Oncologie

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  • La curiethérapie à l'iode 125 dans le traitement des cancers prostatiques de risque intermédiaire : résultats carcinologiques et fonctionnels chez 135 patients du CHU de Poitiers    - Garcia Molina Sarah  -  08 septembre 2016  - Thèse d'exercice

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    Objectifs : Le premier objectif de cette étude est d'évaluer rétrospectivement la survie sans récidive biologique des patients atteints d'un cancer prostatique (CaP) de risque intermédiaire traité par curiethérapie. Le second est d'étudier la morbidité liée au traitement.

    Matériel et méthodes : Entre janvier 2006 et décembre 2012, 135 patients atteints d'un CaP de risque intermédiaire ont été traités par curiethérapie à l'iode 125 au centre hospitalo-universitaire de Poitiers. La plupart des patients ont reçu une hormonothérapie (94%). La récidive biochimique est définie selon les critères de Phoenix (nadir du PSA+ 2 ng/ml). Les toxicités ont été évaluées selon l'échelle CTCAE v4.0 (Common Terminology Criteria for Adverse Events version 4). La toxicité urinaire a été évaluée par le score IPSS (International Prostate Score Symptom).

    Résultats : La moyenne d'âge des patients était de 65 +/-6 ans. Le taux sanguin moyen de PSA était de 8,3+/-3 ng/mL, 9% des cancers étaient de stade clinique T2b ou T2c et 75% avaient un score de Gleason à 7. 73% des patients étaient classés de risque intermédiaire avec pronostic « favorable ». Le score IPSS médian initial était de 3 (0-14) et le volume prostatique moyen de 27cc. Le suivi médian était de 48 mois (extrêmes de 11 à 119 mois). Le taux de survie sans récidive biochimique à 5 ans était de 97,1%.

    Les effets secondaires étaient dominés par des troubles mictionnels. Ils apparaissaient dans les semaines suivant l'implantation et s'amélioraient progressivement (score IPSS médian à 1 mois de 11 ; à 12 mois de 6 et à 36 mois de 5). Trente-quatre patients (26%) ont présenté des rectorragies : 22% de grade 1 et 4% de grade 2. Après l'implantation, la fonction érectile était moins bonne. Initialement, 78% avaient des érections; ils n'étaient plus que 27% à 1 mois. Par la suite, certains ont récupéré une fonction érectile (53% à 2 ans).

    Conclusion : Les résultats de cette étude sont concordants avec ceux des meilleures séries publiées. La sélection rigoureuse des patients a permis d'obtenir de bons résultats carcinologiques et fonctionnels. La curiethérapie à l'iode 125 est une option thérapeutique pouvant être proposée aux patients atteints d'un CaP de risque intermédiaire « favorable » ayant un volume prostatique inférieur à 50 cm3 et un score IPSS <15 avant l'implantation.

  • Pratique de la chimiothérapie en fin de vie dans les cancers digestifs : analyse en 2014 et comparaison avec 2012    - Vallée Marie  -  08 avril 2016  - Thèse d'exercice

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    Objectif :

    L'utilisation de la chimiothérapie dans le dernier mois de la vie des patients atteints de cancer est considéré comme une approche agressive à éviter. Nous avons examiné la pratique de la chimiothérapie dans le dernier mois de vie chez des patients suivis pour un cancer digestif décédés en 2014, comparé ces données avec celles de 2012, puis nous avons étudié les facteurs influençant l'arrêt de la chimiothérapie.

    Méthodes :

    Cette étude rétrospective a été conduite au sein du service d'oncologie médicale du CHU de Poitiers. Les patients inclus dans l'étude étaient tous les patients suivis au sein du service d'oncologie médicale pour un cancer digestif décédés en 2014. Nous avons ensuite comparé cette population avec les patients suivis pour un cancer digestif décédés de janvier à avril puis de septembre à novembre 2012, inclus dans une étude précédente.

