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Introduction : Depuis plusieurs années des données concernant des altérations moléculaires entrant dans le processus de l'oncogénèse des cancers bronchiques sont étudiées. L'une d'entres elles, la mutation KRAS, est impliquée dans une série complexe de signalisation intracellulaire. Son implication pronostique globalement péjorative n'est pas clairement définie notamment en situation post opératoire.

Matériel et méthode : Nous proposons une étude retrospective portant sur des patients opérés d'un ADK bronchique au CHU de Poitiers entre 2011 et 2013. L'objectif principal est de mettre en évidence une différence de survie globale (SG) et de survie sans progression (SSP) à 5 ans en fonction du statut mutationnel de KRAS et de l'inclusion ou non dans un protocole de chimiothérapie adjuvante.

Résultats : Sur 117 patients inclus, 76 (65%) n'ont pas reçu de chimiothérapie (groupe 1). Parmi eux 14 patients étaient mutés pour KRAS. Sur les 41 (35%) patients inclus dans un protocole de chimiothérapie adjuvant (groupe 2), 15 étaient KRAS muté. La comparaison de la SG retrouve une différence significative (p = 0,021) entre les groupes KRAS muté et sauvage pour les patients du groupe 1 (respectivement 42 et 78% à 5 ans). Les résultats sont identiques pour les patients du groupe 2 (26% à 5 ans pour les KRAS muté vs 78% avec p = 0,015). La différence de SSP était significative pour le groupe 1 (42% dans le groupe KRAS muté vs 72% avec p = 0,019) mais pas pour le groupe 2 (26% pour le groupe KRAS vs 42% avec p = 0,347).

Conclusion : La mutation KRAS dans les ADK bronchiques présente un impact pronostique péjoratif chez les patients opérés. Une surveillance attentive de ces patients est recommandée.

Introduction : En oncologie thoracique les Réunions de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) s'imposent pour la prise de décision médicale, celles-ci permettent de définir une stratégie de traitement et de prise en charge sur la base d'un avis pluridisciplinaire et de référentiels nationaux validés. Les progrès médicaux et l'intégration des données génomiques entraînent des prises de décision de plus en plus complexes.

Matériel et Méthodes : Le but de cette étude était d'évaluer la proportion des propositions thérapeutiques élaborées en RCP d'oncologie thoracique dans notre centre et non appliquées. Il s'agissait d'une étude rétrospective descriptive menée au CHU de Poitiers du 01/01/2016 au 31/12/2017.

Résultats : Au total 1 424 dossiers étaient enregistrés en RCP sur la période étudiée et 12,1% des dossiers présentés ne voyaient pas leurs décisions appliquées en intégralité. Il y avait significativement moins de patients classés OMS 0 (17,6 % vs 35,3 %, p < 0,001) et plus de patients classées OMS 2 (23,3 % vs 9,8 %, p < 0,001) dans la population des décisions non réalisées, et il n'y avait pas de différence significative pour la proportion de patients âgés de 75 ans et plus (27,6 % vs 22,6 %, p = 0,18). Parmi les décisions non appliquées, tous motifs confondus, 79 % étaient en rapport avec la non application d'une proposition thérapeutique. Les motifs principaux de non réalisation toutes décisions confondues, étaient l'altération de l'état général, le décès, le refus du patient, et la survenue d'évènements intercurrents. Le délai entre la RCP et la date programmée d'intervention chirurgicale pour ces patients était en moyenne de 27,7 jours, et le délai entre la date de RCP et la date de consultation d'annonce d'oncologie était en moyenne de 9,8 jours.

Conclusion : Quinze ans après leur introduction, les RCP font partie intégrante du système de traitement du cancer en France. Bien que les décisions émises par la RCP d'oncologie thoracique dans notre centre soient globalement correctement appliquées, il semble qu'une meilleure évaluation des enjeux propres à chaque patient pourrait permettre une application plus efficace des propositions thérapeutiques.

