UPmémoires

Introduction : L'opposition vaccinale se développe en France et dans d'autres pays occidentaux, et participe à une diminution de la couverture vaccinale vis-à-vis de certaines maladies. Les facteurs de cette opposition sont multiples. La qualité de la communication entre le médecin et les parents est l'un des facteurs pris en compte dans leur décision de vacciner ou non leur enfant. Compte tenu de l'importance de la vaccination en pédiatrie et des difficultés qu'elle représente en terme de communication, le but de ce travail est de réaliser une revue de la littérature concernant les causes de l'opposition vaccinale et les moyens de communication appropriés face à ces parents exprimant une hésitation ou un refus.

Matériels et méthodes : Cette revue de la littérature a été réalisée de janvier à septembre 2015. Les mots-clés se rapportant au sujet ont été déterminés, puis ont été utilisés ensemble selon plusieurs associations ainsi qu'avec les opérateurs booléens «et», «ou». Les bases de données PubMed, ScienceDirect, EM consulte, SUDOC, PsycInfo, Cairn.info, Google Scholar, InfoVac, ont été consultées. Les articles ont été lus dans leur intégralité. Leur pertinence a été évaluée, et ceux jugés non pertinents ont été éliminés.

Résultats : Ce travail a porté sur 32 articles : 12 concernant l'opposition vaccinale, 15 concernant la communication avec les parents autour de la vaccination, et 5 concernant ces deux sujets. Les principales raisons de l'opposition vaccinale sont la peur des effets indésirables, les informations erronées retrouvées sur internet et dans les médias, la perte de confiance dans les experts, le manque d'information et les croyances personnelles, et enfin l'utilisation de thérapies alternatives. Les points forts de la communication avec les parents lors des entretiens sont l'empathie, la confiance et le respect, prendre le temps et écouter, les informations sur les bénéfices et les risques, tenir compte des raisons de l'opposition, et enfin en cas de refus prévoir une nouvelle consultation pour en discuter à nouveau.

Conclusion : La mise en évidence à la fois des facteurs d'opposition, et des éléments de communication retrouvés comme importants, peut permettre d'élaborer une technique de communication spécifique à mettre en place pour convaincre les parents opposés à la vaccination.

Introduction : Les lésions frontières du sein sont de plus en plus fréquentes. Leur signification clinique n'est pas définie et leur rôle de facteur de risque ou de précurseur du cancer du sein est débattu. Actuellement, il n'y a pas de consensus quant à leur prise en charge. L'objectif de cette étude est d'évaluer la prise en charge de ces patientes au CHU de Poitiers en comparant les facteurs de risque de cancer du sein des patientes opérées et des patientes surveillées cliniquement et radiologiquement. Un modèle prédictif du risque de sous-estimation de cancer du sein associé, le nomogramme NOMAT (nomogram for Atypia), a également été analysé dans notre population.

Matériel et méthode : Etude observationnelle rétrospective du 1er septembre 2010 au 31 août 2012 incluant 123 patientes porteuses de lésions frontières (métaplasie cylindrique atypique, hyperplasie canalaire atypique, néoplasies lobulaires, cicatrice radiaire et papillome). Les patientes ont été divisées en deux groupes en fonction de l'attitude thérapeutique suivie : exérèse chirurgicale ou surveillance. Le critère de jugement principal est le nombre de facteurs de risque de cancer. Les critères de jugement secondaires sont l'attitude thérapeutique proposée en RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire) et la survenue d'un événement de type cancer du sein.

Résultats : L'âge des 123 patientes porteuses de lésions frontières était de 53 ans. Les biopsies étaient plus nombreuses chez ces patientes (1,46 versus 1,28) et plus fréquemment pratiquées par macrobiopsies (65,5 %) au niveau du quadrant supéro-externe (35,5 %) du sein gauche (59,5 %). Les groupes de patientes opérées et surveillées étaient comparable en dehors des critères de taille de lésion radiologique supérieure à 16 mm (p=0,0071) dans le groupe des patientes opérées et d'exérèse de l'image radiologique à la biopsie (p < 0,0001) plus fréquente chez les patientes surveillées. Aucune différence significative n'est retrouvée entre les deux groupes en terme de facteurs de risque de cancer du sein (p=0,0641). Dans notre étude la sensibilité du nomogramme NOMAT est de 62 % et la spécificité de 58 %. Le taux de faux négatifs est de 6,8 %. La valeur prédictive négative est de 87 %. L'AUC (aire sous la courbe) est de 0,66 (IC 0,38 – 0,93). Le taux de concordance entre l'attitude thérapeutique proposée en RCP et celle adoptée en pratique est de 73,9 %. L'incidence du cancer du sein dans nos deux groupes est comparable (p=0,0841). Ces incidences sont supérieures à celle du cancer du sein dans la population française (p < 0,0001).

