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Introduction : La nutrition parentérale à domicile (NPD) permet une survie prolongée chez les malades en situation d'insuffisance intestinale définitive pour syndrome de grêle court (SGC). Un travail précédent a suggéré que les complications hépatiques associées au SGC et à la NPD étaient un des principaux facteurs de risque de mortalité et qu'elles étaient favorisées par l'utilisation excessive d'émulsions lipidiques à base d'huile de soja. Le but de ce travail a été d'étudier la survie des malades en situation d'insuffisance intestinale définitive et de préciser les rôles pronostiques respectifs des données anatomiques du SGC, des modalités de la NPD et de l'hépatopathie associée à l'insuffisance intestinale (HAII) après réduction des apports en triglycérides à chaine longue (TCL) d'huile de soja (<1g/kg/j).

Malades et méthodes : Tous les malades pris en charge par notre centre agréé de NPD entre 1990 et janvier 2017 pour un SGC responsable d'une insuffisance intestinale considérée comme définitive, hors transplantation intestinale (grêle post duodénal restant < 100 cm (type I), <60 cm (type II), <30 cm (type III) et/ou absence de possibilité de sevrage au-delà de 2 ans de NPD) et sans pathologie maligne évolutive ont été inclus et suivis prospectivement. L'HAII a été définie par la survenue en cours de NPD d'anomalies persistantes des tests fonctionnels hépatiques, sans autre cause identifiable d'hépatopathie. Les deux principales modifications de la composition de la NPD ont été le recours à des prothèses nutritives industrielles à partir des années 2000 et l'utilisation de nouvelles émulsions lipidiques à base d'huile de coco, d'huile d'olive et d'huile de poisson, moins riches en TCL que l'huile de soja. L'émulsion lipidique SMOF est un mélange de ces 4 huiles.

Résultats : Soixante-neuf malades (31 femmes, 38 hommes) d'âge moyen 53,7 ans ont été suivis pendant une durée moyenne de 2163 jours (6 ans, extrêmes 279-8463 jours) pour un SGC avec une longueur de grêle post-duodénal restant de 61,9± 57,1cm (type I, n=23). Les causes du SGC étaient ischémiques (n=24), radiques (n=22), ou autres (n=23). La survie globale à 1, 5, 10 et 20 ans a été respectivement de 94,2% (IC 91,4-97%), 50% (IC 43,9-56,1%), 26,8% (IC 21-32,6%) et 21,1% (IC 15,3-26,9%). Les apports énergétique et lipidique IV moyens ont été respectivement de 21,4± 9,8 kcal/kg/j et de 0,55± 0,31 g/kg/j. Dix-huit malades n'ont reçu que des TCL, 17 malades ont reçu du SMOF lipide®. Quarante-trois malades ont reçu des prothèses à la carte. Cinquante malades sont décédés (72,5%). Une HAII a été observée dans 37 cas (53,6%), dont 23 avec ictère prolongé ; 22 de ces 23 malades (95,7%) sont décédés après une durée moyenne de 1832,6 jours de NPD soit 5 ans (extrêmes 279-8463 jours), avec un taux moyen de bilirubine totale de 206,1 µmol/l (extrêmes 50-576 µmol/l). Un malade a eu une greffe foie-intestin après 3287 jours de NPD et est vivant et sevré de sa NPD depuis 9 ans en juin 2017. En analyse univariée, le type de SGC, la longueur de grêle post-duodénal restant y compris pour les grêles ultracourts (≤ 30 cm) et la cause du SGC n'avaient pas d'influence sur la survie. En analyse multivariée, l'HAII était le seul paramètre indépendant de survie (p=0,02). Les paramètres significativement associés à l'HAII en analyse univariée, étaient la longueur de grêle post-duodénal restant (p<0,0001), l'apport énergétique (p<0,0001) et azoté (p=0,002) et l'utilisation de SMOF lipide® (p=0,03) ; en analyse multivariée, l'HAII était significativement associée à une longueur de grêle restant ≤ 30 cm (OR 5,79 (IC 1,24-27,08) ; p=0.026) et à un apport énergétique IV >20 kcal/kg/j (OR 6,42 (IC 1,48-27,91);p=0.013) et inversement associée à la prescription de SMOF lipide® (OR 0,11 (IC 0,02-0,61);p=0.011).

Conclusion : Notre étude confirme que les complications hépatiques observées chez les adultes en insuffisance intestinale définitive nécessitant ainsi une nutrition parentérale à vie (a) restent fréquentes malgré la réduction des émulsions lipidiques à base d'huile de soja et sont un facteur de mauvais pronostic ; (b) sont favorisées par un grêle restant ultra-court et par un apport énergétique parentéral supérieur à 20 kcal/kg/jour. Enfin, notre étude suggère que les émulsions lipidiques de type SMOF réduisent le risque de complications hépatiques en nutrition parentérale de longue durée.

Les recommandations actuelles dans la maladie de Crohn (MC) sont en faveur d'un traitement médical intensif précoce pour réduire le risque de complications et de chirurgie. Toutefois, 2 études prospectives récentes n'ont pas montré de bénéfice d'un traitement précoce par thioguanines pour la réduction du risque d'être opéré dans les 2 premières années suivant le diagnostic de MC. Le but de ce travail a été de déterminer si un traitement par azathioprine et/ou anti-TNF α débuté au cours de la première année suivant le diagnostic de MC était susceptible de diminuer le risque d'une première chirurgie de résection intestinale à moyen et long terme.

Méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective, avec suivi prospectif à partir d'une cohorte de 651 MC suivie par le même médecin jusqu'en octobre 2015. Les critères d'inclusion ont été les suivants : MC diagnostiquée à partir de 1990 et ayant un suivi d'au moins 5 ans. Trois groupes de MC ont été définis en fonction de la date de la chirurgie par rapport au diagnostic : Groupe 1 : MC opérées durant les deux premières années suivant le diagnostic ; Groupe 2 : MC opérées à partir de la 3ème année de suivi ; Groupe 3 : MC non opérées.

Résultats : 358 MC (H/F 40/60) ont été inclues avec un suivi médian de 11 ans (5-25). 153 (43%) malades ont été opérés après un délai médian d'un an (0-15) suivant le diagnostic ; le diagnostic de MC a été contemporain de la 1ère chirurgie chez 23 (6,4%) d'entre eux. En analyse multivariée, prenant en compte les variables significatives (phénotype de MC, délai entre diagnostic et première consultation au centre référent, type de traitement), le risque relatif de chirurgie de résection avec un traitement par azathioprine, anti-TNFα, combothérapie (azathioprine et anti-TNF α) débuté la 1ere année suivant le diagnostic est de respectivement 0,59 (0,39-0,90 ; p=0,01), 0,68 (0,32-1,41 ; p=0,29) et de 0,39 (0,14-1,07 ; p=0,07).

Conclusion : Notre étude suggère qu'un traitement médical précoce par azathioprine est susceptible de réduire le risque d'être opéré de sa MC dans les 5 années suivant son diagnostic.

Introduction : L'intérêt du monitorage des métabolites des thiopurines dans la prise en charge des patients atteints de Maladie de Crohn (MC) et de rectocolite hémorragique (RCH) est controversé. Le but de notre étude a été d'évaluer l'impact du dosage systématique des 6-thioguanosines (6-TGN) et des 6-méthylmercapto ribonucléotides (6-MMP), sur la prise en charge des malades traités par azathioprine ou 6-mercaptopurine, en comparaison à un groupe contrôle historique.

Matériel et Méthodes : A partir de Juin 2010, tous les patients traités par thiopurines (groupe d'étude) ont eu un dosage systématique des métabolites des thiopurines 8 semaines après l'introduction du traitement. Le groupe contrôle était composé de malades traités les 3 années précédentes sans autre modification de la prise en charge générale des RCH et MC et dont les modifications thérapeutiques étaient effectuées en fonction de l'efficacité et de la tolérance clinico-biologique. Les données suivantes ont été recueillies au début du traitement, à 2 et à 6 mois : activité de la maladie, tolérance clinique et biologique (lymphocytes, volume globulaire moyen et ALAT).

Résultats : Le groupe d'étude comprenait 61 patients (23 RCH et 38 MC) et le groupe contrôle 58 (21 RCH et 37 MC) et étaient comparables en termes d'ancienneté, de phénotype et de modalités de traitement. Le taux de rémission complète sans corticoïde et le taux de rémission partielle à 2 mois n'étaient pas significativement différents entre le groupe d'étude (39,3% et 49,2%) et le groupe contrôle (29,3% et 60,3%). Les taux médians respectifs de 6-TGN et de 6-MMP étaient de 253 ± 215 pmol/8.108 GR (zone thérapeutique optimale 230-600 pmol/8.108 GR) et de 1732 ± 2868 pmol/8.108 GR (zone de toxicité > 11450 pmol/8.108 GR). Il n'a pas été retrouvé de corrélation entre les taux de métabolites et la réponse clinique, ni avec les lymphocytes, le VGM et les ALAT. Vingt-cinq (40,9%) patients avaient des 6-TGN en-dessous du seuil théorique d'efficacité de 230 pmol/8.108 GR, dont 23 répondeurs. Seulement 2 malades avaient des taux de 6-MMP dans la zone toxique, sans anomalie de leur bilan hépatique. Vingt-cinq patients (42,6%) du groupe étude et 22 (37,9%) du groupe contrôle ont eu une modification thérapeutique suite à la 2e visite (ns). A 6 mois, la réponse clinique n'était pas statistiquement différente (p=0,11) entre les groupes étude (76,8%) et contrôle (69,8%). Il a été noté une tendance en faveur du groupe étude pour la diminution de la dose des corticoïdes à 2 mois (dose médiane de 0 mg vs 9,5 mg ; p =0,12) et pour le délai d'introduction des anti-TNF (161 ± 61 j vs 312 ± 296 j ; p = 0,09). L'association d'allopurinol à l'azathioprine chez 3 patients du groupe étude a permis d'atteindre un taux optimal de 6-TGN et de diminuer les 6-MMP à un taux non toxique.

Conclusion : Comparé à une prise en charge classique, notre étude ne permet pas de conclure à un bénéfice du dosage systématique des métabolites des thiopurines au cours des maladies inflammatoires de l'intestin, notamment en termes de gain d'efficacité. Elle suggère toutefois que cette stratégie permet de décider des modifications thérapeutiques plus rapidement en cas de réponse incomplète et elle permet également d'optimiser le traitement chez des malades ayant un métabolisme particulier des thiopurines.