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Introduction : La curiethérapie à l'Iode 125 (VLDR) est un des traitements standards pour la prise en charge des cancers de prostate de bon pronostic et des cancers de pronostic intermédiaire favorable. Ce traitement peut s'accompagner d'une toxicité urinaire entrainant un impact significatif sur la qualité de vie du patient avec cependant des séquelles à long terme peu fréquentes. La curiethérapie à haut débit de dose (HDR) en monothérapie semble présenter des avantages théoriques par rapport à la curiethérapie à l'iode 125 sur le plan des toxicités urinaires aigües, de ses propriétés radiophysiques, de sa précision pour l'approche focale, mais aussi sur le plan radiobiologiques et en matière de coût de fonctionnement. Notre étude a pour objectif principal de comparer la toxicité urinaire aigüe (score IPSS) de ces deux modalités de traitement par curiethérapie.

Matériel et méthodes : Nous avons apparié les 11 premiers patients atteints de cancer de prostate de bas risque ou risque intermédiaire faible traités par curiethérapie haut débit en monothérapie par une unique fraction de 19Gy entre Mai 2015 et Mars 2017 au CHU de Poitiers, à 21 patients traités par une technique de curiethérapie bas débit par implant permanent de grain d'iode 125 libres selon la procédure en temps réelle à présent recommandée. Chaque patient a rempli un auto questionnaire (score IPSS, QLQ C30, QLQ PR25, score IEFF-5) avant le traitement par curiethérapie puis à un mois du traitement. Nous avons effectué une comparaison de la toxicité aigüe entre ces deux techniques de curiethérapie avant et après le traitement.

Résultats : La toxicité urinaire aigue ne variait pas de manière significative dans le groupe HDR (p=0.6777), mais se majorait dans le groupe LDR (p<0.0001). A un mois nos résultats montraient une toxicité urinaire aigüe supérieure dans le groupe LDR, la variation du score IPSS total était de +6.4 dans le groupe LDR et +0.2 dans le groupe HDR (p=0.0079). Nos résultats rapportent un impact sur la qualité de vie de la toxicité urinaire supérieur dans le groupe LDR, la variation de l'IPSS QdV était de +1.9 dans le groupe LDR et +0.2 dans le groupe HDR (p<0.05).

Conclusion : Cette thèse suggère une précision de la balistique supérieure et une toxicité urinaire aigüe inférieure de la curiethérapie HDR par rapport à la curiethérapie à bas débit. Ces propriétés positionnent la curiethérapie HDR comme une solution thérapeutique à explorer dans l'évolution d'une personnalisation de la prise en charge vers une irradiation sélective de la tumeur associée ou non à l'irradiation de la totalité de la prostate dans les cancers localisés de la prostate de bas risque et risque intermédiaire favorable. Cette comparaison rétrospective nécessite une confirmation prospective par une évaluation randomisée sur des critères cliniques de contrôle tumoral et de toxicité de la curiethérapie HDR par rapport à la curiethérapie LDR.

Objectif : Évaluer les délais qui constituent le parcours de soin des patientes traitées pour un cancer du sein et identifier les facteurs déterminants la variation de ces délais.

Patientes et méthodes : Étude rétrospective pendant huit mois de patientes présentant un cancer du sein et traitées par radiothérapie au CHU de Poitiers. Cinq délais du parcours de soin ont été étudiés. Des données sociodémographiques, médicales et sur le type d'établissement de première prise en charge thérapeutique ont été collectées.

