UPmémoires

Objectifs de l’étude : Les facteurs pronostiques reconnus du carcinome épidermoïde du canal anal (CECA) sont la taille tumorale supérieure à 5cm, l’envahissement ganglionnaire et les métastases. Le sexe masculin et l’âge ont aussi été suggérés. Malgré leur valeur, ces facteurs pronostiques ne sont pas suffisants pour prédire au mieux la récidive et la survie par rapport au traitement. D’autres marqueurs doivent donc être recherchés, notamment au niveau de la tumeur elle-même. L’objectif de notre étude était de déterminer l’impact pronostique de l’infection à HPV (Human Papilloma Virus), l’expression de p16INK4a, la prolifération cellulaire, et l’expression des protéines du système NHEJ (Non Homologous End-Joining), dans le carcinome épidermoïde du canal anal.

Matériels et méthodes : Les prélèvements biopsiques (fixés au formol et inclus en paraffine) de 60 patients traités pour un CECA par radiochimiothérapie avec une deuxième séquence par radiothérapie ou curiethérapie ou chirurgie, ont été étudiés. La présence du virus HPV a été détectée par PCR, avec un génotypage par séquençage. L’expression de p16INK4a et des protéines du système NHEJ (Ku70, Ku80, DNA-PKc) ainsi que le marqueur de prolifération cellulaire Ki-67, ont été étudiées par immunohistochimie sur Tissu Microarrays.

Résultats : Le suivi médian était de 34 mois. En analyse univariée, l’âge de plus de 60 ans (p=0,005), le sexe masculin (p=0,002), le statut OMS 2 (p=0,0006), le statut ganglionnaire N+ (p=0,01) et la chirurgie après radiochimiothérapie (p=0,01) étaient associés à une survie globale réduite. La sous-expression de Ki-67 (p=0,1) et la sous-expression de Ku70 (p=0,1) montraient une tendance vers un mauvais pronostic. En analyse multivariée seuls le statut OMS (p=0,01) et le traitement par chirurgie après radiochimiothérapie (p=0,03) étaient prédictifs de survie. Concernant la survie sans récidive locale, en analyse univariée, la sous-expression de p16INK4a (p=0,05), un statut OMS 2 (p=0,04) et la surexpression de DNA-PKc (p=0,1) étaient associés à un taux de récidive augmenté. En analyse multivariée, la sous-expression de p16INK4a (p=0,02) et la surexpression de DNA-PKc (p=0,04) étaient seules significativement corrélées à une augmentation du risque de récidive locale. La sous-expression de Ku70 était significativement corrélée à une augmentation du risque de récidive au niveau général (p=0,03), de même que le sexe masculin (p=0,04), le stade T4 (p=0,03), le statut N+ (p=0,009) et le type anatomopathologique (p=0,01). En analyse multivariée, seuls le type anatomopathologique et le statut ganglionnaire positif étaient significatifs. Nous n’avons pas retrouvé d’impact pronostic du statut HPV (21 HPV+/ 28 patients).

Conclusion : Notre étude suggère que la surexpression de la protéine p16INK4a et la sous-expression de DNAPKc sont liées à un meilleur taux de contrôle local, conséquence d’une meilleure radiosensibilité et/ou chimiosensiblité. Un dosage immunohistochimique de ces marqueurs pourrait être préconisé. Des études prospectives sont nécessaires pour évaluer ce rôle pronostique.

Le cancer du testicule est un cancer de l'homme jeune de 20 à 34 ans. Le séminome testiculaire de stade I pose la double problématique de la stratégie thérapeutique et des séquelles tardives. Notre étude rétrospective monocentrique a porté sur 73 patients atteints d'un séminome testiculaire de stade I, et traités par orchidectomie suivie d'une radiothérapie adjuvante, entre le 1er novembre 1998 et le 30 novembre 2010 au Centre Saint Michel à La Rochelle. Tous les patients ont été traités à une dose moyenne de 26 Gy en 13 fractions selon un champ « dogleg». L'étude confirme les résultats excellents obtenus avec cette séquence thérapeutique. En effet, on retrouve 4 rechutes, soit un taux brut de 5,5 %, et une survie spécifique de 100 %. On dénombre 5 cancers solides, tous hors du champ de traitement avec un suivi médian de 5,5 ans. Une revue exhaustive de la littérature retrouve qu'il existe certes un risque de seconds cancers après radiothérapie chez les survivants de cancer du testicule, sans qu'un lien de causalité n'ait pu être affirmé, tant les facteurs impliqués dans la cancérogénèse sont multiples. A l'heure actuelle, avec la désescalade de dose (20 Gy en 10 fractions) et de volume (champ lombo-aortique seul), la radiothérapie adjuvante reste une option thérapeutique dans la prise en charge des séminomes testiculaires de stade I.