    Résultats :

    Parmi les 130 patients inclus dans l'étude 2014, 88 étaient des hommes (67,7%) et la moyenne d'âge était de 70,9 ± 10,0 ans. Les cancers les plus représentés étaient les cancers colo-rectaux (47,7%) et les cancers du pancréas (24,6%). 129 patients étaient métastatiques à leur décès, avec dans 69% un diagnostic de métastases synchrones. La cause du décès était principalement l'évolution de la maladie (72,3%). Parmi les 121 patients ayant bénéficié de chimiothérapie au cours de leur prise en charge, 33,9% des patients ont eu une chimiothérapie au cours de leur dernier mois de vie et le délai médian entre la dernière administration de chimiothérapie et le décès était de 47 jours dans l'étude de 2014. Ces taux étaient de 42,3% et 42 jours dans l'étude de 2012. Les patients inclus dans l'étude de 2014 étaient plus âgés que ceux de l'étude de 2012. Le principal facteur influençant l'administration de chimiothérapie dans le dernier mois et les trois derniers mois de vie isolés dans l'étude 2012 et l'étude 2014 était l'âge jeune (p<0,05). L'absence de prise en charge par une équipe mobile de soins palliatifs (p=0,016) et le type de tumeur (p=0,011) ont été isolés comme facteurs prédictifs d'une chimiothérapie dans le dernier mois de vie dans l'étude 2014.

    Conclusion :

    Le pourcentage élevé de patients recevant de la chimiothérapie pendant leur dernier mois de vie souligne la difficulté de prise en charge des patients porteurs d'un cancer en fin de vie. Il n'a pas été retrouvé de grande différence de délai entre la dernière administration de chimiothérapie et le décès entre les deux études. Un plus grand recours aux scores pronostiques disponibles et aux équipes de soins palliatifs pourraient diminuer l'agressivité de la prise en charge des patients présentant un cancer digestif en fin de vie.

  • Évaluation du test de transfert inter-hémisphérique visuel concernant l'impact cognitif de la radiothérapie encéphalique chez des patients porteurs de métastases cérébrales    - Viera Emmanuelle  -  24 mars 2016  - Thèse d'exercice

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    Introduction :

    En raison des progrès thérapeutiques, la survie des patients atteints de métastases cérébrales tend à s’allonger et les modalités d’irradiation évoluent. Il est donc légitime de s’interroger sur l’impact cognitif des différentes options techniques de radiothérapie encéphalique.

    Objectifs :

    Evaluer le test de transfert inter-hémisphérique visuel concernant l’impact cognitif de la radiothérapie encéphalique chez des patients porteurs de métastases cérébrales.

    Matériel et méthodes :

    Etude prospective ayant inclus au Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers en radiothérapie 68 patients porteurs de métastases cérébrales d’un primitif solide. Un groupe a reçu une radiothérapie de l’encéphale en totalité (n=39) et un autre une stéréotaxie cérébrale (n=29). Ont été inclus les patients irradiés soit sur l’encéphale en totalité soit en condition stéréotaxique, dont le score Recursive Partitionning Analysis était de 1 ou 2, et dont le Mini Mental State Evaluation (MMSE) ≥ 24.

    Chaque groupe a passé un test de transfert inter-hémisphérique visuel (TTIH), un MMSE, une Batterie Rapide d’Efficience Frontale (BREF) et rempli un questionnaire de qualité de vie (QLQ C30) avant la radiothérapie, à un mois, à 6 mois et à plus d’un an de la fin de la radiothérapie.

    Résultats :

    Les patients ayant bénéficié d’une radiothérapie encéphalique en conditions stéréotaxiques présentent un allongement significatif du temps de réponse au test de transfert inter-hémisphérique. Il n’y a pas de différence significative au cours du temps dans les résultats au MMSE et à la BREF dans les 2 groupes ainsi que dans les scores de qualité de vie.

    Discussion :

    Nos résultats suggèrent que le test TIH à travers le temps de réponse (TR) et l’index TTIH permettrait de déceler une altération des fonctions cognitives à long terme dans le groupe stéréotaxie. L’absence de différence significative dans l’évolution des fonctions cognitives pour le MMSE et la BREF confirme la faible sensibilité et spécificité de ces tests. Enfin, l’absence de différence significative dans les résultats au QLQ C30 peut s’expliquer par l’anosognosie causée par les troubles cognitifs.

    Conclusion :

    Le TTIH serait un test cognitif intéressant à inclure dans l’évaluation des patients irradiés sur l’encéphale. Celui-ci pourrait devenir un outil d’évaluation à prendre en compte comme nouvel élément dans la prise en charge thérapeutique. Des études complémentaires de plus grande ampleur sont nécessaires pour confirmer ces résultats.