Résultats : Les délais de 238 patientes ont été analysés. L'âge moyen était de 61 ans (± 12,7). Le délai moyen d ‘accès au diagnostic était de 23,2 jours (± 28,1), à la chirurgie de 30,8 jours (± 30,7), à la RCP postopératoire de 17,4 jours (± 7,7), à la radiothérapie en l'absence de chimiothérapie adjuvante de 79,3 jours (± 18,2) et avec chimiothérapie de 201,2 jours (± 29,3). Ce dernier répondait aux recommandations HAS dans 76.6% des cas en l'absence de chimiothérapie, et était supérieur dans 75,3% des cas avec chimiothérapie. Le délai global mammographie-radiothérapie en l'absence de chimiothérapie était de 140,9 jours (± 54,2) et avec chimiothérapie de 243,9 jours (± 36,3). Les patientes prises en charge par chirurgie au CHU avaient des délais d'accès à la chirurgie (42,2 jours ±40), à la RCP postopératoire (24,5 jours ±6,6) et un délai global en l'absence de chimiothérapie (127,8 jours ± 35,4) significativement plus longs que dans l'établissement privé (respectivement 21,4 jours ±12,9 p<0.001 ; 14,6 jours ±6,3 p<0.001 ; 154 jours ±68 p=0.028). Les patientes âgées de plus de 74 ans avaient des délais d'accès à la chirurgie (40 jours ±51,5), à la radiothérapie (213 jours ±36,8) et un délai global en cas de chimiothérapie (260,5 jours ±38,3) significativement plus longs que les patientes âgées de moins de 50 ans (respectivement 22,8 jours ±12 p=0,029; 190,3 jours ±24,1 p=0,020 ; 230,6 jours ±33,9 p=0,019).

Discussion et conclusion : Le délai d'accès à la radiothérapie en cas de chimiothérapie est trop long par rapport aux recommandations de l'HAS. Tous les délais étudiés sont significativement plus longs en comparaison avec les données de l'étude de l'INCa (mise à part l'accès à la proposition thérapeutique postopératoire). Une étude de ce type nécessite actuellement d'importants moyens. L'impact sur la survie et la récidive de la variation de ces délais devrait être mesuré sur ces 236 patientes dans 10ans.

Introduction : L'incidence des métastases cérébrales de cancers colorectaux est d'environ 2 à 3%. Au diagnostic de la métastase cérébrale, le pronostic de ces patients est sombre. L'objectif principal de cette étude était d'évaluer les facteurs pronostiques des patients avec métastases cérébrales de cancers colorectaux.

Matériels et Méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective multicentrique réalisée entre 2000 et 2017 chez 337 patients atteints de métastases cérébrales de cancers colorectaux. La survie globale au diagnostic des métastases cérébrales était le critère de jugement principal. Les facteurs pronostiques ont été évalués en analyse univariée (test du log rank) et en analyse multivariée (modèle de Cox).

Résultats : La médiane de survie globale au diagnostic des métastases cérébrales était de 4,8 mois [IC95% 4,0-5,8]. En analyse multivariée, les facteurs de bon pronostic étaient un âge jeune (p=0,02), un statut OMS à 0 -1 (p<0,0001), une métastase cérébrale unique (p<0,0001) et un nombre faible de lignes de chimiothérapies avant le diagnostic des métastases cérébrales (p=0,0003). Il y avait 31,8% des patients qui avaient été initialement opérés de leur MC et 75,6% avaient été irradiés (irradiation de l'encéphale in toto et/ou radiothérapie en conditions stéréotaxiques). En analyse univariée, les patients opérés des métastases cérébrales comparativement aux patients non opérés avaient une survie globale supérieure (12,4 mois [IC95% 2,8-3,6] versus 3,3 mois [IC95% 9,7-16,2], p<0,0001).

Conclusion : La survie globale au diagnostic des MC de CCR est courte cependant il y a une hétérogénéité entre les patients en fonction des facteurs pronostiques. Les patients jeunes, avec un statut OMS à 0-1, une métastase cérébrale unique et peu de lignes de chimiothérapies avant le diagnostic des métastases cérébrales avaient une survie globale prolongée.

Objectifs : Nous rapportons les résultats carcinologiques et de la tolérance d'une curiethérapie de rattrapage à haut débit de dose (HDR) oligofractionnée après échec d'une irradiation première d'un cancer de prostate localisé.

Matériels et méthodes : Depuis septembre 2012, une curiethérapie partielle à haut débit de dose est proposée comme alternative thérapeutique optionnelle au traitement standard par hormonothérapie pour les patients ayant une espérance de vie de plus de 5 ans sur proposition de la réunion pluridisciplinaire en urologie. Un bilan d'extension par IRM pelvienne multi-paramétrique et TEP 18F-choline permettait de sélectionner les patients en récidive locale. Une cartographie biopsique trans-périnéale avec ciblage sur l'index tumoral défini par fusion en temps réel per opératoire de l'IRM et du TEP était réalisée afin d'identifier la topographie intraprostatique de la récidive locale. La curiethérapie de prostate focale ou subtotale délivrait deux fractions de 10 Gy en une implantation.