Conclusion : Les facteurs de risque de cancer du sein n'entrent pas en ligne de compte pour la décision thérapeutique des patientes porteuses de lésions frontières du sein. Certains critères radiologiques le sont. Le NOMAT n'est pas validé dans notre population. La concordance entre l'attitude proposée en RCP et celle adoptée en pratique est bonne. L'incidence du cancer du sein est plus élevée chez ces patientes. A ce jour, aucun modèle prédictif n'est recommandé. Une exérèse chirurgicale doit être effectuée de façon quasi systématique, et notamment en l'absence de concordance radiologique et histologique.

Introduction : des pathologies otologiques chroniques sont fréquentes chez les enfants porteurs d'une fente palatine (FP). Un suivi ORL précoce est nécessaire devant les conséquences possibles sur les seuils audiométriques et l'acquisition du langage.

Objectifs : cette étude fait un état des lieux dans une population d'enfants suivie au CHU de Poitiers. Elle discute de l'importance des pathologies d'oreille moyenne en cas de FP et de leurs retentissements. Une prise en charge ORL optimisée sera proposée.

Matériels et méthodes : une étude descriptive rétrospective multicentrique a été faite à partir des enfants opérés de FP au CHU de Poitiers entre 2007 et 2012.

Résultats : parmi 108 enfants inclus, 94% avaient consulté l'ORL. 89% des enfants avaient une otite séro-muqueuse (OSM) et 84% une surdité. 92% des enfants en indication de pose d'aérateurs trans-tympaniques (ATT) en ont bénéficié : la surdité a régressé chez 90% d'entre eux. Le nombre moyen de poses d'ATT était de 1,2 par enfant : 80% de Reuter (courte durée) et 20% de T-tube (longue durée) pour la première pose. 23% des enfants avaient un retard de langage et 81% avaient bénéficié d'au moins une consultation orthophonique.

Discussion : au terme d'une revue de la littérature nous proposons le schéma de prise en charge suivant : première consultation ORL avant six mois. S'il existe une OSM associée à une surdité, deux prises en charge pourront être proposées aux parents : la pose de T-tube pendant la chirurgie palatine ou une surveillance à quatre mois avec la pose de Reuter si l'OSM persiste. La surveillance ORL doit s'effectuer tous les six mois à long terme et être associée à un suivi orthophonique précoce.

Conclusion : le suivi ORL des enfants porteurs d'une FP doit être précoce et régulier à long terme afin de dépister et traiter l'OSM et ses complications telles que la surdité qui peut causer un retard de langage.

Introduction : Le Body Dysmorphic Disorder (BDD) est défini par une préoccupation concernant un défaut imaginaire de l'apparence physique à l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altération importante du fonctionnement. Dans la littérature, le BDD a une prévalence en population générale de l'ordre de 2% et en population étudiante autour de 5%. Ce trouble est donc relativement fréquent et peut avoir des conséquences sociales, scolaires, professionnelles ou psychiatriques graves. Parmi les troubles psychiatriques associés on retrouve les conduites addictives, les troubles anxieux et dépressifs et les troubles du comportement alimentaire. Par méconnaissance du trouble de la part des professionnels de santé et de la population générale, ces individus s'orientent vers des spécialistes (chirurgiens, dermatologues, stomatologues..) qui proposent des thérapeutiques qui se révèlent souvent inefficaces. Pourtant une prise en charge psychiatrique psychothérapeutique et pharmacologique s'avère être efficiente. Il existe de nombreuses publications internationales sur le BDD mais aucune sur la population étudiante française.

Méthode : Nous avons mené une enquête télématique transversale auprès de 7427 étudiants de la ville de Poitiers. L'objectif principal était d'établir si il existe un lien entre le BDD et les conduites addictives. Les objectifs secondaires étaient de décrire, dans la population étudiante française, les spécificités de ce trouble, d'analyser ses comorbidités avec les troubles anxieux et dépressifs, les troubles du comportement alimentaire et de tester un outil de dépistage en français.