  • Description de la prise en charge oncologique des patients de 75 ans et plus, traités par chimiothérapie pour un cancer colorectal métastatique dans la région Poitou-Charentes : étude observationnelle en 2013-2014    - Bréchon Marie  -  04 mars 2016  - Thèse d'exercice

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    Objectif : Description de la prise en charge oncologique des patients de 75 ans et plus, traités par chimiothérapie pour un cancer colorectal métastatique (CCRm) dans la région Poitou-Charentes en 2013 et 2014.

    Méthodes : Étude de cohorte observationnelle multicentrique incluant les patients ayant reçu un traitement en première ligne d'un CCRm entre le 01/01/2013 et le 31/12/2014, dans la région Poitou-Charentes, à partir de la prescription de chimiothérapie dans le logiciel « chimio » commun à tous les centres.

    Résultats : 456 patients ont été inclus, 170 étaient âgés de 75 ans et plus (37%), et 286 avaient moins de 75 ans (63%). Parmi les patients de 75 ans et plus, on comptait 76 patients de 75-79 ans (45%), 69 patients de 80-84 ans (41%) et 25 patients de 85 ans et plus (14%). On observe la même proportion de patients opérés de leur tumeur primitive dans chaque groupe (70%) et pas de différence significative en termes de complications de la tumeur primitive (occlusion, hémorragie, perforation). Le statut RAS était plus souvent recherché dans la population de patients jeunes (96% versus 82%, p≤0,0001) et connu à l'initiation du traitement dans 58% des cas, et 42% dans un second temps. La répartition RAS muté/sauvage est similaire dans les deux groupes avec 54% de RAS sauvage dans chaque groupe (p=0,87). La prise en charge oncologique est nettement différente entre les populations jeune et âgée. La monochimiothérapie plus ou moins associée à une thérapie ciblée est rarement utilisée en 1ère ligne chez les moins de 75 ans (n=14, 5%) alors qu'elle est prescrite très fréquemment chez les patients âgés (n=69, 41%). Les facteurs influençant le choix de la chimiothérapie sont l'âge et les habitudes de prescription (p=0,0002) alors que les comorbidités et l'état général ne semblent pas modifier le type de traitement choisi. L'utilisation de chimiothérapie sans thérapie ciblée est élevée pour toute la population (48,5%). Les causes d'arrêt de traitement pour toxicité notamment ne sont pas différentes. L'évaluation oncogériatrique apparaît insuffisante : le FOG n'était réalisé que pour 19 patients (11%). L'évaluation oncogériatrique était demandée pour 22 patients (13%) et réalisée pour 50% d'entre eux. On retrouvait des évaluations partielles non standardisées faites par les oncologues pour 111 patients (65%) : 54% pour la nutrition, 54% sur leur état général, 15% sur leur autonomie, 4% sur l'humeur et 2% sur la cognition et la marche.

    Conclusion : Notre étude confirme une prise en charge moins agressive des patients âgés par rapport aux plus jeunes, et une insuffisance en termes d'évaluation oncogériatrique. Le statut RAS est obtenu de façon fréquente mais trop tardivement par rapport à la mise en place de la chimiothérapie.

  • Radiothérapie des cancers ORL du sujet âgé : étude rétrospective portant sur 81 patients de plus de 80 ans pris en charge à l'Hôpital Européen Georges Pompidou (HEGP) et au CHU de Poitiers de 2003 à 2014    - Caillot Elise  -  15 octobre 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les rares études concernant la radiothérapie (RT) ORL des patients âgés de plus de 80 ans montrent que le traitement est souvent moins agressif pour diminuer la toxicité au profit de la qualité de vie. L'objectif de cette étude était d'étudier la faisabilité de la RT des cancers des voies aérodigestives (VADS) chez les plus de 80 ans.

    Matériels et méthodes : Analyse rétrospective d'une cohorte de patients âgés de plus de 80 ans traités par RT pour cancer des VADS non métastatique entre septembre 2003 et novembre 2014 à l'HEGP et au CHU de Poitiers.