Résultats : 29 patients sont inclus. Le suivi moyen est de 20 mois. Les survies sans récidive biochimique et sans métastase à 24 mois sont respectivement de 65 % et 86,5 %. Les toxicités génito-urinaires aigues de grade 1, 2, 3 sont respectivement de 51,8% (15), 17,2% (5) et 3,5% (1) sur cette période d'évaluation. Les toxicités génito-urinaires chroniques de grade 1, et 2 sont respectivement de 0% et 20,7%. Un patient a présenté une incontinence urinaire de grade 3. Les toxicités gastro-intestinales aigues de grade 0, 1, 2, sont respectivement de 75,8%, 10,4% (3) et 10,4% (3) sur cette période d'évaluation. 79,3% des patients n'ont pas présenté de complications digestives.

Conclusions : Cette étude suggère que la curiethérapie HDR oligofractionnée de rattrapage est un traitement bien toléré et permet un contrôle biologique à moyen terme. Cette étude a permis la mise en place d'une nouvelle approche multimodale focale intégrant la topographie biopsique de la tumeur à la définition de l'index tumoral par IRM multiparamétrique et TEP choline durant une curiethérapie HDR en temps réel. Ce traitement de rattrapage permet une adaptation du volume traité à la topographie de la récidive intra et extra prostatique. Ces résultats doivent être confirmés sur une série plus importante pour mesurer les effets secondaires tardifs et mieux définir la population éligible.

Les méningiomes représentent 20 à 30% des tumeurs primitives du système nerveux central. Il s'agit le plus souvent de tumeurs bénignes, extraparenchymateuses, d'évolution lente. Le pic de fréquence de situe vers la 6ème décennie avec un sex-ratio de 2 femmes pour 1 homme.

Objectifs : Le premier objectif de cette étude était d'évaluer rétrospectivement la survie globale. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer la survie sans récidive et d'étudier les facteurs pronostics des patients traités par radiothérapie pour un méningiome.

Matériels et méthodes : Entre janvier 1995 et décembre 2015, 844 méningiomes ont été adressés et traités au CHU de Poitiers et 83 ont eu de la radiothérapie. Soixante-patients ont reçu leur traitement notre service et les 17 autres patients ont soit été adressés pour procédure de radiochirurgie ou stéréotaxie soit été traités près de leur domicile.

Résultats : L'âge médian au diagnostic était de 56,4 ans avec 69% de femmes. Parmi les 59 patients avec une histologie disponible, on retrouvait 85% de lésions de grade I histologique. L'état général des patients pris en charge était conservé, avec un score OMS à 0 ou 1 pour 95% d'entre eux. La localisation la plus fréquente des méningiomes était élevé de récidive. Vingt-quatre patients étaient traités initialement en radiothérapie, et 42 patients ont été traités en radiothérapie après rechute. Le suivi médian est de 63,8 mois. Les survies globales à 2, 5 et 10 ans sont de 96%, 94% et 92%. Les survies après radiothérapie à 2, 5 et 10 ans étaient de 92%, 92% et 68% respectivement.

Conclusion : Nos résultats sont concordants avec les données de la littérature sur notre effectif limité. Ce travail nécessite d'être poursuivi avec l'évolution du service et le développement de la modulation d'intensité et une évaluation de nos pratiques pour ces nouvelles techniques.

Objectifs : Le premier objectif de cette étude est d'évaluer rétrospectivement la survie sans récidive biologique des patients atteints d'un cancer prostatique (CaP) de risque intermédiaire traité par curiethérapie. Le second est d'étudier la morbidité liée au traitement.

Matériel et méthodes : Entre janvier 2006 et décembre 2012, 135 patients atteints d'un CaP de risque intermédiaire ont été traités par curiethérapie à l'iode 125 au centre hospitalo-universitaire de Poitiers. La plupart des patients ont reçu une hormonothérapie (94%). La récidive biochimique est définie selon les critères de Phoenix (nadir du PSA+ 2 ng/ml). Les toxicités ont été évaluées selon l'échelle CTCAE v4.0 (Common Terminology Criteria for Adverse Events version 4). La toxicité urinaire a été évaluée par le score IPSS (International Prostate Score Symptom).

