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Position du problème et objectifs de l'étude : La SFAR a émis en 2012 la recommandation de prescrire une recherche d'agglutinines irrégulières (RAI) en pré-opératoire d'intervention à risque de transfusion intermédiaire ou élevé. Ce risque est défini par les équipes locales selon le type de chirurgie et les comorbidités du patient. L'avènement des protocoles d'épargnes transfusionnels et les progrès chirurgicaux orthopédiques réduisent le risque de transfusions. De plus, la plupart des transfusions ont lieu à distance de l'intervention. Ces éléments remettent en cause l'utilité des RAI pré-opératoires.

L'objectif de l'étude est d'évaluer la pertinence de la prescription systématique de RAI en pré-opératoire des chirurgies de prothèses totales de hanches (PTH) et de genoux (PTG) primaires réglées.

Méthodes : Nous avons mené une étude observationnelle monocentrique et rétrospective. 912 patients opérés d'une PTH ou d'une PTG primaire de manière réglée, entre le 1er janvier 2017 et le 30 mai 2019 au CHU de Poitiers ont été inclus. Le critère de jugement principal était l'incidence de la transfusion de culots globulaires rouges dans les 72 heures post-opératoires. Les critères de jugements secondaires comprenaient l'incidence de la transfusion au bloc opératoire, de la transfusion entre J3 et J28, de la transfusion à J28, le délai RAI pré-opératoire/première transfusion, le nombre de patients transfusés ayant nécessité une nouvelle RAI en post-opératoire dans les 24 heures précédant la transfusion, le nombre total de RAI prélevées à J28, le delta maximal entre hémoglobine pré et post-opératoire, le délai du nadir d'hémoglobine post-opératoire, de la durée d'hospitalisation post-opératoire. Les données relatives au protocole d'épargne transfusionnel et aux RAI positives ont également été recueillies.

Résultats et discussion : L'incidence de la transfusion dans les 72 heures post-opératoires était de 5,4% (49/912 patients). 0,44% des patients ont été transfusés au bloc opératoire, 13% ont été transfusés dans les 28 jours post-opératoires. Le délai médian entre RAI pré-opératoire et première transfusion était en moyenne de 96 heures. 78% des RAI pré-opératoires ont dû être refaites avant la transfusion. 2,8% des patients ont été transfusés avec les RAI pré-opératoires. La perte moyenne d'hémoglobine en post-opératoire est de 4,13 g/dL avec en moyenne un nadir d'hémoglobine au quatrième jour post-opératoire. Aucun patient ayant une RAI positive n'a été transfusé à J3. Un seul patient ayant un ATCD de RAI positive avec une RAI pré-opératoire négative a été transfusé à J3. 0,99% des patients ont eu une RAI positive inattendue. Aucun patient ayant une hémoglobine pré-opératoire supérieure à 13,5 g/dL n'a été transfusé au bloc opératoire.

Conclusion : La pertinence de la prescription systématique de RAI en pré-opératoire des chirurgies de prothèses totales de hanches et de genoux primaires réglées paraît remise en question. Les transfusions réalisées en per-opératoire ainsi que l'incidence des RAI positives inattendues sont exceptionnelles. Les RAI sont dans la majorité des cas prélevées de nouveau en post-opératoire. Cet examen doit être réservé aux patients à risque de transfusion per-opératoire ou en post-opératoire immédiat.

Position du problème et objectifs de l'étude : La SFAR a émis en 2012 la recommandation de prescrire une recherche d'agglutinines irrégulières (RAI) en pré-opératoire d'intervention à risque de transfusion intermédiaire ou élevé. Ce risque est défini par les équipes locales selon le type de chirurgie et les comorbidités du patient. L'avènement des protocoles d'épargnes transfusionnels et les progrès chirurgicaux orthopédiques réduisent le risque de transfusions. De plus, la plupart des transfusions ont lieu à distance de l'intervention. Ces éléments remettent en cause l'utilité des RAI pré-opératoires.

L'objectif de l'étude est d'évaluer la pertinence de la prescription systématique de RAI en pré-opératoire des chirurgies de prothèses totales de hanches (PTH) et de genoux (PTG) primaires réglées.