L'hypertension porto pulmonaire est une pathologie grave et rare dont le pronostic est sévère en l'absence de traitement. Malheureusement, il n'existe pas de réel consensus quant à la mise en route des traitements spécifiques de l'HTAP du fait de l'absence d'essai randomisé et contrôlé. De plus, la transplantation hépatique n'est pas indiquée en première intention devant un sur-risque de mortalité en per et post opératoire. Cette étude est réalisée dans le but de décrire les modalités de prise en charge des patients atteints d'HTPoP à Poitiers et de les comparer aux données de la littérature.

Matériel et méthode : C'est une étude observationnelle, descriptive, mono centrique, réalisée au CHU de Poitiers. Les patients inclus étaient suivis de juillet 2005 à juillet 2018 pour une HTPoP confirmée par cathétérisme cardiaque droit et l'hypertension portale était confirmée par une échographie abdominale ou une fibroscopie gastro œsophagienne.

Résultats : 15 patients ont été inclus dans l'étude. Les caractéristiques des patients au moment du diagnostic étaient : en majorité des hommes (53.3%) cirrhotiques Child A (60%) d'origine alcoolique principalement (86.6%). Les patients avaient en moyenne une dyspnée de la classe fonctionnelle de la NYHA à 2.8 ± 0.7 et présentaient des signes d'insuffisance cardiaque droite (33%). L'ETT réalisée retrouvait une PAPs estimée en moyenne à 71 ± 4.9 mmHg, ce qui a imposé la réalisation d'un cathétérisme cardiaque droit. Tous avaient une HTPoP modérée à sévère et tous ont bénéficié d'un traitement médical spécifique après le diagnostic. A 1 an de la mise en route des traitements, il existait une amélioration significative de la dyspnée (p=0.0029), de la PAPs estimée (p= 0.02), des RVP (p= 0.001) et de l'IC (p= 0.01).

Conclusion : Les résultats sont comparables aux données de la littérature en ce qui concerne les caractéristiques des patients et l'efficacité et la tolérance des traitements. Certains points sont à améliorer sur le suivi des patients souffrant d'HTPoP à Poitiers. L'arrivée de nouvelles thérapeutiques comme l'Ambrisentan est un nouvel espoir pour cette maladie.

Introduction : En cas de détresse respiratoire, l'intubation et la ventilation artificielle (VA) du patient permettent de reposer les muscles respiratoires et d'assurer les échanges gazeux. La recherche des critères de sevrage ventilatoire est ensuite quotidienne et conduit à un test de ventilation sous nez artificiel (NA) et à l'extubation en cas de succès. Malgré la réussite de l'épreuve de NA, l'extubation échoue chez 10-20 % des patients. La commande et la performance des muscles respiratoires sont essentielles au sevrage ventilatoire.

Objectifs : L'étude visait à déterminer si la commande corticale respiratoire prémotrice, explorée par potentiels prémoteurs (PPM), est associée à l'issue du sevrage ventilatoire. L'objectif principal était de comparer l'amplitude des PPM inspiratoires enregistrés en début d'épreuve de NA, entre les patients réussissant (absence de réintubation dans les 7 jours) et les patients échouant leur sevrage (échec de l'épreuve de NA ou réintubation dans les 7 jours). Nous avons aussi comparé l'évolution de l'amplitude des PPM inspiratoires sous VA puis sous NA dans ces deux groupes ; l'amplitude des PPM expiratoires au cours de l'épreuve de NA entre ces deux groupes ; l'évolution de l'amplitude des PPM expiratoires sous VA puis sous NA dans ces deux groupes.

Matériel et Méthodes : Nous avons inclus 13 patients adultes intubés-ventilés depuis au moins vingt-quatre heures et éligibles à une épreuve de NA. L'analyse du signal EEG trente minutes avant puis pendant l'heure de NA permettait l'étude des PPM précédant chaque inspiration et expiration.