Résultats : La moyenne d'âge des patients était de 65 +/-6 ans. Le taux sanguin moyen de PSA était de 8,3+/-3 ng/mL, 9% des cancers étaient de stade clinique T2b ou T2c et 75% avaient un score de Gleason à 7. 73% des patients étaient classés de risque intermédiaire avec pronostic « favorable ». Le score IPSS médian initial était de 3 (0-14) et le volume prostatique moyen de 27cc. Le suivi médian était de 48 mois (extrêmes de 11 à 119 mois). Le taux de survie sans récidive biochimique à 5 ans était de 97,1%.

Les effets secondaires étaient dominés par des troubles mictionnels. Ils apparaissaient dans les semaines suivant l'implantation et s'amélioraient progressivement (score IPSS médian à 1 mois de 11 ; à 12 mois de 6 et à 36 mois de 5). Trente-quatre patients (26%) ont présenté des rectorragies : 22% de grade 1 et 4% de grade 2. Après l'implantation, la fonction érectile était moins bonne. Initialement, 78% avaient des érections; ils n'étaient plus que 27% à 1 mois. Par la suite, certains ont récupéré une fonction érectile (53% à 2 ans).

Conclusion : Les résultats de cette étude sont concordants avec ceux des meilleures séries publiées. La sélection rigoureuse des patients a permis d'obtenir de bons résultats carcinologiques et fonctionnels. La curiethérapie à l'iode 125 est une option thérapeutique pouvant être proposée aux patients atteints d'un CaP de risque intermédiaire « favorable » ayant un volume prostatique inférieur à 50 cm3 et un score IPSS <15 avant l'implantation.

Introduction :

En raison des progrès thérapeutiques, la survie des patients atteints de métastases cérébrales tend à s’allonger et les modalités d’irradiation évoluent. Il est donc légitime de s’interroger sur l’impact cognitif des différentes options techniques de radiothérapie encéphalique.

Objectifs :

Evaluer le test de transfert inter-hémisphérique visuel concernant l’impact cognitif de la radiothérapie encéphalique chez des patients porteurs de métastases cérébrales.

Matériel et méthodes :

Etude prospective ayant inclus au Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers en radiothérapie 68 patients porteurs de métastases cérébrales d’un primitif solide. Un groupe a reçu une radiothérapie de l’encéphale en totalité (n=39) et un autre une stéréotaxie cérébrale (n=29). Ont été inclus les patients irradiés soit sur l’encéphale en totalité soit en condition stéréotaxique, dont le score Recursive Partitionning Analysis était de 1 ou 2, et dont le Mini Mental State Evaluation (MMSE) ≥ 24.

Chaque groupe a passé un test de transfert inter-hémisphérique visuel (TTIH), un MMSE, une Batterie Rapide d’Efficience Frontale (BREF) et rempli un questionnaire de qualité de vie (QLQ C30) avant la radiothérapie, à un mois, à 6 mois et à plus d’un an de la fin de la radiothérapie.

Résultats :

Les patients ayant bénéficié d’une radiothérapie encéphalique en conditions stéréotaxiques présentent un allongement significatif du temps de réponse au test de transfert inter-hémisphérique. Il n’y a pas de différence significative au cours du temps dans les résultats au MMSE et à la BREF dans les 2 groupes ainsi que dans les scores de qualité de vie.

Discussion :

Nos résultats suggèrent que le test TIH à travers le temps de réponse (TR) et l’index TTIH permettrait de déceler une altération des fonctions cognitives à long terme dans le groupe stéréotaxie. L’absence de différence significative dans l’évolution des fonctions cognitives pour le MMSE et la BREF confirme la faible sensibilité et spécificité de ces tests. Enfin, l’absence de différence significative dans les résultats au QLQ C30 peut s’expliquer par l’anosognosie causée par les troubles cognitifs.