Méthodes : Nous avons mené une étude observationnelle monocentrique et rétrospective. 912 patients opérés d'une PTH ou d'une PTG primaire de manière réglée, entre le 1er janvier 2017 et le 30 mai 2019 au CHU de Poitiers ont été inclus. Le critère de jugement principal était l'incidence de la transfusion de culots globulaires rouges dans les 72 heures post-opératoires. Les critères de jugements secondaires comprenaient l'incidence de la transfusion au bloc opératoire, de la transfusion entre J3 et J28, de la transfusion à J28, le délai RAI pré-opératoire/première transfusion, le nombre de patients transfusés ayant nécessité une nouvelle RAI en post-opératoire dans les 24 heures précédant la transfusion, le nombre total de RAI prélevées à J28, le delta maximal entre hémoglobine pré et post-opératoire, le délai du nadir d'hémoglobine post-opératoire, de la durée d'hospitalisation post-opératoire. Les données relatives au protocole d'épargne transfusionnel et aux RAI positives ont également été recueillies.

Résultats et discussion : L'incidence de la transfusion dans les 72 heures post-opératoires était de 5,4% (49/912 patients). 0,44% des patients ont été transfusés au bloc opératoire, 13% ont été transfusés dans les 28 jours post-opératoires. Le délai médian entre RAI pré-opératoire et première transfusion était en moyenne de 96 heures. 78% des RAI pré-opératoires ont dû être refaites avant la transfusion. 2,8% des patients ont été transfusés avec les RAI pré-opératoires. La perte moyenne d'hémoglobine en post-opératoire est de 4,13 g/dL avec en moyenne un nadir d'hémoglobine au quatrième jour post-opératoire. Aucun patient ayant une RAI positive n'a été transfusé à J3. Un seul patient ayant un ATCD de RAI positive avec une RAI pré-opératoire négative a été transfusé à J3. 0,99% des patients ont eu une RAI positive inattendue. Aucun patient ayant une hémoglobine pré-opératoire supérieure à 13,5 g/dL n'a été transfusé au bloc opératoire.

Conclusion : La pertinence de la prescription systématique de RAI en pré-opératoire des chirurgies de prothèses totales de hanches et de genoux primaires réglées paraît remise en question. Les transfusions réalisées en per-opératoire ainsi que l'incidence des RAI positives inattendues sont exceptionnelles. Les RAI sont dans la majorité des cas prélevées de nouveau en post-opératoire. Cet examen doit être réservé aux patients à risque de transfusion per-opératoire ou en post-opératoire immédiat.

Position du problème et objectif L'anémie fait partie des ACSOS des patients cérébrolésés (d'origine traumatique ou non). Cependant, la valeur minimale d'hémoglobinémie pouvant être tolérée n'est pas clairement définie. L'objectif de cette étude est d'évaluer l'association entre l'intensité de l'anémie (définie comme la proportion de temps passée sous différents seuils d'hémoglobinémie (Hb)) et le devenir fonctionnel à 3 mois chez des patients cérébrolésés.

Matériel et méthode Il s'agissait d'une étude observationnelle rétrospective réalisée à partir des données de la cohorte ATLANREA (patients polytraumatisés et/ou cérébrolésés hospitalisés en réanimation), limitée au centre de POITIERS, entre janvier 2013 et mai 2018. A partir des dosages d'hémoglobinémie des 8 premiers jours, un index d'aire a été calculé en divisant la surface représentant le temps passé avec des valeurs d'Hb sous un seuil par la durée totale de monitorage. L'aire sous les différents seuils (10 g/dl, 9 g/dl, 8 g/dl et 7 g/dl) a été calculée par la méthode des trapèzes.

Le statut fonctionnel à 3 mois était déterminé par le score GOSE dichotomisé (pronostic défavorable si décès, état végétatif ou déficience sévère). Le critère de jugement principal a été évalué via une régression logistique multivariée en ajustant sur les variables significativement associées en univariée au devenir fonctionnel ainsi des variables jugées cliniquement pertinentes (âge, sexe, entité traumatique ou non, GCS initial, mydriase à l'admission, score SOFA et IGS II, durée de séjour en réanimation, transfusion sanguine ou non). Les analyses statistiques ont été effectuées avec le logiciel en ligne https://stats.pvalue.io/.