L'objectif était d'évaluer les pratiques en cas de métastases cervicales ganglionnaires sans primitif retrouvé (carcinoma of unknown primary (CUP)) en termes d'irradiation des muqueuses et ganglionnaires par une revue de la littérature et une enquête des pratiques sur les volumes cibles anatomo-cliniques (CTV) auprès de médecins spécialistes de la tête et du cou et d'étudier l'influence du niveau ganglionnaire, du stade N, du statut HPV et de l'histopathologie.

Matériel et méthodes : Une recherche de la littérature a été réalisée avec les mots clés suivants : adénopathie cervicale, primitif inconnu, cancer voies aérodigestives supérieures, radiothérapie, curage, carcinome épidermoïde. Vingt trois spécialistes de la tête et du cou ont répondu à six cas cliniques. Les tests non-paramétriques Chi2 et les statistiques Kappa ont été réalisés pour analyser l'homogénéité des réponses.

Résultats : Les adénopathies cervicales (carcinomes épidermoïdes dans plus de 2/3 des cas) de primitif inconnu après confirmation diagnostique ont pour bilan étiologique un scanner, un TEP scanner au 18 FDG, une panendoscopie et une amygdalectomie. Dans un certain nombre de situations cliniques, les CUP sont traitées par curage et irradiation ganglionnaire et muqueuse non sélective étendue du nasopharynx à l'hypopharynx afin de contrôler la maladie ganglionnaire et de prévenir l'émergence d'un primitif métachrone à partir d'un primitif infra-clinique lors du diagnostic d'adénopathie. Il pourrait être justifié du fait de la morbidité majeure de proposer une sélection des volumes cibles ganglionnaires et muqueux par radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité plutôt qu'une irradiation étendue systématique sur la base de quatre critères décisionnels essentiels : le niveau ganglionnaire, le stade ganglionnaire, le statut HPV/EBV et l'histopathologie. Les "clinical target volume" (CTV) des praticiens étaient différents selon les cas cliniques. Une irradiation pan-muqueuse était indiquée que pour le cas F pour un stade N3. Une irradiation bilatérale cervicale était le plus souvent retrouvée. Le score Kappa global pour la délinéation des CTV était de faible concordance (0,241). Les scores Kappa des facteurs décisionnels étaient de 0,23 pour le niveau II et 0,16 pour les autres niveaux, 0,195 pour stade 2 et 0,273 pour le stade 3, 0,214 pour le cas HPV +, et 0,177 pour les cas HPV – et 0,228 pour les CEC et 0,166 pour les variants histopathologiques.

Conclusion : Il ne s'agit pas de proposer une recommandation en l'absence de niveau de preuve suffisant mais de repositionner le problème de ces irradiations pan-muqueuses, associées à une importante toxicité, et en conséquence de proposer une redéfinition sélective personnalisée des volumes cibles. L'enquête et la revue de la littérature ont montré des pratiques différentes pour le contourage des CTV avec une irradiation pan-muqueuse et cervicale bilatérale débattue. Le niveau ganglionnaire, le stade N, le statut HPV et l'histopathologie étaient des facteurs décisionnels majeurs dans le contourage des CTV.

Introduction : Le pronostic des patients atteints de glioblastomes reste effroyable malgré un traitement de référence associant chirurgie, radiothérapie et témozolomide. Aucune avancée majeure n'a permis de supplanter ce schéma thérapeutique depuis près de 10 ans. L'objet de ce travail a été d'étudier au sein d'une cohorte de patients traités pour un glioblastome par radiothérapie et témozolomide l'impact de facteurs pronostiques cliniques et biologiques.

