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Médecine. Chirurgie pédiatrique

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  • Les facteurs prédictifs de la chirurgie du canal artériel chez les enfants grands prématurés : étude monocentrique cas témoins sur 104 enfants traités pour un canal artériel persistant    - Larmure Olivier  -  25 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L’incidence de la persistance du canal artériel (CA) retentissant est de 65% chez les prématurés de moins de 1000 grammes, dont 85% nécessiteront un traitement. Dans la littérature, on ne retrouve pas de conférence de consensus concernant la prise en charge du CA chez le prématuré de moins de 33 SA, et les prises en charge divergent d’un centre à l’autre.

    Objectif : Afin d’améliorer la prise en charge du (CA) chez les grands prématurés dans notre centre, en évitant l’échec thérapeutique et les effets secondaire liés à la multiplication de cures d’AINS, nous avons voulu rechercher les facteurs prédictifs de la chirurgie du CA.

    Matériels et méthodes : nous avons réalisé une étude rétrospective cas témoins sur 6 ans regroupant 104 prématurés dont 35 traités chirurgicalement (C) et 69 médicalement (M), à la recherche de facteurs prédictifs chirurgicaux.

    Résultats : Le taux de réussite d’une première cure d’ibuprofène était de 61/96 soit 63,5% et celui de la deuxième cure de 8/25 soit 32%. L’analyse univariée comparant les 2 groupes montre que le petit âge gestationnel, le petit poids de naissance, la transfusion sanguine, l’hypertension artérielle pulmonaire, la FiO2 maximale, l’hémorragie intra ventriculaire, la surinfection et le rapport OG/Ao élevé sont associés à la chirurgie du CA. Le modèle de régression logistique fait ressortir 2 d’entre eux : la transfusion précoce et l’infection nosocomiale comme facteurs indépendant prédictifs de la chirurgie avec des Odd ratio respectifs de 22,2 IC 95% [5,1-97,9] et 17,8 IC 95% [2,6-121,5]. Huit enfants ont bénéficié d’une ligature première du CA contre 27 après une à 2 cures d’ibuprofène sans que l’on puisse isoler de variable significativement différente entre les 2 sous-groupes. Les 9 enfants décédés appartiennent au groupe M et présentent les facteurs de risque identifiés.

    Discussion : Notre étude suggère de ne pas retarder la prise en charge chirurgicale du CA en cas d’échec du traitement médical et permet de proposer des facteurs de risque prédictifs de l’échec du traitement médical. En présence d’un de ces deux facteurs, un recours initial à une cure d’ibuprofène, reste justifié, mais en cas d’échec, il est préférable de recourir à la chirurgie plutôt que de tenter une deuxième cure de traitement médical.

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