Conclusion :

Le TTIH serait un test cognitif intéressant à inclure dans l’évaluation des patients irradiés sur l’encéphale. Celui-ci pourrait devenir un outil d’évaluation à prendre en compte comme nouvel élément dans la prise en charge thérapeutique. Des études complémentaires de plus grande ampleur sont nécessaires pour confirmer ces résultats.

Introduction : Les rares études concernant la radiothérapie (RT) ORL des patients âgés de plus de 80 ans montrent que le traitement est souvent moins agressif pour diminuer la toxicité au profit de la qualité de vie. L'objectif de cette étude était d'étudier la faisabilité de la RT des cancers des voies aérodigestives (VADS) chez les plus de 80 ans.

Matériels et méthodes : Analyse rétrospective d'une cohorte de patients âgés de plus de 80 ans traités par RT pour cancer des VADS non métastatique entre septembre 2003 et novembre 2014 à l'HEGP et au CHU de Poitiers.

Résultats : Quatre-vingt-un patients consécutifs (57 hommes et 24 femmes ; âge médian 84 ans) ont été analysés. Les localisations étaient les suivantes : parotide 18 patients, larynxhypopharynx 12 patients, cavité buccale 14 patients, oropharynx 13 patients, tumeurs cutanées 16 patients, autres 8 patients. Les stades étaient les suivants : Stades I-II 24 patients (30%), Stade III 17 patients (21%), Stade IV 40 patients (49%.). L'OMS était 0 ou 1 pour 79% des patients. Le score de Charlson médian était de 7. Trente-sept patients ont été traités en fractionnement classique (FC) et 44 patients en hypofractionnement (HF). Il s'agissait d'une RT post-opératoire dans 68% des cas. Une chimiothérapie concomitante ou une thérapie ciblée était effectuée chez 15% et 12% des patients respectivement. Au total 92,6% des patients ont reçu la totalité de la radiothérapie prévue. Une interruption transitoire a été nécessaire chez 27,2% des patients sans différence entre les modalités de RT. Des toxicités aiguës de grade 3-4 ont été observées chez 7 patients. En analyse multivariée, les patients de 80-85 ans recevant une irradiation en FC avaient une survie statistiquement meilleure à ceux recevant une irradiation HF (p=0,0083). Au-delà de 85 ans, la différence de survie entre les deux modalités d'irradiation n'était plus significative. Les patients ayant un score de Charlson ≤ 7 qui recevaient une irradiation en FC avaient une survie statistiquement meilleure à ceux bénéficiant d'une irradiation hypofractionnée (p=0,008). Au-delà d'un score de Charlson de 7, cette différence de survie entre les deux modalités d'irradiation n'était plus significative.

Conclusion : L'observance de la radiothérapie des VADS s'avère satisfaisante chez les patients de plus de 80 ans. Le taux de toxicité acceptable suggère de traiter ces patients comme les plus jeunes, en tenant compte de l'indice de performance et du Charlson pour adapter les modalités de la RT. L'aide d'un oncogériatre est précieuse pour les patients les plus fragiles.

Introduction : Souvent limité à l'utérus au diagnostic, le pronostic du cancer de l'endomètre est favorable avec un taux de survie à 5 ans de 80% tous stades confondus. Nous avons assisté en 2010 à l'abandon de la radiothérapie externe (RTE) chez les patientes présentant un cancer de stade I à risque intermédiaire (RI) tandis que la prise en charge des cancers à haut risque (HR) reste encore mal définie.

Objectif : notre objectif est d'analyser les données de survie et de récidives afin d'identifier des facteurs pronostics incitant à une intensification des traitements adjuvants à l'ère de la RTE moderne avec modulation d'intensité (IMRT) chez des patientes atteintes d'un cancer de l'endomètre.

Méthode : nous avons réalisé une étude rétrospective observationnelle incluant 489 patientes traitées par curiethérapie pour un cancer de l'endomètre dans le service de radiothérapie du CHU de Poitiers et ayant bénéficié d'un suivi de six mois minimum.