Résultats : Huit cent une réponses ont été collectées. Nous avons dépisté un BDD chez 11.57% des étudiants. Nous n'avons pas retrouvé d'association statistiquement significative entre le BDD et les conduites addictives dans cette population. Les troubles anxieux, dépressifs et les troubles du comportement alimentaire étaient eux associés de façon statistiquement significative au BDD. Il existait une corrélation positive avec le genre féminin mais aucune avec l'âge, la formation suivie et l'année d'étude.

Discussion : Ces résultats préliminaires, même s'il nécessite d'être confirmé et précisé sur une population plus large, révèlent que ce trouble est fréquent et qu'il est souvent associé à des pathologies aux conséquences parfois dramatiques. La sensibilisation des professionnels de santé ne pourrait qu'améliorer la prise en charge de ce trouble qui répond efficacement à une thérapeutique adaptée.

Le complexe Acinetobacter baumannii - calcoaceticus (ACB) comprend 4 espèces dont 3 d’intérêt clinique, A. baumannii, A. pittii et A. nosocomialis. Ces espèces sont génétiquement très proches et il est difficile de les différencier de manière fiable avec les méthodes d’identification utilisées en routine dans les laboratoires de microbiologie. Il est pourtant important de les distinguer car des différences majeures existent, tant sur les plans clinique et épidémiologique qu’au niveau de leur résistance aux antibiotiques. Récemment, le laboratoire de bactériologie du CHU d’Angers a créé une base de données sur son spectromètre de masse MALDI-TOF permettant de discriminer ces 3 espèces.

Dans ce travail, nous avons analysé tous les isolats identifiés comme ACB et isolés au CHU d’Angers entre 2010 et 2014. Après identification au rang d’espèce par spectrométrie de masse MALDI-TOF, une étude épidémiologique a été réalisée. Nous nous sommes plus particulièrement intéressés aux isolats retrouvés dans les prélèvements respiratoires et dans les prélèvements de dépistage.

De façon intéressante, sur 986 isolats analysés, il a été retrouvé une prédominance d’A. pittii (53,0%) devant A. baumannii (44,4%). A. nosocomialis n’était présent que dans 2,0% des isolats. A. baumannii était majoritaire dans les prélèvements respiratoires et au sein des services de réanimation, alors que A. pittii prédominait dans la catégorie hémocultures/cathéters et en médecine générale. Il a été montré un plus grand pouvoir pathogène d’A. baumannii dans les infections respiratoires et également que cette espèce était plus souvent multi-résistante aux antibiotiques que les autres bactéries du complexe.

Les résultats obtenus constituent un premier état des lieux de l’épidémiologie propre de chacune de ces espèces au sein du CHU d’Angers et confirment l’existence de différences dans leur répartition et dans leur pouvoir pathogène. Devant ces constatations, il apparaît nécessaire de pouvoir identifier ces bactéries au rang d’espèce, en routine, afin de mieux caractériser les particularités de chacune, de surveiller plus aisément les épidémies et de pouvoir, à l’avenir, adapter la prise en charge des patients à l’espèce isolée.

Introduction : Les services d'urgences ont vu la demande de soins non programmés augmenter progressivement ces dernières années. Au service des urgences de Poitiers, le nombre de passages annuels est passé de 38000 en 2007 à plus de 42500 en 2014. Pour s'y adapter, un Plan d'Accueil et d'Amélioration a été mis en place en 2013, avec comme principaux changements la création d'une filière courte et la mise en place d'une équipe médicale dédiée à la Salle d'Accueil des Urgences Vitales (SAUV). L'objectif de ce travail était de comparer les délais de prise en charge avant et après mise en place de cette nouvelle organisation.

Méthodes : Nous avons réalisé une étude monocentrique rétrospective comparative entre deux périodes, du 01 avril 2012 au 31 mars 2013 et du 01 avril 2014 au 31 mars 2015. Tous les patients de plus de 15 ans et 3 mois et dont la durée de séjour n'excédait pas 25 heures ont été inclus. Nous avons comparé les délais composant le parcours du patient entre les deux années dans la population générale et au sein de chaque filière.