Matériels et méthodes : L'étude immunohistochimique de l'expression de plusieurs protéines a été effectuée à partir des échantillons tumoraux de 80 patients inclus dans un bloc de Tissu Micro Array. Nous avons étudié l'impact pronostique de l'expression de CD44 et OLIG2 (marqueurs des classes mésenchymateuses et proneurales de glioblastomes) ainsi que d'enzymes de réparation de l'ADN impliqués dans le système NHEJ (p53, Rad 51, DNAPK, Ku70 et Ku 80).

Résultats : En analyse univariée, un Performans Status OMS inférieur à 2 (p = 0,0001), une exérèse macroscopiquement complète (p = 0,003), un score de CD44 élevé (p = 0,008) et un score DNAPK élevé (p = 0,036) étaient associés de manière statistiquement significative à une survie globale augmentée. Les patients exprimant fortement Ku70 et Ku80 tendaient à avoir une survie globale meilleure (p = 0,360 et p = 0,185). En analyse multivariée, seuls, le score CD44 (p = 0,009), le type d'exérèse chirurgicale (p = 0,04) et le Performans Status (p = 0,0001) sont ressortis comme facteurs pronostiques indépendants de la survie globale.

Conclusion : Nous avons mis en évidence qu'une chirurgie macroscopiquement complète était associée à un meilleur pronostic. D'un point de vue biologique, nous avons montré que la surexpression de CD44 et de DNAPK était associée à une survie plus importante chez les patients atteints de glioblastomes traités par radiothérapie et témozolomide. De plus, l'étude couplée de l'expression de CD44 et DNAPK a permis de scinder notre population en trois groupes de pronostics différents. Il conviendra de confirmer ces données par une étude prospective.

Introduction : Souvent limité à l'utérus au diagnostic, le pronostic du cancer de l'endomètre est favorable avec un taux de survie à 5 ans de 80% tous stades confondus. Nous avons assisté en 2010 à l'abandon de la radiothérapie externe (RTE) chez les patientes présentant un cancer de stade I à risque intermédiaire (RI) tandis que la prise en charge des cancers à haut risque (HR) reste encore mal définie.

Objectif : notre objectif est d'analyser les données de survie et de récidives afin d'identifier des facteurs pronostics incitant à une intensification des traitements adjuvants à l'ère de la RTE moderne avec modulation d'intensité (IMRT) chez des patientes atteintes d'un cancer de l'endomètre.

Méthode : nous avons réalisé une étude rétrospective observationnelle incluant 489 patientes traitées par curiethérapie pour un cancer de l'endomètre dans le service de radiothérapie du CHU de Poitiers et ayant bénéficié d'un suivi de six mois minimum.

Résultats : 489 patientes atteintes d'un cancer de l'endomètre ayant bénéficié d'une hystérectomie totale et d'une curiethérapie du fond vaginal ont été inclues. Le suivi médian était de 47,8 mois. 255 (51,1%) ont bénéficié d'une RTE et 15 (3,1%) d'une chimiothérapie. 397 étaient de stade I (178 à bas risque, 121 RI et 98 HR), 39 de stade II, 51 de stade III et 2 de stade IV. 88,8% étaient des carcinomes endométrioïdes. La survie globale (SG) à 4 ans était de 88,5% (90,2% pour les stades I, 84,6% pour les stades II, 80,4 % pour les stades III et 50% pour les stades IV) (p<0,01) et la survie sans progression (SSP) de 83,64% (87,15% pour les stades I, 71,79% pour les stades II, 68,62% pour les stades III et 0% pour les stades IV). La SG et SSP pour les stades I RI étaient respectivement de 94,8% et 93,5% en cas de RTE suivie d'une curiethérapie et de 95,45% et 90,9% en cas de curiethérapie seule (p=0,89 et p=0,59). Des emboles vasculaires étaient retrouvées chez 81 patientes (16,6%) de notre cohorte et entraînaient une diminution de la survie globale et sans progression de même que la présence d'un envahissement ganglionnaire pelvien (N=29) et/ou lombo-aortique (LAo) (N=5). 58 patientes (11,9%) de stade I à III ont récidivé dont 29 (50%) sur un mode métastatique. Seulement 2 récidives étaient locales. Parmi les 56 décès (11,5%), 32 (57,1%) étaient spécifiques et 8 (25%) étaient associés à un envahissement ganglionnaire pelvien et/ou des emboles.