Résultats et Discussion Parmi les 357 patients étudiés (âge moyen : 52 ans, majorité d'hommes (62%), SOFA : 8±3 ; Hb initiale : 11±3 g/dl ; GCS initial : 7±4), 179 (50%) présentaient un traumatisme crânien. Nous avons récupéré 3925 dosages d'hémoglobinémie au cours des 8 premiers jours. Au cours de ces 8 premiers jours, 180 patients (50%) présentaient au moins une valeur d'Hb < à 10 g/dl, 116 (32%) < 9 g/dl, 63 (18%) < 8 g/dl et 14 (3,9%) < 7 g/dl. 206 patients (58%) présentaient un pronostic défavorable à 3 mois. Après ajustement sur les facteurs de confusion, les index d'aire d'Hb n'étaient pas associés avec le devenir fonctionnel à 3 mois, qu'importe le seuil choisi (p-value : 0,71 pour 10g/dl ; 0,94 pour 9g/dl ; 0,92 pour 8g/dl ; 0,56 pour 7g/dl).

Conclusion Nous ne retrouvons pas d'association significative entre l'intensité d'anémie au cours des 8 premiers jours de réanimation et le devenir fonctionnel à 3 mois de patients ayant subi une agression cérébrale. Un manque de puissance peut expliquer l'absence de constatation d'impact péjoratif en-dessous du seuil de 7g/dl.

INTRODUCTION L'infection de prothèse ostéo-articulaire de hanche et de genou est une complication fréquente, compliquée de conséquences fonctionnelles, représentant ainsi une dépense de santé importante. L'antibiothérapie probabiliste réalisée en post-opératoire immédiat est déterminante dans la réponse au traitement. Les recommandations actuelles préconisent l'administration en première intention d'une céphalosporine de troisième génération associée à de la Vancomycine. L'objectif principal de l'étude était de montrer la supériorité de l'antibiothérapie par Piperacilline-Tazobactam associée au Linezolide dans cette indication.

MATERIEL ET METHODES Il s'agit d'une étude avant-après, monocentrique et rétrospective. Les patients inclus étaient ceux ayant bénéficié d'une chirurgie de reprise de prothèse de hanche ou de genou pour infection ostéo-articulaire sur le CHU de Poitiers de janvier 2016 à décembre 2019. Un protocole institutionnel d'antibiothérapie probabiliste par Piperacilline-Tazobactam a été mis en place en septembre 2018 dans notre institution. Le critère de jugement principal était l'incidence d'antibiothérapie probabiliste adaptée aux germes mis en évidence sur les prélèvements opératoires. Les critères de jugements secondaires étaient le suivi du protocole, l'incidence de traitement inadapté pour non suivi du protocole ou résistance bactérienne ainsi que l'incidence d'antibiothérapie théorique adaptée si le protocole institutionnel mis en place avait été Piperacilline-Tazobactam associé à la Daptomycine. Nous avons réalisé rétrospectivement les antibiogrammes concernant la Daptomycine.

RESULTATS 177 procédures ont été analysées concernant 154 patients. Il s'agissait de 81 prothèses totales de genoux et 96 prothèses de hanches. Nous avons analysé 115 procédures dans le groupe avant et 62 dans le groupe après. L'antibiothérapie probabiliste était adaptée dans 82.6% des cas dans le groupe « avant » contre 90.3% dans le groupe « après » (p=0.18). Le suivi du protocole était de 86.9% dans le groupe après contre 91.9% dans le groupe « après » (p=0.45). L'antibiothérapie probabiliste théorique était adaptée dans 84.3% des cas dans le groupe « avant » théorique contre 91.9% dans le groupe « après » théorique (p=0.01).