Résultats : À partir des dix premiers patients inclus, nous avons montré, chez les patients qui échouent leur sevrage, une augmentation significative (p = 0,04) de l'amplitude des PPM inspiratoires lors de l'épreuve de NA par rapport celle mesurée sous VA. En revanche, il n'existait pas de différence significative d'amplitude des PPM inspiratoires comme expiratoires entre les patients des deux groupes sous NA comme sous VA.

Conclusion : Nos résultats suggèrent pour la première fois, chez des patients en échec de sevrage ventilatoire, que la commande corticale inspiratoire est mise en jeu dès l'arrêt de la VA, traduisant une respiration inconfortable et des contraintes mécaniques incompatibles avec une respiration sans aide.

Introduction : Les infections respiratoires virales sont une cause importante de morbi-mortalité dans le monde. Le rôle du métapneumovirus humain (HMPV) est bien connu chez les adultes immunodéprimés, mais peu connu chez les patients atteints de maladie respiratoire chronique (MRC). L'objectif de cette étude est d'évaluer le tableau clinique et la morbi-mortalité des infections respiratoires basses à HMPV chez les patients atteints de MRC.

Matériels et méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective, observationnelle, descriptive et monocentrique au CHU de Poitiers, en incluant tous les patients majeurs infectés par le HMPV entre le 1er janvier 2015 et le 31 mai 2017.

Résultats : Trois cent vingt prélèvements sont revenus positifs à HMPV, dont 145 adultes, avec une prévalence de 1,4%. Le pic d'infection était de décembre à mars. Près d'un tiers des patients avaient une MRC. La moyenne d'âge était de 75 ± 16 ans. Les principaux signes cliniques étaient une toux (85,4%), de la fièvre (68 ,7%) et des sibilants auscultatoires (59,7%), avec une oxygénodépendance significativement plus importante chez les patients atteints de MRC (75,5% versus 50,5% ; OR 3 [1,3-7,3] ; p = 0,006). Les principales anomalies scannographiques étaient du verre dépoli (100%), des épaississements bronchiques (96%) et des micronodules centro-lobulaires (95,8%). Les infections se caractérisaient par 28,3% de pneumonies et 15,2% d'infections nosocomiales malgré les règles d'hygiène appliquées. Les patients suivis pour une MRC avaient des atteintes plus sévères, avec plus de co-infections bactériennes (68,8% versus 46,4%), et significativement plus d'hospitalisations en soins intensifs (OR 2,9 [1,06 - 8,1] ; p = 0,025), sans significativité en terme de mortalité (11,1% versus 7% ; p = 0,515).

Conclusion : Les données épidémiologiques, cliniques, biologiques et radiologiques de notre étude sont similaires à celles de la littérature. En revanche, les patients atteints de MRC ont des infections plus sévères, mais la mortalité n'est significativement pas plus importante dans ce groupe de population.

Contexte : Pour les patients atteints d'une pathologie cancéreuse en phase terminale, il a été démontré au travers d'études dédiées une préférence marquée pour le domicile concernant le lieu du décès souhaité par ces patients. Or actuellement la majorité de ces patients décèdent à l'hôpital. Respecter le souhait des patients en terme de lieu de décès constitue un enjeu majeur tant pour les équipes soignantes que pour les familles, il est donc primordial de définir les caractéristiques sociodémographiques, médicales et environnementales prédictives du lieu de décès afin de pouvoir les anticiper et les corriger si nécessaire.

Objectifs : Etude de l'association entre le lieu du décès des patients et des variables sociodémographiques, environnementales et médicales propres au patient.