    Résultats : Quatre-vingt-un patients consécutifs (57 hommes et 24 femmes ; âge médian 84 ans) ont été analysés. Les localisations étaient les suivantes : parotide 18 patients, larynxhypopharynx 12 patients, cavité buccale 14 patients, oropharynx 13 patients, tumeurs cutanées 16 patients, autres 8 patients. Les stades étaient les suivants : Stades I-II 24 patients (30%), Stade III 17 patients (21%), Stade IV 40 patients (49%.). L'OMS était 0 ou 1 pour 79% des patients. Le score de Charlson médian était de 7. Trente-sept patients ont été traités en fractionnement classique (FC) et 44 patients en hypofractionnement (HF). Il s'agissait d'une RT post-opératoire dans 68% des cas. Une chimiothérapie concomitante ou une thérapie ciblée était effectuée chez 15% et 12% des patients respectivement. Au total 92,6% des patients ont reçu la totalité de la radiothérapie prévue. Une interruption transitoire a été nécessaire chez 27,2% des patients sans différence entre les modalités de RT. Des toxicités aiguës de grade 3-4 ont été observées chez 7 patients. En analyse multivariée, les patients de 80-85 ans recevant une irradiation en FC avaient une survie statistiquement meilleure à ceux recevant une irradiation HF (p=0,0083). Au-delà de 85 ans, la différence de survie entre les deux modalités d'irradiation n'était plus significative. Les patients ayant un score de Charlson ≤ 7 qui recevaient une irradiation en FC avaient une survie statistiquement meilleure à ceux bénéficiant d'une irradiation hypofractionnée (p=0,008). Au-delà d'un score de Charlson de 7, cette différence de survie entre les deux modalités d'irradiation n'était plus significative.

    Conclusion : L'observance de la radiothérapie des VADS s'avère satisfaisante chez les patients de plus de 80 ans. Le taux de toxicité acceptable suggère de traiter ces patients comme les plus jeunes, en tenant compte de l'indice de performance et du Charlson pour adapter les modalités de la RT. L'aide d'un oncogériatre est précieuse pour les patients les plus fragiles.

  • Évaluation de l'application des recommandations pour la prise en charge de la thrombose veineuse chez le patient cancéreux après la mise en place de mesures éducatives du personnel soignant et des patients    - Pillet Armelle  -  02 octobre 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La maladie thromboembolique veineuse définie par l'embolie pulmonaire (EP), la thrombose veineuse profonde (TVP) et la thrombose sur cathéter est une complication fréquente de la pathologie néoplasique. Son incidence est estimée entre 15 et 20%. Il s'agit de la 2ème cause de décès après la progression tumorale. Des recommandations nationales pour sa prise en charge ont été éditées en 2008. Le traitement repose, en l'absence de contre-indications, sur une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) pour une durée de 6 mois et à défaut 3 mois. Le taux d'adhésion à ces recommandations a été évalué à environ 50% par des études antérieures. Devant ce constat, un groupe de travail a été constitué dans la région Poitou-Charentes afin d'élaborer des mesures éducatives pour les patients (plaquette d'information) et le personnel soignant (plaquette et réunions d'information).

    Objectifs : Réévaluer l'application de ces recommandations après la mise en place de mesures éducatives des soignants et du personnel soignant, et d'évaluer la tolérance et la gestion du traitement anticoagulant à domicile.

    Matériel et méthodes : Etude prospective, observationnelle, monocentrique, réalisée du 25 mars 2014 au 22 janvier 2015, qui a inclus 110 patients suivis en oncologie et présentant une complication thromboembolique veineuse. Le traitement anticoagulant initial puis celui poursuivi à moyen et long terme a été recherché. Une réévaluation téléphonique à 6 mois a été effectuée auprès des patients afin de faire le point sur le traitement anticoagulant et sa gestion à domicile.

    Résultats : Sur les 110 patients, 47,3% avaient une TVP, 26,4% une EP et 28,2% une thrombose sur cathéter. Le choix de la molécule était conforme aux recommandations dans 87,3% des cas, et la durée de traitement adaptée dans 77,3% des cas. L'adhésion globale aux recommandations était donc de 71,8%. Sur les 23 arrêts précoces de l'anticoagulation seulement 3 (13,2%) étaient non justifiés. A noter, que lors de la réévaluation à 6 mois, la posologie des HBPM était incorrecte pour 20,4% des patients versus 7,7% pour le traitement poursuivi au-delà de 10 jours : la posologie des HBPM n'a pas été réadaptée en fonction des variations pondérales du patient. La majorité des patients déclaraient ne pas avoir de douleur (64%), la survenue d'hématomes étant quant à elle variable (52%). Pour 59% des patients, ce traitement est peu ou pas contraignant. 84% des patients étaient prêts à le poursuivre au-delà de 6 mois. Cette amélioration des pratiques est à mettre en parallèle avec l'amélioration de la connaissance des recommandations par les professionnels de santé libéraux passant de 20% à 42% après la mise en place des différentes mesures (<10-3).