Résultats : 27911 patients ont été inclus en 2012-2013 et 40564 en 2014-2015. Le délai entre la décision médicale et la sortie du patient a été significativement réduit toutes filières confondues : il est passé en médiane de 12 min à 6 min en filière courte, de 78 min à 60 min en filière médico-chirurgicale, et de 109 min à 67 min en SAUV. Au sein de la filière courte, il n'y a pas eu de différence de délai de prise en charge médicale (31 min en 2012-2013 et 32 min en 2014-2015) ni dans la durée totale de séjour (médianes de 165 min et 157 min respectivement). Pour la filière SAUV, le délai total de séjour n'a pas été réduit, et le nombre de patients vus a été multiplié par plus de 26.

Conclusion : La création d'une filière courte et la mise en place d'une équipe dédiée à la SAUV ont permis de réduire les délais entre la décision médicale et la sortie des patients. Il n'y a pas de différence significative dans les délais de prise en charge globale. Les raisons sont multifactorielles et ne concernent pas uniquement l'organisation du service. Néanmoins, un certain nombre d'éléments sont en faveur d'une amélioration de la prise en charge après réorganisation du service, qu'il faudra confronter par la suite.

La pédiculose du cuir chevelu est une parasitose causée par un insecte de la famille des Pediculidae : Pediculus humanus var capitis. C’est une pathologie ubiquitaire à travers le monde, bénigne mais qui a un grand impact psychologique sur les sujets atteints. Le traitement, auparavant basé sur les insecticides chimiques, utilise dorénavant de plus en plus des spécialités à mécanisme d’action original du fait de l’apparition de résistance et des problèmes de tolérance. La prise en charge évolue également du fait de la volonté des patients de se tourner vers des principes actifs plus naturels. Le traitement repose également sur des mesures complémentaires essentielles comme le passage du peigne fin, le renouvellement du traitement et le traitement concomitant des autres membres infestés du foyer. La prévention de l’infestation est un élément très important de la lutte contre le parasite : elle repose sur la surveillance du cuir chevelu des enfants d’âge scolaire et secondairement sur l’utilisation de spécialités anti-parasitaires. L’enquête menée auprès des familles de la communauté d’agglomération de Poitiers montre que l’infestation est très présente et très fréquente et que les patients doivent être conseillés plus efficacement à propos des traitements mais aussi des modes de contamination et surtout de la prévention. L’enquête menée auprès des professionnels de santé de la région Poitou-Charentes montre qu’ils sont fréquemment confrontés à cette parasitose mais qu’il existe des lacunes dans leurs connaissances, en particulier concernant l’agent étiologique. Des connaissances plus complètes et précises permettraient d’augmenter la pertinence des conseils prodigués aux patients en matière de traitement et de prévention, ce qui influerait certainement favorablement ensuite sur le comportement des familles face aux pédiculoses. Par ce biais, les praticiens pourraient également être mieux informés quant aux traitements et stratégies de traitement actuellement en cours de développement. Une fiche pratique a été réalisée afin de pallier à ces lacunes et donc d’améliorer la lutte contre cette parasitose.

Introduction : La loi sur les directives anticipées est entrée en vigueur en avril 2005, elle est dite : « loi Léonetti ». La population française est vieillissante et au-delà du fait que la loi reste peu connue de la population générale, notre étude a cherché à savoir si les directives anticipées étaient adaptées à la situation complexe des patients âgés de plus de 65 ans comme le définit l'Organisation Mondiale de la Santé.

Méthode : Nous avons réalisé une étude qualitative et prospective, menée par des entretiens semi-dirigés auprès de patients, représentant un panel de la population des personnes âgées hospitalisées au sein d'un service de médecine aiguë gériatrique. Les critères d'exclusion étaient une personne ayant un discours inadapté et incohérent ainsi qu'un MMS (mini-mental state) strictement inférieur à 15/30.

Résultats : Il a fallu 9 entretiens différents pour arriver à la saturation des données qui ont été analysées par le logiciel NVivo®. Une seule personne avait connaissance des directives anticipées. La durée moyenne des entretiens est de 31 min et 28 s. Lorsqu'on évoque la fin de vie avec la personne âgée, elle va alors évoquer que ces choix-là reviennent à la famille (10,22% du temps total des échanges) mais elle garde une confiance aveugle envers le corps médical (3,75% du temps d'échanges). Un membre de la famille est la plupart du temps la personne de confiance. Alors que le vieillissement (3,54% du temps d'échanges) est pourtant au coeur du dialogue, la comparaison (0,14% du temps d'échanges) envers des maladies et l'entourage permet de lutter contre la peur de mourir (3,57% du temps d'échanges).