Conclusion : Les changements de pratiques depuis 2010 chez les stades I RI ne semblent pas avoir d'impact en termes de SG et SSP, cependant des patientes à bas risque progressent sur un mode loco régional et métastatique. La présence d'emboles ou d'un envahissement ganglionnaire est dans notre étude un facteur de risque de récidive. D'autres facteurs pronostics, moléculaires, sont à rechercher afin d'intensifier les traitements adjuvants chez certaines patientes à l'ère de l'IMRT, diminuant les toxicités.

Introduction : Les rares études concernant la radiothérapie (RT) ORL des patients âgés de plus de 80 ans montrent que le traitement est souvent moins agressif pour diminuer la toxicité au profit de la qualité de vie. L'objectif de cette étude était d'étudier la faisabilité de la RT des cancers des voies aérodigestives (VADS) chez les plus de 80 ans.

Matériels et méthodes : Analyse rétrospective d'une cohorte de patients âgés de plus de 80 ans traités par RT pour cancer des VADS non métastatique entre septembre 2003 et novembre 2014 à l'HEGP et au CHU de Poitiers.

Résultats : Quatre-vingt-un patients consécutifs (57 hommes et 24 femmes ; âge médian 84 ans) ont été analysés. Les localisations étaient les suivantes : parotide 18 patients, larynxhypopharynx 12 patients, cavité buccale 14 patients, oropharynx 13 patients, tumeurs cutanées 16 patients, autres 8 patients. Les stades étaient les suivants : Stades I-II 24 patients (30%), Stade III 17 patients (21%), Stade IV 40 patients (49%.). L'OMS était 0 ou 1 pour 79% des patients. Le score de Charlson médian était de 7. Trente-sept patients ont été traités en fractionnement classique (FC) et 44 patients en hypofractionnement (HF). Il s'agissait d'une RT post-opératoire dans 68% des cas. Une chimiothérapie concomitante ou une thérapie ciblée était effectuée chez 15% et 12% des patients respectivement. Au total 92,6% des patients ont reçu la totalité de la radiothérapie prévue. Une interruption transitoire a été nécessaire chez 27,2% des patients sans différence entre les modalités de RT. Des toxicités aiguës de grade 3-4 ont été observées chez 7 patients. En analyse multivariée, les patients de 80-85 ans recevant une irradiation en FC avaient une survie statistiquement meilleure à ceux recevant une irradiation HF (p=0,0083). Au-delà de 85 ans, la différence de survie entre les deux modalités d'irradiation n'était plus significative. Les patients ayant un score de Charlson ≤ 7 qui recevaient une irradiation en FC avaient une survie statistiquement meilleure à ceux bénéficiant d'une irradiation hypofractionnée (p=0,008). Au-delà d'un score de Charlson de 7, cette différence de survie entre les deux modalités d'irradiation n'était plus significative.

Conclusion : L'observance de la radiothérapie des VADS s'avère satisfaisante chez les patients de plus de 80 ans. Le taux de toxicité acceptable suggère de traiter ces patients comme les plus jeunes, en tenant compte de l'indice de performance et du Charlson pour adapter les modalités de la RT. L'aide d'un oncogériatre est précieuse pour les patients les plus fragiles.

Introduction :

En raison des progrès thérapeutiques, la survie des patients atteints de métastases cérébrales tend à s’allonger et les modalités d’irradiation évoluent. Il est donc légitime de s’interroger sur l’impact cognitif des différentes options techniques de radiothérapie encéphalique.

Objectifs :

Evaluer le test de transfert inter-hémisphérique visuel concernant l’impact cognitif de la radiothérapie encéphalique chez des patients porteurs de métastases cérébrales.

Matériel et méthodes :

Etude prospective ayant inclus au Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers en radiothérapie 68 patients porteurs de métastases cérébrales d’un primitif solide. Un groupe a reçu une radiothérapie de l’encéphale en totalité (n=39) et un autre une stéréotaxie cérébrale (n=29). Ont été inclus les patients irradiés soit sur l’encéphale en totalité soit en condition stéréotaxique, dont le score Recursive Partitionning Analysis était de 1 ou 2, et dont le Mini Mental State Evaluation (MMSE) ≥ 24.

