence significative entre les moyennes générales des recueils. Il existait des différences significatives montrant une amélioration après distribution de la charte sur quatre items dont « l'identification d'un correspondant pédagogique ».

Conclusion : Cette étude ne montre pas d'impact majeur d'une charte des services hospitaliers selon les EMG, mais le nombre de sujets nécessaires calculé a priori n'a pas été atteint. Une étude multicentrique serait nécessaire. L'amélioration de certains items et la satisfaction générale des EMG à propos des stages sont des points encourageants pour l'avenir.

Introduction : La douleur thoracique est un motif fréquent de recours aux urgences. Nous avons souhaité analyser les pratiques et évaluer la prise en charge des douleurs thoraciques de novo en 2016 dans le service d'accueil des urgences (SAU) du centre hospitalier d'Angoulême (CHA).

Matériel et méthodes : C'est une étude rétrospective observationnelle incluant les patients entre 18 et 75 ans consultant au SAU du CHA pour douleur thoracique typique de novo courant l'année 2016, sans élévation des enzymes cardiaques et sans modifications de l'électrocardiogramme. L'objectif principal est d'évaluer la prise en charge et le suivi. L'objectif secondaire est la survenue d'événements coronariens et décès a 18 mois.

Résultats : Au total, 117 patients ont été inclus avec 64% d'hommes et 36% de femmes. Le protocole de 2 dosages de la troponine ultrasensible est respecté chez 73% des patients. Un avis cardiologique a été demandé pour 62% des patients. Aucun suivi cardiologique n'est mis en place pour 28% de la cohorte, 24% n'ont pas consulté leur médecin traitant après l'admission au SAU. La réalisation de 2 dosages de troponine et la demande d'avis cardiologique au SAU sont des facteurs prédictifs de mise en place de suivi (p<0.01). On constate la survenue de 3 infarctus du myocarde et 4 patients diagnostiqués coronariens et aucun décès. Le taux de survenue de coronaropathie est de 6% dans la population globale avec le dépistage avant la survenue d'infarctus chez 57% des patients.

Conclusion : La mise en place d'un suivi après un premier épisode de douleur thoracique n'est pas systématique au CHA. Des mesures sont nécessaires afin d'optimiser le suivi éviter la survenue d'événements coronariens aigus. Un nouveau protocole est en cours de préparation en association avec les cardiologues du CHA et les médecins généralistes de la région.

Objectifs : En 2012, la SFMU a publié des recommandations sur la prise en charge des patients victimes d'un traumatisme crânien léger. Face à l'augmentation du nombre de passages aux Urgences, au vieillissement de la population et au nombre croissant de patients sous antiagrégant et anticoagulant, nous avons décidé d'analyser le respect de ces recommandations au Centre Hospitalier de La Rochelle. L'objectif principal de notre étude était donc d'analyser le respect de ces recommandations chez les patients sous antiagrégant ou anticoagulant. Les objectifs secondaires étaient de décrire la prise en charge et les caractéristiques de ces patients au sein de la filière des traumatisés crâniens.

Méthodes : Il s'agissait d'une étude rétrospective monocentrique d'avril 2016 à juin 2017, tous les patients de plus de 18 ans sous antiagrégant ou anticoagulant présentant un traumatisme crânien léger étaient inclus. Nous avons étudié le respect des recommandations chez ces patients ainsi que leurs caractéristiques et celles de leur prise en charge.

Résultats : Nous avons inclus 194 patients dans notre étude. Les recommandations ont été respectées chez 4/101 (5,94 %) patients sous anticoagulant et 1/93 (1 %) des patients sous antiagrégant. Aucun scanner à H+24 n'a été réalisé mais 121/194 (62,37%) scanners ont été réalisés dont 15/121 (12%) étaient anormaux. Il y a eu 1/194 (0,052%) patient qui a bénéficié d'une intervention chirurgicale dans les suites de son traumatisme.

Conclusion : Le respect des recommandations n'est pas optimal ce qui doit amener à nous remettre en question via la création d'un protocole de service mais aussi via une nouvelle sensibilisation de l'équipe médicale à ce sujet. D'une manière plus globale, une mise à jour de ces recommandations est à envisager au vu de l'évolution des données et des pratiques professionnelles.