    Conclusion : Le taux d'application des recommandations a été augmenté au CHU de Poitiers après la mise en place de mesures éducatives destinées aux patients et aux professionnels de santé hospitaliers et libéraux. Le maintien dans le temps de ces mesures est nécessaire, ainsi que la sensibilisation du patient.

  • Place de la radiothérapie dans le traitement des cancers de l'endomètre en 2015 : étude rétrospective de 489 patientes prises en charge au CHU de Poitiers    - Colson Laurianne  -  11 septembre 2015  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Souvent limité à l'utérus au diagnostic, le pronostic du cancer de l'endomètre est favorable avec un taux de survie à 5 ans de 80% tous stades confondus. Nous avons assisté en 2010 à l'abandon de la radiothérapie externe (RTE) chez les patientes présentant un cancer de stade I à risque intermédiaire (RI) tandis que la prise en charge des cancers à haut risque (HR) reste encore mal définie.

    Objectif : notre objectif est d'analyser les données de survie et de récidives afin d'identifier des facteurs pronostics incitant à une intensification des traitements adjuvants à l'ère de la RTE moderne avec modulation d'intensité (IMRT) chez des patientes atteintes d'un cancer de l'endomètre.

    Méthode : nous avons réalisé une étude rétrospective observationnelle incluant 489 patientes traitées par curiethérapie pour un cancer de l'endomètre dans le service de radiothérapie du CHU de Poitiers et ayant bénéficié d'un suivi de six mois minimum.

    Résultats : 489 patientes atteintes d'un cancer de l'endomètre ayant bénéficié d'une hystérectomie totale et d'une curiethérapie du fond vaginal ont été inclues. Le suivi médian était de 47,8 mois. 255 (51,1%) ont bénéficié d'une RTE et 15 (3,1%) d'une chimiothérapie. 397 étaient de stade I (178 à bas risque, 121 RI et 98 HR), 39 de stade II, 51 de stade III et 2 de stade IV. 88,8% étaient des carcinomes endométrioïdes. La survie globale (SG) à 4 ans était de 88,5% (90,2% pour les stades I, 84,6% pour les stades II, 80,4 % pour les stades III et 50% pour les stades IV) (p<0,01) et la survie sans progression (SSP) de 83,64% (87,15% pour les stades I, 71,79% pour les stades II, 68,62% pour les stades III et 0% pour les stades IV). La SG et SSP pour les stades I RI étaient respectivement de 94,8% et 93,5% en cas de RTE suivie d'une curiethérapie et de 95,45% et 90,9% en cas de curiethérapie seule (p=0,89 et p=0,59). Des emboles vasculaires étaient retrouvées chez 81 patientes (16,6%) de notre cohorte et entraînaient une diminution de la survie globale et sans progression de même que la présence d'un envahissement ganglionnaire pelvien (N=29) et/ou lombo-aortique (LAo) (N=5). 58 patientes (11,9%) de stade I à III ont récidivé dont 29 (50%) sur un mode métastatique. Seulement 2 récidives étaient locales. Parmi les 56 décès (11,5%), 32 (57,1%) étaient spécifiques et 8 (25%) étaient associés à un envahissement ganglionnaire pelvien et/ou des emboles.

    Conclusion : Les changements de pratiques depuis 2010 chez les stades I RI ne semblent pas avoir d'impact en termes de SG et SSP, cependant des patientes à bas risque progressent sur un mode loco régional et métastatique. La présence d'emboles ou d'un envahissement ganglionnaire est dans notre étude un facteur de risque de récidive. D'autres facteurs pronostics, moléculaires, sont à rechercher afin d'intensifier les traitements adjuvants chez certaines patientes à l'ère de l'IMRT, diminuant les toxicités.

  • Facteurs pronostiques cliniques et biologiques de glioblastomes traités par radiothérapie et témozolomide    - Pinel Baptiste  -  23 octobre 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le pronostic des patients atteints de glioblastomes reste effroyable malgré un traitement de référence associant chirurgie, radiothérapie et témozolomide. Aucune avancée majeure n'a permis de supplanter ce schéma thérapeutique depuis près de 10 ans. L'objet de ce travail a été d'étudier au sein d'une cohorte de patients traités pour un glioblastome par radiothérapie et témozolomide l'impact de facteurs pronostiques cliniques et biologiques.