CONCLUSION L'antibiothérapie par Piperacilline-Tazobactam et Linezolide n'est pas plus adaptée dans notre étude. L'étude bactériologique semble cependant retrouver moins de résistances sur ces antibiotiques. Une cohorte prospective est nécessaire afin de valider cette association dans cette indication.

Introduction Il existe potentiellement un déficit de performance à la préparation des vasopresseurs chez les internes d'Anesthésie - Réanimation. L'objectif de cette étude était d'évaluer les capacités de préparation des vasopresseurs lors de séances de simulation sur un effectif d'internes du CHU de Poitiers et de déterminer si un document écrit avec support vidéo permettait de les améliorer.

Matériel et Méthode Les internes d'Anesthésie – Réanimation de la 2ème à la 5ème année sur le site du CHU de Poitiers étaient éligibles pour participer à cette étude prospective randomisée de type avant / après. Ils participaient à deux séances de simulation réalisées à 2 mois d'intervalle. Ils étaient mis en situation sur des scénarios d'urgences au bloc opératoire durant lesquelles ils devaient préparer noradrénaline et adrénaline. A l'issue de la 1ère séance, un rappel écrit des protocoles des vasopresseurs utilisés au CHU associé à un support vidéo leur étaient remis. Le critère de jugement principal était la performance à la préparation des vasopresseurs évalué par 2 évaluateurs à partir d'une grille d'évaluation spécifiquement créée pour l'étude. Le délai de préparation, les performances non techniques, la prise en charge globale et les connaissances théoriques étaient également évalués.

Résultats Les données de 14 internes étaient analysées. Les performances à la préparation des vasopresseurs étaient améliorées de 63% lors de la 2ème séance. La moyenne des notes obtenues à la 1ère séance de simulation était de 10,1 +/- 4,1 contre 16,5 +/- 2,7 lors de la 2ème séance (p = 0,001). L'amélioration des performances techniques étaient accompagnées d'une progression des connaissances théoriques de 37% et d'une réduction du délai de réalisation de la Noradrénaline en bolus. En revanche, il n'y avait pas d'amélioration des performances non techniques ni de la prise en charge globale des cas d'urgences.

Conclusion Les performances de préparation des vasopresseurs peuvent être améliorés par la remise d'un un document écrit avec support vidéo. L'efficience de cette intervention et sa facilité de mise en œuvre nous semble être à prendre en compte pour compléter la formation des internes d'Anesthésie – Réanimation.

La greffe rénale reste le meilleur moyen de remplacement rénal au stade d'insuffisance rénale chronique terminale. Aujourd'hui, il perdure une pénurie d'organe et l'immense majorité des greffons est issue de donneurs décédés en mort encéphalique (DDME). Le nombre de prélèvement depuis 2015 de donneurs décédés en arrêt circulatoire (DDAC) est une réserve de greffons rénaux potentielle probablement sous exploitée en France. Les résultats post greffe sont satisfaisants au prix d'un taux de retard de reprise de fonction un peu plus élevé et de critères drastiques de sélection et de prise en charge.

En caractérisant mieux la qualité des greffons, on peut imaginer augmenter le pool de DDAC par l'élargissement des critères de recrutement des donneurs. La fragilité de ces greffons potentiels nécessite de développer des outils d'évaluation rapide et précoce chez le donneur par exemple par des biomarqueurs. Cela permettrait d'adapter le conditionnement du DDAC et la conservation afin d'améliorer leur prélevabilité et leur qualité. La protéine S 100B (PS 100B) est un marqueur d'ischémie cérébrale et d'inflammation pouvant refléter le niveau lésionnel subit par le greffon rénal.

Nous avons mené une étude préclinique sur modèle porcin de DDAC pour étudier la concentration plasmatique de la PS 100B et d'autres biomarqueurs pendant le reconditionnement par circulation régionale normothermique (CRN). L'objectif était d'évaluer la pertinence de la PS 100b comme biomarqueur pronostique de la reprise de fonction post greffe.