Matériels et Méthode : Cette étude rétrospective, monocentrique, analytique concernait les patients atteints d'un carcinome broncho-pulmonaire primitif inopérable ou métastatique décédés entre le premier janvier 2013 et le trente et un décembre 2015 suivi par un oncologue thoracique du pôle régional de cancérologie du CHU de Poitiers. Le lieu du décès était ensuite analysé. Ce dernier était classé dans la catégorie « hôpital » lorsqu'il s'était déroulé dans un établissement de soins public ou privé et en soins de suite et de réadaptation, par ailleurs il était classé dans la catégorie « domicile » si ce dernier avait eu lieu au domicile du patient, en EHPAD ou dans un établissement médico-psycho-social. Etaient également analysé des variables sociodémographiques, environnementales et médicales propres au patient.

Résultats : 258 patients ont été inclus dans cette étude, parmi ces patients 82,2 % (212 patients) sont décédés à l'hôpital tandis que 17,8 % (46 patients) sont décédés à domicile dont 3,5 % (9 patients) en EHPAD. En analyse multivariée, un encombrement bronchique représentait un facteur de risque statistiquement significatif de décès à l'hôpital avec un OR=0,31 ; IC 95 % [0,12 ; 0,75], de même qu'un nombre de groupe de symptômes dans les quinze derniers jours de vie nécessitant des ajustements thérapeutiques supérieur ou égal à 2 avec un OR=0,38 ; IC 95 % [0,18 ; 0,83] et une absence d'aidant au domicile OR = 0,12 (IC 95 % [0,04 ; 0,52]). Un prise en charge par l'HAD ou un contact avec un membre d'une ESP datant d'un mois ou plus avant le décès du patient constituait en analyse multivariée, un facteur prédictif statistiquement significatif de décès au domicile avec un OR = 2,01 ; IC 95% [1,25 ; 3,24].

Conclusion : Les variables liées à la survenue d'un décès au domicile sont représentées par une prise en charge par l'HAD ou un contact avec un membre d'une ESP, un mois ou plus avant le décès du patient. Cela justifie donc un recours précoce aux ESP dès lors que la stratégie oncologique est à visée palliative.

Introduction : Le cancer bronchique neuroendocrine à petites cellules (CBPC) représente quinze pourcents des cancers bronchiques. Bien qu'il reste fréquent, aucun progrès thérapeutique n'a vraiment eu lieu depuis presque 30 ans. Parallèlement, les progrès réalisés dans la prise en charge des autres types de cancer bronchiques sont considérables. Dans l'adénocarcinome, un certain nombre de mutation au niveau de l'ADN tumoral, notamment au niveau de l'Epidermal growth factor receptor (EGFR) a permis le développement de thérapies ciblées efficace. Quelques cas de CBPC avec mutation EGFR sont rapportés dans la littérature, il s'agit de cas asiatiques. Quelques études ont retrouvé dans de rares cas des anomalies moléculaire dans le CBPC, mais les effectifs sont faible et il s'agit d'études asiatiques. Or il existe une grande différence de fréquence de mutation EGFR dans l'adénocarcinome entre population asiatique et européenne. Cette différence peu également exister au sein du CBPC. L'objectif de cette étude est drechercher au sein une population française, les anomalies moléculaires dans les CBPC et d'en évaluer la fréquence.

Matériels et méthodes : Nous avons inclus tous les patients suivi pour un CBPC au CHU de Poitiers de janvier 2011 à Décembre 2014. Les mutations au niveau des gènes EGFR, KRAS, NRAS, PI3K, HER2, BRAF sont réalisés par pyroséquençage. La recherche d'anomalies du gène MET est réalisé par séquençage Sanger. La recherche d'anomalie de ALK et ROS1 est réalisée par immunohistochimie puis Fluorescence in situ hybridization (FISH) à partir d'un Tissue micro array (TMA).

