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Introduction : Les fractures diaphysaires de l'humérus sont des fractures fréquentes et leur prise en charge fait toujours débat, même si de plus en plus d'équipes se tournent vers une prise en charge chirurgicale. Une des principales lésions associées est l'atteinte du nerf radial, qu'elle soit primitive ou secondaire au traitement de ces fractures. Dans ce travail nous avons étudié les intérêts de la voie d'abord postérieure trans-tricipitale après repérage du nerf radial au moyen de l'apex aponévrotique. Pour ce faire nous avons analysé les résultats radiologiques et cliniques d'une série de fractures de la diaphyse humérale ostéosynthésées par plaque verrouillée, mise par voie postérieure.

Patients et méthodes : Nous avons inclus les patients ayant bénéficié d'une ostéosynthèse de fracture diaphysaire humérale par plaque verrouillée au moyen d'un abord trans-tricipital après repérage du nerf radial. Les caractéristiques des patients, les radiographies, les examens cliniques ainsi que la consolidation osseuse et les différentes complications ont été analysés. L'évaluation clinique comprenait la mesure des amplitudes articulaires, et la fonction a été évalué à l'aide des questionnaires « Quick-DASH », « UCLA scoring system », « MEPI », «EVA» et « SF-36 ».

Résultats : Depuis 2013, 21 patients ont été inclus (11 femmes, 10 hommes) avec un âge moyen de 49,9 ans. Le temps moyen de consolidation était de 15,7 semaines avec 1 cas de consolidation retardée obtenue à 26,4 semaines. 2 patients présentaient une lésion primitive du nerf radial (9,5 %). Nous avons relevé un cas de lésion secondaire du nerf radial (4,8%), avec récupération complète en 3 mois. Un seul patient a nécessité une nouvelle intervention pour ablation du matériel suite à une infection. Cliniquement 10 patients ont bénéficié d'un examen clinique détaillé : EVA moyenne à 0, élévation antérieure moyenne à 160,5°, score de l'UCLA moyen de 32,1, flexion/extension moyennes au coude à 140,5°/0,5°, prono-supination moyennes à 82°/85,5°, un score de MEPS moyen de 94 points avec 6 résultats excellents ainsi qu'un Quick-DASH moyen de 20,06.

Conclusion : La voie d'abord trans-tricipitale avec repérage du nerf radial grâce au sommet de l'aponévrose tricipitale, associée à une ostéosynthèse par plaque verrouillée, permet d'obtenir une fixation stable avec un haut taux de consolidation et un faible taux de complications, tout en préservant la fonction.

Le taux de nécrose des fractures céphalo-tubérositaires impactées en valgus est faible (<10%) donnant à l'ostéosynthèse de ces fractures un intérêt majeur. Cependant, le type d'ostéosynthèse reste un sujet de controverse.

L'ostéosuture après relèvement de la tête humérale de ce type de fracture est suffisamment stable pour assurer une consolidation en bonne position et permettre une fonction de l'épaule satisfaisante à long terme.

Notre série regroupait 22 patients âgés en moyenne de 65 ans (28-83). Les patients étaient installés en position demi-assise. La voie d'abord était longitudinale, transdeltoïdienne antéro-externe. Chaque tubérosité fracturée était isolée sur des fils. Le relèvement de la tête humérale était isolé 6 fois, appuyé sur un greffon iliaque cortico-spongieux 9 fois ou sur de l'os de banque 7 fois. Les 2 tubérosités étaient rabattues et fixées entre elles par 2 fils horizontaux doublés, non résorbables. L'ensemble était fixé également à la métaphyse humérale par un cerclage en huit à l'aide du même fil. Les patients étaient immobilisés dans une simple écharpe 4 semaines à l'issue desquelles la kinésithérapie en passif et actif aidé était débutée. La fonction de l'épaule était évaluée par le score de Constant alors que les radiographies permettaient d'évaluer la consolidation ainsi que l'apparition éventuelle d'une ostéonécrose. 16 patients ont été suivis prospectivement pendant 21 mois en moyenne.

Toutes les fractures avaient consolidé en 3 mois. Une seule nécrose céphalique et un seul déplacement secondaire, non repris, étaient notés sans nécrose associée. Au recul moyen de 35 mois, le score de Constant en comparaison au côté controlatéral était de 83,7% (63-100).

C'est la préservation de la charnière périostée postéro-interne des fractures céphalo-tubérositaires impactées en valgus qui rend possible et efficace l'ostéosynthèse par fils. Cette charnière joue d'une part un rôle mécanique de stabilisation de la tête humérale après réduction et d'autre part un rôle de supplémentation vasculaire par des branches de l'artère circonflexe postérieure intacte. Le scanner avec des reconstructions en 3 dimensions permet une analyse précise de cette charnière et de la vascularisation céphalique. L'ostéosuture, peu invasive, a un rôle prépondérant en épargnant le plus possible la vascularisation restante de la tête humérale.

L'ostéosuture des fractures céphalo-tubérositaires impactées en valgus est une technique peu invasive et fiable donnant des résultats à long terme satisfaisants.