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Introduction : Une fièvre chez un patient neutropénique impose une antibiothérapie sans délai. L'absence de spécificité de la fièvre pour diagnostiquer une infection est à l'origine d'antibiothérapies excessives et parfois inadaptées, occasionnant une pression de sélection importante. Actuellement, il n'y a pas de marqueur fiable permettant de prédire la survenue d'une bactériémie et la négativation des hémocultures. L'objectif principal de cette étude était de mettre en évidence une corrélation entre la cinétique de la procalcitonine (PCT) et la survenue d'une bactériémie ainsi que sa résolution chez les patients neutropéniques fébriles. L'objectif secondaire était de comparer la PCT à la CRéactive Protéine (CRP).

Patients et Méthodes : Cette étude observationnelle prospective incluait tous les patients de 18 ans et plus, hospitalisés dans le secteur stérile d'onco-hématologie du CHU de Poitiers de Novembre 2014 à Mai 2015, en cours de traitement par chimiothérapie, autogreffe de cellules souches hématopoïétiques ou allogreffe de moelle dans le cadre d’une hémopathie et ayant présenté un ou plusieurs épisodes de neutropénie fébrile. La PCT était dosée à l’entrée dans le service, puis toutes les 48 heures jusqu’à la sortie d’aplasie, et, en cas de fièvre, au premier et deuxième jour de fièvre. Le reste de la prise en charge était conforme aux protocoles du service. Le critère de jugement principal était l’élévation de la PCT au dessus du seuil de 0,5 ng/ml et l’étude de sa cinétique, en fonction du diagnostic de bactériémie vraie, d’infection cliniquement documenté ou de fièvre d’origine indéterminée (FOI).

Résultats : Entre novembre 2014 et mai 2015, 64 patients ont été inclus, ce qui correspondait à 79 épisodes de neutropénie fébrile. Il y avait 30 leucémies aiguës (46,9%), 14 lymphomes (21,9%), 14 myélomes (21,9%) et 6 syndromes myélodysplasiques (9,4%). Dans 20 épisodes de neutropénie fébrile, il y a eu une ou plusieurs bactériémies vraies (25,3%). Dans 31 épisodes (39,2%), il y a eu une infection documentée uniquement sur le plan clinique ou radiologique. Vingt-huit épisodes (35,4%) ont été classés dans le groupe des FOI. Lorsque l’on considérait le groupe des infections certaines (bactériémies vraies et infections cliniquement prouvées), la PCT avait significativement plus de chances de s’élever (p = 0,0361) par rapport au groupe des FOI, ce qui n’était pas le cas pour la CRP (p = 0.116). Les valeurs médianes de PCT avaient tendance à être plus élevées du 13ème au 24ème jour de neutropénies chez les patients ayant présenté une bactériémie vraie pendant la période de neutropénie, en comparaison aux patients avec une infection documentée seulement cliniquement et aux patients avec FOI.

Conclusion : La PCT semble être un marqueur plus pertinent que la CRP dans le contexte des neutropénies fébriles. Néanmoins, elle ne permet sans doute pas d'éviter la prescription d’antibiotique chez un patient neutropénique fébrile, mais pourrait peut être aider l’arrêt précoce d’une antibiothérapie en cours.

Depuis 1996 les enjeux de l'épidémie VIH en France ont évolué. En diagnostiquant la maladie au stade précoce, l'espérance de vie a augmenté grâce à des thérapeutiques plus efficaces, mieux tolérées et à l'instauration précoce des traitements antirétroviraux. Mais trop de séropositifs sont encore diagnostiqués tardivement. L'HAS propose en 2008 un dépistage systématique à tous les patients de 15-70 ans au moins une fois en médecine générale. Le Collège National des Généralistes Enseignants demande qu’une évaluation de la pertinence de la recommandation soit conduite. Notre objectif principal est l'évaluation de l'acceptabilité et la faisabilité d'un dépistage VIH systématique en médecine générale.

C'est une étude régionale transversale, faite sur une journée et proposée à tous les médecins généralistes du Poitou-Charentes. Le médecin devait remplir un questionnaire, puis il remplissait un questionnaire pour chacun des patients vus en consultation et répondant aux critères d'inclusion (15-70 ans), en précisant les difficultés ressenties à suivre ou non cette recommandation. Les critères principaux de jugement étaient la faisabilité (opinion des médecins) et l’acceptabilité (proportion de patients acceptant le dépistage). Les critères de jugement secondaires étaient les difficultés rencontrées.

Le 13 mai 2014, 71 médecins généralistes libéraux issus de la région Poitou-Charentes ont participé à l’étude Depivill'VIH, 78.3% estiment que la recommandation HAS est faisable. 36 médecins ont été pris en compte pour l'analyse des données patients (car ils avaient rempli au moins une fiche patient). Ils ont inclus 328 patients et 79,2% des patients étaient d’accord pour la réalisation d'un dépistage. Les médecins ne rencontrent pas de difficulté à aborder le sujet du VIH (73.3%). Les raisons évoquées lorsque le dépistage n'est pas abordé sont un antécédent de proposition récent, un motif de consultation inapproprié, l'oubli lors de la consultation, la présence d'une tierce personne et l'absence de facteurs de risque. L'oubli de proposer le dépistage est rapporté 46 fois. La stratégie d'abord est le contexte personnel du patient (n= 262). Nous avons pu mettre en évidence que le fait de ne pas être interrogé sur sa prise de risque était significativement plus élevé chez les personnes âgées de plus de 36 ans, chez ceux n’ayant jamais fait de test de dépistage auparavant. Quand les médecins suivent des patients VIH en ville, ils dépistent plus le VIH (p=0.025).

Bien que non strictement suivi, cette recommandation semble faisable et acceptable pour les médecins généralistes. Cependant, la stratégie d'abord reste basée sur le contexte personnel du patient. Nous avons mis en évidence les principaux freins au dépistage systématique: oubli, motif de consultation inapproprié, tierce personne présente. Une solution possible serait de proposer une consultation annuelle dédiée à la prévention et au dépistage, voire la mise en place d'un algorithme informatique inclus dans les logiciels médicaux. Pour limiter l'absence d'interrogatoire sur les facteurs de risque des plus de 36 ans le score d'Haukoos pourrait être une piste future. Enfin la collaboration ville-hôpital concernant le VIH pourrait améliorer la performance du dépistage primaire.