Chaque groupe a passé un test de transfert inter-hémisphérique visuel (TTIH), un MMSE, une Batterie Rapide d’Efficience Frontale (BREF) et rempli un questionnaire de qualité de vie (QLQ C30) avant la radiothérapie, à un mois, à 6 mois et à plus d’un an de la fin de la radiothérapie.

Résultats :

Les patients ayant bénéficié d’une radiothérapie encéphalique en conditions stéréotaxiques présentent un allongement significatif du temps de réponse au test de transfert inter-hémisphérique. Il n’y a pas de différence significative au cours du temps dans les résultats au MMSE et à la BREF dans les 2 groupes ainsi que dans les scores de qualité de vie.

Discussion :

Nos résultats suggèrent que le test TIH à travers le temps de réponse (TR) et l’index TTIH permettrait de déceler une altération des fonctions cognitives à long terme dans le groupe stéréotaxie. L’absence de différence significative dans l’évolution des fonctions cognitives pour le MMSE et la BREF confirme la faible sensibilité et spécificité de ces tests. Enfin, l’absence de différence significative dans les résultats au QLQ C30 peut s’expliquer par l’anosognosie causée par les troubles cognitifs.

Conclusion :

Le TTIH serait un test cognitif intéressant à inclure dans l’évaluation des patients irradiés sur l’encéphale. Celui-ci pourrait devenir un outil d’évaluation à prendre en compte comme nouvel élément dans la prise en charge thérapeutique. Des études complémentaires de plus grande ampleur sont nécessaires pour confirmer ces résultats.

Objectifs : Le premier objectif de cette étude est d'évaluer rétrospectivement la survie sans récidive biologique des patients atteints d'un cancer prostatique (CaP) de risque intermédiaire traité par curiethérapie. Le second est d'étudier la morbidité liée au traitement.

Matériel et méthodes : Entre janvier 2006 et décembre 2012, 135 patients atteints d'un CaP de risque intermédiaire ont été traités par curiethérapie à l'iode 125 au centre hospitalo-universitaire de Poitiers. La plupart des patients ont reçu une hormonothérapie (94%). La récidive biochimique est définie selon les critères de Phoenix (nadir du PSA+ 2 ng/ml). Les toxicités ont été évaluées selon l'échelle CTCAE v4.0 (Common Terminology Criteria for Adverse Events version 4). La toxicité urinaire a été évaluée par le score IPSS (International Prostate Score Symptom).

Résultats : La moyenne d'âge des patients était de 65 +/-6 ans. Le taux sanguin moyen de PSA était de 8,3+/-3 ng/mL, 9% des cancers étaient de stade clinique T2b ou T2c et 75% avaient un score de Gleason à 7. 73% des patients étaient classés de risque intermédiaire avec pronostic « favorable ». Le score IPSS médian initial était de 3 (0-14) et le volume prostatique moyen de 27cc. Le suivi médian était de 48 mois (extrêmes de 11 à 119 mois). Le taux de survie sans récidive biochimique à 5 ans était de 97,1%.

Les effets secondaires étaient dominés par des troubles mictionnels. Ils apparaissaient dans les semaines suivant l'implantation et s'amélioraient progressivement (score IPSS médian à 1 mois de 11 ; à 12 mois de 6 et à 36 mois de 5). Trente-quatre patients (26%) ont présenté des rectorragies : 22% de grade 1 et 4% de grade 2. Après l'implantation, la fonction érectile était moins bonne. Initialement, 78% avaient des érections; ils n'étaient plus que 27% à 1 mois. Par la suite, certains ont récupéré une fonction érectile (53% à 2 ans).

Conclusion : Les résultats de cette étude sont concordants avec ceux des meilleures séries publiées. La sélection rigoureuse des patients a permis d'obtenir de bons résultats carcinologiques et fonctionnels. La curiethérapie à l'iode 125 est une option thérapeutique pouvant être proposée aux patients atteints d'un CaP de risque intermédiaire « favorable » ayant un volume prostatique inférieur à 50 cm3 et un score IPSS <15 avant l'implantation.