Résultats : Au total, 114 patients ont été inclus. Après exclusion de 43 patients, les extractions d'ADN furent réalisés sur 74 échantillons correspondant à 71 patients, 3 patients ayant des biopsies de deux localisations tumorales. Le TMA n'a pu être réalisé que sur 51 échantillons soit 48 patients. Sur les 74 échantillons, aucune mutation n'a été retrouvé au niveau des gènes EGFR, KRAS, NRAS, PI3K, HER2, BRAF et MET. Sur les 51 échantillons du TMA, aucune anomalie en immunohistochimie ou en FISH n'a été retrouvé pour ROS1. Pour ALK, 11 immunohistochimie étaient positives, dont 7 à 2+ et 4 à 3+. En FISH, 2 échantillons retrouvaient une translocations de ALK, correspondant à 2 échantillons 3+ et à une seule patiente, non fumeuse. On ne retrouve pas de translocation de ALK sur les 49 autres échantillons.

Conclusion : Peu d'arguments sont en faveur de la présence d'anomalies génétiques dans les CBPC. Les discordances retrouvées entre immunohistochimie et la FISH au niveau de ALK, méritent d'être étudiées, notamment en les comparant avec la RT-PCR.

Introduction : Dans le cadre du Syndrome d'apnées hypopnées du sommeil (SAHOS), le choix du mode ventilatoire du traitement par Pression positive continue (PPC) reste à ce jour aléatoire. Afin de tenter d'optimiser cette stratégie thérapeutique, nous avons évalué le caractère prédictif de critères cliniques et polygraphiques, ainsi que des données issues des rapports de ventilation des appareils de PPC au cours des premiers jours de traitement.

Méthode : A cet effet, nous avons analysé les résultats recueillis à l'inclusion et après 7 jours de traitement par autoPPC dans le cadre d'une étude nationale, prospective, multicentrique, (PREDIVARIUS).

Résultats : 798 patients d'âge moyen 56.5 ans ± 11.7, obèses (IMC moyen : 33.1kg/m2 ± 6.9) ont été inclus dans 22 centres différents. Il s'agissait de patients sévères (IAH moyen initial : 51.2/h ± 20.9, temps avec SaO2 inférieure à 90% (SaO290): 17.4% ± 19.5). A J7, l'observance était de 5.8h ± 1.9, et la Peff moyenne était de 11.2 cmH2O ± 2.8 avec une variabilité de 2.6 cmH2O ± 1. Nous avons retrouvé une corrélation significative entre Peff et varPPC (rS = 0.59; p < 0.0001). La variabilité ne présentait que de très faibles corrélations avec certaines données cliniques et polygraphiques initiales étudiées. En revanche, la Peff était corrélée significativement avec l'IAH initial (rS = 0.26 ; p < 0.0001), ainsi qu'avec la SaO290 (rS = 0.28 ; p < 0.0001), et la SaO2 minimale (rS =- 0.30 ; p <0.0001) initiales. Enfin, le caractère positionnel du SAHOS en fonction de l'âge et le temps passé en sommeil léger semblent influencer la Peff.

Conclusion : il semblerait que la sévérité du SAHOS et du surpoids ainsi que les caractéristiques du sommeil soient des facteurs conditionnant le comportement de la pression au cours du traitement par PPC pouvant orienter le choix thérapeutique dans la prise en charge du SAHOS.

Introduction : L'arrêt de la ventilation mécanique reste encore particulièrement discuté parmi les modalités de LATA (limitation et arrêt des thérapeutiques actives) en réanimation. L'extubation est la modalité la moins répandue en France. Il n'y a pas d'étude s'intéressant aux facteurs ayant influencé la décision entre les deux modalités.

Matériel et méthode : C'est une étude prospective observationnelle multicentrique comparant deux modalités d'arrêt de la ventilation mécanique invasive chez les patients en fin de vie en réanimation : extubation première et sevrage terminal. Nous avons recueilli les données démographiques des patients, le délai de survenue du décès après la mise en œuvre de la décision de ventilation, les caractéristiques des patients au moment de la décision et de l'arrêt de la ventilation, les médicaments antalgiques et sédatifs utilisés, les facteurs influençant les modalités de sevrage.