Résultats : 489 patientes atteintes d'un cancer de l'endomètre ayant bénéficié d'une hystérectomie totale et d'une curiethérapie du fond vaginal ont été inclues. Le suivi médian était de 47,8 mois. 255 (51,1%) ont bénéficié d'une RTE et 15 (3,1%) d'une chimiothérapie. 397 étaient de stade I (178 à bas risque, 121 RI et 98 HR), 39 de stade II, 51 de stade III et 2 de stade IV. 88,8% étaient des carcinomes endométrioïdes. La survie globale (SG) à 4 ans était de 88,5% (90,2% pour les stades I, 84,6% pour les stades II, 80,4 % pour les stades III et 50% pour les stades IV) (p<0,01) et la survie sans progression (SSP) de 83,64% (87,15% pour les stades I, 71,79% pour les stades II, 68,62% pour les stades III et 0% pour les stades IV). La SG et SSP pour les stades I RI étaient respectivement de 94,8% et 93,5% en cas de RTE suivie d'une curiethérapie et de 95,45% et 90,9% en cas de curiethérapie seule (p=0,89 et p=0,59). Des emboles vasculaires étaient retrouvées chez 81 patientes (16,6%) de notre cohorte et entraînaient une diminution de la survie globale et sans progression de même que la présence d'un envahissement ganglionnaire pelvien (N=29) et/ou lombo-aortique (LAo) (N=5). 58 patientes (11,9%) de stade I à III ont récidivé dont 29 (50%) sur un mode métastatique. Seulement 2 récidives étaient locales. Parmi les 56 décès (11,5%), 32 (57,1%) étaient spécifiques et 8 (25%) étaient associés à un envahissement ganglionnaire pelvien et/ou des emboles.

Conclusion : Les changements de pratiques depuis 2010 chez les stades I RI ne semblent pas avoir d'impact en termes de SG et SSP, cependant des patientes à bas risque progressent sur un mode loco régional et métastatique. La présence d'emboles ou d'un envahissement ganglionnaire est dans notre étude un facteur de risque de récidive. D'autres facteurs pronostics, moléculaires, sont à rechercher afin d'intensifier les traitements adjuvants chez certaines patientes à l'ère de l'IMRT, diminuant les toxicités.

Introduction : Le pronostic des patients atteints de glioblastomes reste effroyable malgré un traitement de référence associant chirurgie, radiothérapie et témozolomide. Aucune avancée majeure n'a permis de supplanter ce schéma thérapeutique depuis près de 10 ans. L'objet de ce travail a été d'étudier au sein d'une cohorte de patients traités pour un glioblastome par radiothérapie et témozolomide l'impact de facteurs pronostiques cliniques et biologiques.

Matériels et méthodes : L'étude immunohistochimique de l'expression de plusieurs protéines a été effectuée à partir des échantillons tumoraux de 80 patients inclus dans un bloc de Tissu Micro Array. Nous avons étudié l'impact pronostique de l'expression de CD44 et OLIG2 (marqueurs des classes mésenchymateuses et proneurales de glioblastomes) ainsi que d'enzymes de réparation de l'ADN impliqués dans le système NHEJ (p53, Rad 51, DNAPK, Ku70 et Ku 80).

Résultats : En analyse univariée, un Performans Status OMS inférieur à 2 (p = 0,0001), une exérèse macroscopiquement complète (p = 0,003), un score de CD44 élevé (p = 0,008) et un score DNAPK élevé (p = 0,036) étaient associés de manière statistiquement significative à une survie globale augmentée. Les patients exprimant fortement Ku70 et Ku80 tendaient à avoir une survie globale meilleure (p = 0,360 et p = 0,185). En analyse multivariée, seuls, le score CD44 (p = 0,009), le type d'exérèse chirurgicale (p = 0,04) et le Performans Status (p = 0,0001) sont ressortis comme facteurs pronostiques indépendants de la survie globale.

Conclusion : Nous avons mis en évidence qu'une chirurgie macroscopiquement complète était associée à un meilleur pronostic. D'un point de vue biologique, nous avons montré que la surexpression de CD44 et de DNAPK était associée à une survie plus importante chez les patients atteints de glioblastomes traités par radiothérapie et témozolomide. De plus, l'étude couplée de l'expression de CD44 et DNAPK a permis de scinder notre population en trois groupes de pronostics différents. Il conviendra de confirmer ces données par une étude prospective.