Les méningiomes représentent 20 à 30% des tumeurs primitives du système nerveux central. Il s'agit le plus souvent de tumeurs bénignes, extraparenchymateuses, d'évolution lente. Le pic de fréquence de situe vers la 6ème décennie avec un sex-ratio de 2 femmes pour 1 homme.

Objectifs : Le premier objectif de cette étude était d'évaluer rétrospectivement la survie globale. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer la survie sans récidive et d'étudier les facteurs pronostics des patients traités par radiothérapie pour un méningiome.

Matériels et méthodes : Entre janvier 1995 et décembre 2015, 844 méningiomes ont été adressés et traités au CHU de Poitiers et 83 ont eu de la radiothérapie. Soixante-patients ont reçu leur traitement notre service et les 17 autres patients ont soit été adressés pour procédure de radiochirurgie ou stéréotaxie soit été traités près de leur domicile.

Résultats : L'âge médian au diagnostic était de 56,4 ans avec 69% de femmes. Parmi les 59 patients avec une histologie disponible, on retrouvait 85% de lésions de grade I histologique. L'état général des patients pris en charge était conservé, avec un score OMS à 0 ou 1 pour 95% d'entre eux. La localisation la plus fréquente des méningiomes était élevé de récidive. Vingt-quatre patients étaient traités initialement en radiothérapie, et 42 patients ont été traités en radiothérapie après rechute. Le suivi médian est de 63,8 mois. Les survies globales à 2, 5 et 10 ans sont de 96%, 94% et 92%. Les survies après radiothérapie à 2, 5 et 10 ans étaient de 92%, 92% et 68% respectivement.

Conclusion : Nos résultats sont concordants avec les données de la littérature sur notre effectif limité. Ce travail nécessite d'être poursuivi avec l'évolution du service et le développement de la modulation d'intensité et une évaluation de nos pratiques pour ces nouvelles techniques.

Objectifs : Nous rapportons les résultats carcinologiques et de la tolérance d'une curiethérapie de rattrapage à haut débit de dose (HDR) oligofractionnée après échec d'une irradiation première d'un cancer de prostate localisé.

Matériels et méthodes : Depuis septembre 2012, une curiethérapie partielle à haut débit de dose est proposée comme alternative thérapeutique optionnelle au traitement standard par hormonothérapie pour les patients ayant une espérance de vie de plus de 5 ans sur proposition de la réunion pluridisciplinaire en urologie. Un bilan d'extension par IRM pelvienne multi-paramétrique et TEP 18F-choline permettait de sélectionner les patients en récidive locale. Une cartographie biopsique trans-périnéale avec ciblage sur l'index tumoral défini par fusion en temps réel per opératoire de l'IRM et du TEP était réalisée afin d'identifier la topographie intraprostatique de la récidive locale. La curiethérapie de prostate focale ou subtotale délivrait deux fractions de 10 Gy en une implantation.

Résultats : 29 patients sont inclus. Le suivi moyen est de 20 mois. Les survies sans récidive biochimique et sans métastase à 24 mois sont respectivement de 65 % et 86,5 %. Les toxicités génito-urinaires aigues de grade 1, 2, 3 sont respectivement de 51,8% (15), 17,2% (5) et 3,5% (1) sur cette période d'évaluation. Les toxicités génito-urinaires chroniques de grade 1, et 2 sont respectivement de 0% et 20,7%. Un patient a présenté une incontinence urinaire de grade 3. Les toxicités gastro-intestinales aigues de grade 0, 1, 2, sont respectivement de 75,8%, 10,4% (3) et 10,4% (3) sur cette période d'évaluation. 79,3% des patients n'ont pas présenté de complications digestives.

Conclusions : Cette étude suggère que la curiethérapie HDR oligofractionnée de rattrapage est un traitement bien toléré et permet un contrôle biologique à moyen terme. Cette étude a permis la mise en place d'une nouvelle approche multimodale focale intégrant la topographie biopsique de la tumeur à la définition de l'index tumoral par IRM multiparamétrique et TEP choline durant une curiethérapie HDR en temps réel. Ce traitement de rattrapage permet une adaptation du volume traité à la topographie de la récidive intra et extra prostatique. Ces résultats doivent être confirmés sur une série plus importante pour mesurer les effets secondaires tardifs et mieux définir la population éligible.