    Matériels et méthodes : L'étude immunohistochimique de l'expression de plusieurs protéines a été effectuée à partir des échantillons tumoraux de 80 patients inclus dans un bloc de Tissu Micro Array. Nous avons étudié l'impact pronostique de l'expression de CD44 et OLIG2 (marqueurs des classes mésenchymateuses et proneurales de glioblastomes) ainsi que d'enzymes de réparation de l'ADN impliqués dans le système NHEJ (p53, Rad 51, DNAPK, Ku70 et Ku 80).

    Résultats : En analyse univariée, un Performans Status OMS inférieur à 2 (p = 0,0001), une exérèse macroscopiquement complète (p = 0,003), un score de CD44 élevé (p = 0,008) et un score DNAPK élevé (p = 0,036) étaient associés de manière statistiquement significative à une survie globale augmentée. Les patients exprimant fortement Ku70 et Ku80 tendaient à avoir une survie globale meilleure (p = 0,360 et p = 0,185). En analyse multivariée, seuls, le score CD44 (p = 0,009), le type d'exérèse chirurgicale (p = 0,04) et le Performans Status (p = 0,0001) sont ressortis comme facteurs pronostiques indépendants de la survie globale.

    Conclusion : Nous avons mis en évidence qu'une chirurgie macroscopiquement complète était associée à un meilleur pronostic. D'un point de vue biologique, nous avons montré que la surexpression de CD44 et de DNAPK était associée à une survie plus importante chez les patients atteints de glioblastomes traités par radiothérapie et témozolomide. De plus, l'étude couplée de l'expression de CD44 et DNAPK a permis de scinder notre population en trois groupes de pronostics différents. Il conviendra de confirmer ces données par une étude prospective.

  • Prise en charge thérapeutique des patients âgés de plus de 75 ans atteints d'un cancer bronchique non à petites cellules : rétrospective Poitevine en 2011 et 2012    - Larible Claire  -  17 avril 2014  - Thèse d'exercice

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    Objectif : Étude de la prise en charge thérapeutique réelle des sujets âgés de plus de 75 ans atteints d'un CBNPC au CHU de Poitiers en 2011 et 2012 et son impact sur la survie.

    Patients et méthodes : Étude rétrospective incluant tous les patients âgés de 75 ans ou plus porteurs d'un CBNPC diagnostiqués entre le 01/01/2011 et le 31/12/2012 et présentés en RCP d'oncologie thoracique de la Vienne. Elle était réalisée jusqu'au décès du patient, sa date de dernière nouvelles ou jusqu'au 31/10/2013. Le recueil de données a été effectué sur le logiciel Epiinfo 7 à partir des données existantes dans les dossiers médicaux hospitaliers. L'analyse de la survie a été effectuée par la méthode de Kaplan-Meier.

    Résultats : 79 patients âgés de 75 à 89 ans ont été inclus dans notre étude : 71% ont bénéficié d'un traitement spécifique et 29% de soins de confort exclusifs (BSC). 5% ont bénéficié d'une évaluation onco-gériatrique avant la décision thérapeutique. 46% ont été diagnostiqués à un stade localisé au thorax : 80% ont reçu un traitement à visée curatrice (58% par chirurgie et 22% par radiothérapie thoracique (RTE)), 6% d'une chimiothérapie seule (CT) et 14% de BSC. 54% ont été diagnostiqués à un stade métastatique : 42% ont reçu des BSC et 58% un traitement spécifique (23% par thérapeutique ciblée (TC), 19% par une bithérapie (B) de type carboplatine-paclitaxel et 16% par une monothérapie (M) de type gemcitabine, vinorelbine ou pemetrexed). Le taux de survie à 1 an était de 46% au stade métastatique et de 56% aux stades localisés quelque soit la prise en charge. Au stade localisé, la survie médiane des patients ayant bénéficié de chirurgie n'était pas atteinte au 31/10/2013, elle était de 13 mois dans le groupe RTE et de 1.4 mois pour ceux ayant eu des BSC seuls. Au stade métastatique, le taux de survie à 1an était de 79% dans le groupe TC, 47% dans le groupe chimiothérapie (la survie médiane est de 6.3 mois dans le groupe M et de 12.6 mois dans le groupe B) et de 18% chez les patients non traités.