Introduction : Grâce aux « unités de douleur thoracique », la mortalité cardiovasculaire due aux syndromes coronariens a diminué. Cependant, certains patients se présentent comme un syndrome coronarien sans sus décalage du segment ST (NSTEMI), mais avec une occlusion coronaire aiguë à la coronarographie. L'objectif de cette étude était d'identifier la prévalence de ces patients considérés comme « STEMI cachés », et de rechercher les facteurs prédictifs comparés aux réels NSTEMI afin de les revasculariser plus précocement.

Méthodes et Résultats : Cette étude rétrospective observationnelle a analysé 9552 patients ayant consulté aux urgences cardiologiques du CHU de Poitiers entre janvier 2014 et juin 2016 : parmi eux, 1603 patients venaient pour douleur thoracique avec troponine positive. 52 patients avaient un “STEMI caché” représentant 3.2% de la population et 8.5% des tableaux de NSTEMI. L'artère circonflexe était la coronaire la plus fréquemment occluse (58%). Moins de 10% des ECG étaient normaux. L'analyse multivariée a montré que la 1ère troponine à l'arrivée était déjà bien plus élevée dans le groupe « STEMI cachés » que les NSTEMI (P<0.001), et le score de GRACE était plus bas dans le groupe « STEMI cachés » (P=0.01). D'après notre courbe ROC, la probabilité qu'il s'agisse d'un « STEMI caché » était significativement plus élevée pour les patients avec une 1ère troponine à l'arrivée >0.152µg/L (Se=67%, Spe=67%).

Conclusions : Le « STEMI caché » n'est pas rare avec 8.5% de notre population de NSTEMI. Ces patients n'ont pas de caractéristiques spécifiques comparés aux NSTEMI. Le score de GRACE ne semble pas assez prédictif. Une 1ère troponine supérieure à dix fois la normale doit rendre le diagnostic suspect. Selon notre étude, toute douleur thoracique même la plus faible, avec ECG anormal, doit être considérée comme un STEMI avec une exploration coronarographique immédiate.

Introduction : Avec le vieillissement de la population, près d'un tiers des patients hospitalisés pour syndrome coronarien aigu (SCA) ont plus de 75 ans. Du fait d'une mauvaise représentation dans les études, la prise en charge thérapeutique du SCA chez ces patients reste discutée notamment l'intérêt d'une prise en charge invasive et d'une double antiagrégation plaquettaire (DAAP) prolongée. L'objectif de notre étude est d'analyser l'impact de la prise en charge initiale sur la mortalité, la survenue d'évènements cardiaques majeurs (MACCE) ou d'hémorragies ; l'objectif secondaire étant d'étudier l'impact de la durée de DAAP et de l'angioplastie (ATL) sur ces mêmes évènements.

Matériels et Méthodes : Il s'agit d'une étude observationnelle prospective bi-centrique. Tous les patients de plus de 85ans admis pour SCA ont été inclus à l'exception des patients revascularisés par pontage, des grabataires (GIR 1 et 2) et de ceux ayant été perdus de vue.

Résultats : 193 patients ont été inclus dont 26 décédés durant l'hospitalisation. A 1 an le taux de mortalité globale post infarctus est de 35%, avec un taux de MACCE à 38% et d'hémorragies à 12% chez les personnes de plus de 85 ans. La prise en charge invasive (n=103) permet, comparée au traitement médical seul (n=90), de réduire la mortalité toutes causes (23% contre 49%) (p=0.001) ainsi que la survenue de MACCE (27% contre 50%) (p=0.005) sans pour autant majorer le risque hémorragique (14% contre 9%) de façon significative. 92 patients sont sortis sous DAAP. La moitié des MACCE et des évènements hémorragiques sont survenus durant le premier mois de traitement. Le taux de mortalité était respectivement à 75%, 46%, 9% pour une durée DAAP très courte (≤1mois) – courte (3-6mois) – longue (≥6mois) et le taux de MACCE à 42%, 23% et 18% (p<0.004). Le taux d'hémorragies variait de 8% à 15% et 16% (p=0.96).

Conclusion : L'ATL parait donc nécessaire dans la prise en charge du SCA des patients de plus de 85 ans, associée à une durée de DAAP d'au moins 6mois, qui sera à adapter au cas par cas selon la « balance bénéfice ischémique-risque hémorragique ».