Résultats : 458 patients ont été inclus, l'extubation première était réalisée chez 210 patients (46%) alors que le sevrage terminal était préféré chez 248 patients (54%) (p<0,0001). Le sevrage ultime était plus souvent réalisé chez les patients ayant un état physiologique altéré (Mac Cabe C, p=0,01; ou Knaus D, p=0,0003), admis pour un motif respiratoire (p=0,0001) et ayant une atteinte respiratoire plus sévère (FiO2, PEP, PaO2/FiO2, p<0,0001). 10,8% des patients dans le groupe sevrage ultime étaient extubés secondairement. Le délai de décès était significativement plus long dans le groupe sevrage terminal (2h [0-9] versus 3,5h [1-17], p=0,002). En analyse multivariée, seule la présence de morphiniques et de curares reste significative. Les proches étaient plus souvent présents lorsque les patients étaient sevrés (p<0,0001) et ils refusaient d'être présents dans 46,2% des cas lorsqu'on choisissait d'extuber les patients (<0,0001).

Conclusion : Le sevrage ultime reste préféré par les équipes cependant l'extubation est largement pratiquée en réanimation. Les patients ayant un état physiologique antérieur altéré, admis pour un motif respiratoire, plus sévère sur le plan respiratoire ont plus souvent été sevrés qu'extubés. La famille était présente au moment du sevrage dans 33% des cas alors que les soignants dans environ 80% des cas.

L'hypertension pulmonaire chronique thromboembolique est une pathologie grave mais qui a l'avantage d'avoir un traitement efficace, la thromboendartériectomie. Malheureusement, tous les patients ne peuvent pas bénéficier de ce traitement qui est associé à une mortalité per opératoire et post opératoire non négligeable. Ceci dit avec les progrès des techniques actuelles, la sélection des patients pouvant bénéficier d'une chirurgie est plus large.

Les avancées thérapeutiques actuelles tendent à améliorer le pronostic de ces patients. L'HTPTEC est à un tournant de sa prise en charge.

Matériel et méthode : C'est une étude observationnelle, monocentrique, réalisée au CHU de Poitiers. Les patients inclus étaient suivis de Janvier 2010 à Janvier 2015 pour une HTPTEC confirmée par un cathétérisme cardiaque droit et par une scintigraphie de ventilation/perfusion et/ou un angioscanner pathologiques.

Résultats : 34 patients ont été inclus dans l'étude, 11 patients opérés (32.4%) et 23 patients non opérés (67.6%). Les caractéristiques des patients au moment du diagnostic n'étaient pas significativement différentes, 85.3% avaient un antécédent d'embolie pulmonaire, 54.5% avaient un antécédent de thrombose veineuse profonde. Les caractéristiques cliniques et hémodynamiques n'étaient pas significativement différentes entre les deux groupes avant le traitement. En revanche après le traitement, on retrouve une amélioration significative de la PAPs sur l'échographie cardiaque (ETT) de 19 mmHg dans la population (p=0.0384), sans différence significative dans les deux groupes. On retrouve une amélioration de la PAPm de 6.8 mmHg (p=0.0334) après un traitement avec une amélioration significative de 20.4 mmHg dans le groupe opéré (p=0.048). Les résistances vasculaires pulmonaires étaient significativement améliorées par le traitement (diminution de 4.4 unité wood, p=0.0268). En revanche il n'y a pas de différence significative pour le test de marche de 6 minutes, la dyspnée ou encore l'index cardiaque. Entre les deux groupes le traitement chirurgical a montré une amélioration significativement plus importante sur la PAPm (p=0.028).

Conclusion : La cohorte de Poitiers est comparable aux différents cas décrits dans la littérature et notamment aux cas de la cohorte du registre international étudiée en 2011. Le traitement chirurgical est le traitement efficace de l'HTPTEC. Les traitements médicamenteux n'ont pas montré une efficacité significative sur les paramètres cliniques et hémodynamiques. L'arrivée des nouvelles thérapeutiques va probablement modifier ces résultats.