La concentration de la PS 100B pendant la CRN forme un pic à la deuxième heure, son évolution est plus rapidement réactive que la créatininémie. La corrélation entre la concentration de PS 100B à la deuxième heure per CRN et de l'aire sous courbe de la créatinine à J1 chez les receveurs est statistiquement significative. (R² ajusté = O.92 ; p < 0.01.). La PS 100B est un candidat intéressant pour développer un biomarqueur pronostique de la reprise de fonction post greffe chez les DDAC et des stratégies personnalisées de conditionnement et de conservation des greffons.

Introduction : La pose d'un cathéter veineux est fréquente en anesthésie-réanimation et l'abord veineux sous-clavier est un site de choix afin de diminuer le risque d'infection de cathéter et de thrombose de cathéter. Cependant, les complications mécaniques sont plus fréquentes et comprennent la ponction artérielle, le pneumothorax et l'hémothorax. Les recommandations formalisées d'experts (RFE) de la Société Française d'Anesthésie-Réanimation (SFAR) 2015 préconisent la ponction échoguidée lors de la mise en place d'un cathéter veineux sous-clavier. Cela a démontré une augmentation du taux de réussite et une diminution du nombre de complications (pneumothorax, hémothorax et ponction artérielle). L'objectif de cette enquête était d'évaluer les pratiques d'utilisation de l'échographie pour la pose des cathéters veineux sous-claviers au bloc opératoire et en réanimation.

Matériel et méthodes : Cette étude prospective anonyme de type enquête de pratiques a été réalisée par questionnaire électronique de juin à octobre 2019. Le questionnaire a été envoyé par email aux adhérents de la SFAR (n=4372). Il comportait 22 questions s'intéressant à l'expérience et au type d'exercice des praticiens, la fréquence de pose des cathéters veineux sous-claviers, l'accès et la formation à l'échographie ainsi que ses conditions d'utilisation. L'analyse des résultats a été descriptive, uni- et multivariée.

Résultats : 929 questionnaires ont été complétés soit un taux de réponse de 21,3%. 51.7% des participants travaillaient en CHU et 43,4% des praticiens interrogés exerçaient l'anesthésie-réanimation depuis mois de 10 ans. 70,9% des participants avaient une activité principalement en anesthésie et 52,3% des praticiens interrogés posaient plus d'un cathéter veineux sous-clavier par mois. Les RFE étaient connus par 71,6% des participants. 71,7% des participants déclaraient avoir suivi une formation à l'échographie et 97,6% des praticiens déclaraient avoir accès facilement à un échographe. Cependant 26,9% des participants utilisaient préférentiellement la technique du repérage anatomique lors de la pose d'un cathéter veineux sous-clavier et 41,4% d'entre eux utilisaient systématiquement l'échographie. Les principaux freins à l'utilisation de l'échographie étaient l'indisponibilité du matériel et l'absence de nécessité pour la pose. 65,0% des répondeurs se déclaraient convaincus de l'intérêt de l'échographie pour la pose d'un cathéter veineux sous-clavier. Après analyse multivariée, les facteurs prédisposant à l'utilisation de l'échographie étaient la formation à l'échographie et la connaissance des RFE de la SFAR.

Conclusion : Cette enquête de pratique révèle que les RFE sur la pose des cathéters veineux sous-claviers sont méconnues par plus d'un quart des participants alors même qu'ils sont adhérents à la SFAR. Malgré l'essor de l'échographie, 26,9% des praticiens interrogés préfèrent utiliser la technique du repérage anatomique lors de la mise en place d'un cathéter veineux sous-clavier alors même que plus d'un quart d'entre eux n'ont pas reçu de formation à l'échographie.

Introduction : L'ablathermie percutanée constitue une alternative récente à la chirurgie conventionnelle pour la prise en charge carcinologique des tumeurs hépatiques et rénales. Cette technique procure une bonne efficacité thérapeutique pour le traitement des tumeurs au stade précoce. Elle est associée à un taux de complications faible comparée à la chirurgie conventionnelle, mais reste pourvoyeuse de douleurs comme toute procédure invasive. Pour autant très peu d'études se sont intéressées à la réalisation de ces procédures en ambulatoire. L'objectif principal de cette étude est d'identifier les facteurs de risque de survenue de complications postopératoires associées à l'ablathermie percutanée par micro-ondes chez les patients atteints de lésions tumorales hépatiques ou rénales, sous anesthésie générale.