Objectifs : Les examens d'immuno-hématologies qui permettent de déterminer le groupe sanguin d'un individu sont très souvent prescrit dans les services d'urgences. L'accès simplifié à leurs prescriptions aboutit à un nombre important de prescriptions inutiles et donc non pertinentes. L'objectif de notre travail et d'évaluer l'importance de ces prescriptions inutiles aux urgences d'Angoulême. Les objectifs secondaires ont pour but d'évaluer leur coût budgétaire et d'évaluer quelles étiologies sont le plus à risque d'examens inutiles.

Matériel et méthodes : Etude rétrospective, observationnelle, monocentrique sur une période de 10 mois concernant tous les patients ayant eu des prescriptions non-conformes car redondantes aux urgences du CH d'Angoulême.

Résultats : Au total 5741 patients ont été inclus dans l'étude. 21% (N=1213) des prescriptions de groupes sanguins étaient redondantes. Pour un coût réel total de 1046 euros sur 10 mois. 36,4% de ces prescriptions non conforment étaient liées à des pathologies onco-hématologiques.

Conclusion : De nombreuses déterminations prescrites aux urgences n'étaient pas recommandées car redondantes. La conséquence principale est un coût budgétaire important pour un seul et unique examen. Cependant l'informatisation du laboratoire d'analyse médicale a permis une économie majeure. Afin d'améliorer la pertinence des prescriptions dans le service des urgences, des guides de prescriptions, des protocoles intentionnalisés pourrait être mis en place.

Introduction : L'hypnose est de plus en plus pratiquée en médecine générale. Nous avons choisi d'étudier son intérêt sur un des motifs de consultation les plus fréquents : la symptomatologie anxieuse et dépressive.

Matériel, méthodes : C'est une étude quantitative observationnelle prospective « avant/après » évaluant l'impact de séances d'hypnose à trois mois de la première. Le critère de jugement principal (CDJ) était les scores d'anxiété et de dépression de l'échelle HADS. Les CDJ secondaires étaient la consommation d'antidépresseurs, d'anxiolytiques, les arrêts de travail, le suivi psychiatrique et le ressenti du patient. Les résultats quantitatifs ont été analysés par test t de Student sur échantillon appariés.

Résultats : 17 patients ont été inclus par 5 médecins généralistes. Le score moyen d'anxiété passait initialement de 13,1 à 7,6 à 3 mois,. Le score de dépression passait de 11,9 à 4,9 à 3 mois. 47,1 % des patients étaient sous anti dépresseurs initialement vs 17,7 % à 3 mois. 52,9 % étaient sous anxiolytiques vs 23,5 % à 3 mois. Sur une échelle de 0 à 10, les patients se sentaient en moyenne améliorés de 5,6 points. 94,11 % des patients recommenceraient.

Conclusion : Cette étude suggère un effet positif de l'hypnose en consultation de médecine générale chez les patients anxio-dépressifs. L'alliance thérapeutique est la clé de sa réussite. La pratique de l'hypnose s'inscrit pleinement dans un modèle de soins centré sur la qualité de relation médecin-patient. Améliorer la formation en hypnose des médecins généralistes pourrait contribuer à offrir cette option thérapeutique à davantage de patients.

Introduction : La circulation extra corporelle est une technique d'assistance respiratoire et circulatoire devenue une technique de sauvetage pour les patients en arrêt cardio-respiratoire réfractaire. Les patients de moins de 75ans, victimes d'un arrêt cardio respiratoire devant témoin, un no flow <5min, un rythme initial choquable, EtCO2>10mmHg et un low flow< 100min peuvent bénéficier de cette technique. Notre hypothèse est que grâce à une équipe de SMUR pouvant poser une ECMO en pré hospitalier, le nombre de patient avec un low flow <100min serait plus nombreux.

Résultats : Sur le département de la Vienne, 400 patients ont été victimes d'un arrêt cardio respiratoire entre le 1er janvier 2015 et le 31 décembre 2017. 100% des patients en arrêt cardio-respiratoire réfractaire ayant eu une indication à une ECMO ont un low flow <100min. La mise en place d'une équipe SMUR permettrait de limiter le temps de low flow et d'augmenter le pronostic de ces patients notamment neurologique. Le temps moyen gagné aurait été de 44 min et les patients auraient été implanté avant 60min de low flow.

Discussion : Pendant notre période d'étude, 56 patients auraient pu être assistés au maximum. Afin de former une équipe SMUR performante, le nombre de patients pouvant en bénéficier est trop faible. De plus, le taux de mortalité se rapproche de celui des patients ayant bénéficié d'une réanimation conventionnelle.