    Discussion-Conclusion : Les patients âgés de plus de 75 ans présentant un CBNPC ont un intérêt à bénéficier d'un traitement spécifique quelque soit le stade diagnostic. La tolérance des traitements reste acceptable pour chaque traitement réalisé. Cependant, l'hétérogénéité de la population âgée nécessite, pour certains patients présélectionnés, une évaluation onco-gériatrique avant le choix thérapeutique final afin d'éviter le sous ou le sur-traitement.

  • Impact des niveaux ganglionnaires, des sous-types histopathologiques et du statut HPV sur la sélection des volumes muqueux irradiés en situation d'adénopathie cervicale sans porte d'entrée retrouvée : vers une sélection personnalisée des volumes muqueux ?    - Troussier Idriss  -  05 décembre 2013  - Thèse d'exercice

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    L'objectif était d'évaluer les pratiques en cas de métastases cervicales ganglionnaires sans primitif retrouvé (carcinoma of unknown primary (CUP)) en termes d'irradiation des muqueuses et ganglionnaires par une revue de la littérature et une enquête des pratiques sur les volumes cibles anatomo-cliniques (CTV) auprès de médecins spécialistes de la tête et du cou et d'étudier l'influence du niveau ganglionnaire, du stade N, du statut HPV et de l'histopathologie.

    Matériel et méthodes : Une recherche de la littérature a été réalisée avec les mots clés suivants : adénopathie cervicale, primitif inconnu, cancer voies aérodigestives supérieures, radiothérapie, curage, carcinome épidermoïde. Vingt trois spécialistes de la tête et du cou ont répondu à six cas cliniques. Les tests non-paramétriques Chi2 et les statistiques Kappa ont été réalisés pour analyser l'homogénéité des réponses.

    Résultats : Les adénopathies cervicales (carcinomes épidermoïdes dans plus de 2/3 des cas) de primitif inconnu après confirmation diagnostique ont pour bilan étiologique un scanner, un TEP scanner au 18 FDG, une panendoscopie et une amygdalectomie. Dans un certain nombre de situations cliniques, les CUP sont traitées par curage et irradiation ganglionnaire et muqueuse non sélective étendue du nasopharynx à l'hypopharynx afin de contrôler la maladie ganglionnaire et de prévenir l'émergence d'un primitif métachrone à partir d'un primitif infra-clinique lors du diagnostic d'adénopathie. Il pourrait être justifié du fait de la morbidité majeure de proposer une sélection des volumes cibles ganglionnaires et muqueux par radiothérapie conformationnelle avec modulation d'intensité plutôt qu'une irradiation étendue systématique sur la base de quatre critères décisionnels essentiels : le niveau ganglionnaire, le stade ganglionnaire, le statut HPV/EBV et l'histopathologie. Les "clinical target volume" (CTV) des praticiens étaient différents selon les cas cliniques. Une irradiation pan-muqueuse était indiquée que pour le cas F pour un stade N3. Une irradiation bilatérale cervicale était le plus souvent retrouvée. Le score Kappa global pour la délinéation des CTV était de faible concordance (0,241). Les scores Kappa des facteurs décisionnels étaient de 0,23 pour le niveau II et 0,16 pour les autres niveaux, 0,195 pour stade 2 et 0,273 pour le stade 3, 0,214 pour le cas HPV +, et 0,177 pour les cas HPV – et 0,228 pour les CEC et 0,166 pour les variants histopathologiques.

    Conclusion : Il ne s'agit pas de proposer une recommandation en l'absence de niveau de preuve suffisant mais de repositionner le problème de ces irradiations pan-muqueuses, associées à une importante toxicité, et en conséquence de proposer une redéfinition sélective personnalisée des volumes cibles. L'enquête et la revue de la littérature ont montré des pratiques différentes pour le contourage des CTV avec une irradiation pan-muqueuse et cervicale bilatérale débattue. Le niveau ganglionnaire, le stade N, le statut HPV et l'histopathologie étaient des facteurs décisionnels majeurs dans le contourage des CTV.

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affiche de communication sur le dépôt des travaux d'étudiants : 215, c'est le nombre de fois où le réveil a sonné trop tôt cette année pour travailler sur mon mémoire. Franchement j'aimerai ne pas être le seul à l'avoir lu ! / Lionel Bernardin / idsworks.com
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