Matériels et méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective, observationnelle monocentrique s'intéressant aux patients traités pour une lésion unique hépatique ou rénale par ablathermie percutanée par micro-ondes. Le critère de jugement principal était la survenue d'une complication définie par le critère composite suivant : recours à une titration morphinique en SSPI ou mise en évidence d'une complication spécifique d'organe en fin de procédure.

Les données démographiques étaient recueillies comme les données per et postopératoires à partir des dossiers des patients. Résultats : 142 procédures ont été analysées concernant 126 patients. Il s'agissait de 70 ablathermies rénales et 72 ablathermies hépatiques. 26 procédures (18,3%) se sont compliquées avec 19 (73,1%) nécessitant une titration morphinique en SSPI et 7 (26,9%) présentant une complication spécifique d'organe. L'analyse univariée n'a pas permis de mettre en évidence de facteurs de risque de complication postopératoire dans notre étude. Aucune complication menaçant le pronostic vital du patient n'était relevée selon notre critère composite. 135 patients (95%) sortaient du service d'hospitalisation dès J1. La mortalité à J30 était nulle.

Discussion : L'ablathermie percutanée de tumeur hépatique ou rénale semble compatible avec une prise en charge ambulatoire chez des patients sélectionnés. L'organisation d'un suivi de cohorte prospectif est nécessaire afin de confirmer ces données.

Le traitement des infections en réanimation est un défi en raison d'une morbi-mortalité élevée. Les modifications physiologiques des patients de réanimations altèrent la pharmacocinétique (PK) des antibiotiques et peut générer des concentrations infra-thérapeutiques. La Vancomycine (VANCO), hydrophile, est impactée par ces modifications, notamment par l'hyperfiltration glomérulaire (HFG), son monitorage est donc recommandé. Le but de cette étude était d'étudier les FI de VANCO J1 en réanimation.

Dans cette étude rétrospective, entre 2015 et 2017, dans deux services de réanimation (chirurgicale et neurochirurgicale), étaient inclus tous les patients traités par VANCO intraveineuse, exclus ceux traités avant l'admission, la cible VANCO J1 était > 15mg/mL. Les différents facteurs pouvant modifier la PK de la VANCO étaient relevés (âge, BMI, IGSII, SOFA, fonction rénale, suppléance d'organe, dose administrées, pathologie). Le critère de jugement principal était l'obtention d'une VANCO J1 cible. Deux groupes étaient comparés, groupe Succès (S) et groupe Echec (E), en analyse univariée puis en régression logistique multivariée pour les paramètres avec p<0,2.

147 patients étaient traités par VANCO, 132 patients étaient inclus, 20,4% n'avaient pas de dosage à J1. La dose de charge médiane était de 14,15mg/kg (11,95 – 15,75), la dose quotidienne médiane était de 28,44mg/kg (23,38 – 32,71), la VANCO J1 médiane était de 14,2mg/mL (11,5 – 21), 39% des patients atteignaient l'objectif. L'âge (51,7 ans vs 60,3 ans), une dose quotidienne plus faible (2038 mg vs 2417 mg), une HFG (créatininémie > 130mL/min/m2, 59% vs 31%), l'administration de noradrénaline (40% vs 59%) et une pathologie neurologique (67% vs 41%) étaient significativement plus élevées dans le groupe E versus S, respectivement. En régression logistique, l'augmentation de la dose quotidienne, avec un OR de 1.14 (IC 95% 1.07; 1.22)) par 100mg de VANCO supplémentaires administrés, et la présence d'une pathologie neurologique (OR 0.395 (0.158; 0.967)) influençaient indépendamment l'obtention de la concentration cible de VANCO J1.

Les concentrations thérapeutiques sont atteintes dans moins de la moitié des cas en réanimation. Une amélioration des pratiques est nécessaire afin d'obtenir la Vancocinémie cible dès J1, notamment chez les patients neurolésés chez qui une augmentation des posologies semble nécessaire.