Conclusion : À l'heure actuelle le développement d'une équipe spécialisée ne peut être créé. L'un des moyens pouvant faire naitre cette équipe pourrait être la simulation. L'apprentissage et le perfectionnement des équipes serait alors plus faciles et plus éthiques.

Introduction : Le trouble anxieux généralisé (TAG) est une pathologie fréquente, chronique, dont la rémission totale est rare. Il a été constaté une supériorité significative d'un traitement par la cure thermale (CT) par rapport à la paroxétine (PA; Dubois et al., 2010). Les méca-nismes psycho-biologiques de ces bénéfices thérapeutiques restent inconnus et font l'objet d'étude du protocole de recherche Insula-TOP, dans lequel s'inscrit cette étude dont l'objectif principal est de vérifier l'impact clinique et cognitivo-comportemental du thermalisme compa-ré à la PA.

Méthodes : Il s'agit d'une étude multicentrique (Poitiers et les Thermes de Saujon), prospec-tive, comparative, sur 16 mois, où 23 patients atteints de TAG ont été randomisés soit dans le bras CT (n=12), soit dans le bras PA (n=11) et ont eu des entretiens cliniques et des tâches neuropsychologiques (TN) à J1, J24 et J56. Ont été évalués la réponse thérapeutique (améliora-tion du score à l'échelle HAMA d'au moins 50 % entre J1 et J56) et les biais attentionnels (diminution des temps de réponse (TR) entre J1, J24 et J56 aux différentes TN). De plus, ont été étudiés les TR en fonction de la valence émotionnelle des mots et leurs interactions avec la clinique.

Résultats : 73,7% des patients étaient répondeurs à J56 (p = 0,008), sans différence significa-tive entre les deux groupes. L'amélioration des capacités attentionnelles au fur et à mesure du traitement a été validée pour deux des TN (décision lexicale et Stroop émotionnel) ce qui pourrait être le reflet de l'amélioration clinique. Les biais attentionnels envers les stimuli an-xiogènes ont été mis en évidence pour le SE, tandis qu'à la DL, nous avons constaté des biais attentionnels pour tous les types de mots chargés d'une valence émotionnelle.

Conclusion : L'originalité de cette étude princeps est qu'elle illustre que la cure thermale est aussi efficace que la paroxétine dans le trouble anxieux généralisé, et que surtout, il y a un bénéfice au niveau cognitivo-comportemental huit semaines après le début du traitement.

Introduction : Aujourd'hui, même s'il est décrié, le test de Kleihauer reste le gold standard dans le diagnostic des hémorragies fœto-maternelles (HFM). A l'heure actuelle les biologistes s'interrogent sur l'homogénéisation de l'utilisation de ce test. Il semble légitime que les obstétriciens en fassent de même, en se penchant sur les indications de cet examen dans leur pratique quotidienne.

Objectif : Quelles sont les indications du test de Kleihauer (TK) aux urgences obstétricales ? Le TK est appréhendé ici à travers la prise en charge et le dépistage de l'HFM, et non à travers le cas de l'allo-immunisation fœto-maternelle.

Matériels et méthodes : Nous avons étudié des femmes enceintes à partir de 24 SA, ayant bénéficié d'un test de Kleihauer au décours d'une consultation aux urgences obstétricales, sur une période de 5 ans. Nous proposons un état des lieux de nos pratiques à travers une étude rétrospective mono centrique observationnelle.

Résultats : Au total, 390 patientes ont été incluses : 378 présentaient un test négatif, 1 patiente avec un test ininterprétable et 11 (2,82%) patientes avaient un résultat positif au test. Sur une période de 5 ans, 218 (55,9%) patientes ont consulté pour diminution des MAF (4 TK positifs); 121 (31,0%) patientes ont consulté pour métrorragies (5 TK positifs) ; enfin 51 (13,1%) patientes ont consulté suite à un traumatisme maternel (2 TK positifs et un TK ininterprétable). Après analyse des dossiers médicaux en cas de résultat positif au TK, aucune séquelle ou anémie fœtale n'a été constatée à la naissance.

Discussion : Sur 5 ans nous avons donc observé une augmentation majeure du nombre de TK demandés aux urgences. Pourtant, après revue de la littérature, la diminution des MAF semble être la seule indication justifiant la prescription en urgence d'un TK afin de dépister une HFM.