Discussion : Tandis que le devenir et la gestion de fin de vie de la personne âgée responsabilisent la famille, la difficulté en gériatrie est le moment de l'entrée en fin de vie de la personne âgée. Parler de dispositions de fin de vie, terme plus global et général, serait approprié à la situation complexe des personnes âgées qui sont souvent polypathologiques et dépendantes. Cela n'engloberait pas que la limitation et l'arrêt des traitements à la fin de vie mais aussi le choix du lieu et des conditions de vie. L'avenir pourrait être une consultation dédiée avec un médecin de confiance pour y déposer ses dispositions de fin de vie.

Introduction : La dépression du post-partum est une pathologie psychiatrique fréquente. Elle représente un problème majeur de santé publique en raison des conséquences sur la santé mentale de la mère, le développement du bébé et l'équilibre familial, nécessitant une prise en charge précoce. Cependant cette dépression en raison de ses particularités n'est pas toujours repérée et diagnostiquée. Les signes fonctionnels précoces du bébé semblent être liés à cette affection. Notre étude s'est alors intéressée au dépistage de la dépression post-partum à travers la dyade mère-bébé.

Objectifs : L'objectif principal de notre travail était l'observation de la prévalence de la dépression post-partum précoce dans la Vienne, par le questionnaire EPDS. Les objectifs secondaires étaient de rechercher des liens entre la dépression maternelle et les signes fonctionnels précoces du bébé, et d'évaluer si le questionnaire EPDS associé aux signes du bébé pouvait être pertinent dans le cadre d'un dépistage systématique chez la dyade.

Matériel et méthodes : Il s'agissait d'une étude observationnelle, menée chez les femmes ayant accouché du 18 décembre 2014 au 30 avril 2015. Les mères ont été contactées par téléphone, puis ont participé anonymement par mail à l'étude en répondant au questionnaire, comprenant l'EPDS et des questions sur les signes fonctionnels précoces du bébé (évaluées par la mère). Pour le dépistage de la dépression post-partum, le score seuil de l'EPDS était de 12.

Résultats : 767 mères ont été incluses dans notre étude, soit 42,9% de la population. 77,4% des mères contactées ont participé. La moyenne de L'EPDS était de 7,42 (écart type de 4,98). La prévalence de la dépression post-partum a été estimée à 22,16%. Une corrélation significative a été mise en évidence entre le score EPDS et les difficultés d'alimentation, de sommeil et les pleurs difficiles à calmer (avec respectivement p<0,001 ; p= 0,006 et 0,006). L'analyse multivariée a montré que les deux premiers signes fonctionnels étaient des variables indépendantes des autres variables étudiées.

Conclusion : Un dépistage systématique de la dépression post-partum semble primordial, il apparait intéressant de le combiner avec celui des signes fonctionnels précoces du bébé. L'EPDS pourrait être un outil pertinent dans la mise en place d'un dispositif de prévention et de dépistage auprès de la dyade mère-enfant.

Actuellement, au Centre Hospitalier de Nantes, des patients sont suivis pour un type particulier de sténose des carotides : la maladie de Moyamoya. Lors de la prise en charge de cette pathologie, la réserve hémodynamique est évaluée et peut être effectuée par la réalisation d’une tomographie de perfusion cérébrale sensibilisée à l’acétazolamide. En 2011, dans le service de Médecine nucléaire de l’hôpital Laënnec du CHU de Nantes, l’ancienne gamma-caméra trois têtes dédiée à cet examen a été remplacée par une gamma-caméra deux têtes. L’acquisition basale et après test pharmacologique à l’ACZ était réalisée uniquement sur une journée. Ce changement a modifié les pratiques.

Ce travail est une réflexion sur l’organisation du déroulement de cet examen pour améliorer la qualité de la prise en charge des patients.

Pour répondre à nos interrogations, trois axes de recherche ont été explorés. Une revue de la littérature sur l’exécution de cet examen a été effectuée et plus particulièrement sur les recommandations des sociétés savantes à ce sujet. En parallèle, une étude rétrospective des dossiers patients entre janvier 2013 et juillet 2015 d’une cohorte de 13 sujets a été réalisée. Le troisième axe de recherche est l’élaboration d’une enquête auprès des services de Médecine nucléaire.

Cette étude permet de définir une stratégie de prise en charge optimale au sein de notre service des patients atteints de Moyamoya et d’aboutir à un protocole écrit validé par le service et mis en ligne dans le système intranet du CHU.