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Introduction: La chirurgie bariatrique nécessite une curarisation profonde jusqu'à la fermeture pariétale chez des patients qu'il convient d'extuber dans des conditions optimales. Le couple rocuronium – sugammadex trouve ici une excellente indication. Quelques publications se sont intéressées à l'adaptation des posologies de sugammadex chez les patients obèses morbides (IMC ≥ 40 kg/m2). En fixant des délais très courts inférieurs à 3 minutes pour juger du succès, les doses de sugammadex basées sur le poids idéal seraient insuffisantes pour réverser un bloc neuromusculaire profond mais ces délais choisis ne correspondent pas à la pratique clinique. L'objectif de cette étude était de déterminer si des doses de sugammadex basées sur le poids idéal permettaient de réverser en moins de 10 minutes un bloc profond induit par du rocuronium.

Matériel et méthodes : Cette étude monocentrique prospective randomisée, en double aveugle a été conduite au CHU de Poitiers avec l'accord du Comité de Protection des Personnes et le recueil du consentement éclairé de patients ayant un BMI ≥ 40 kg/m2. La curarisation était monitorée par accélérométrie à l'adducteur du pouce à l'aide du TOFWatch ®SX. Une induction en séquence rapide était réalisée avec du rémifentanil, du propofol ou du thiopental, et du rocuronium qui était administré après calibration du TOF-Watch®. L'anesthésie était entretenue par desflurane, rémifentanil et rocuronium. A la fin de l'intervention chirurgicale, alors que le bloc neuromusculaire était profond (aucune réponse au Train de Quatre et un compte post-tétanique entre 1 et 5), les patients étaient randomisés en trois groupes pour recevoir une dose de sugammadex de 1 mg/kg, 2 mg/kg ou 4 mg/kg de poids idéal. Le critère de jugement principal était le taux de succès de décurarisation défini par un TOF ≥ 90% en moins de 10 minutes après l'administration du sugammadex. En cas d'échec de décurarisation ou en cas de recurarisation (TOF < 80% sur 3 mesures consécutives après décurarisation), une 2ème dose de sugammadex, basée sur le poids réel cette fois, était administrée: 4 mg/kg pour un bloc profond ou 2 mg/kg pour un bloc modéré. Dans tous les cas, le monitorage était poursuivi 15 minutes après la décurarisation

Résultats : 50 patients ont été analysés, 18 dans le groupe 1 mg/kg, 17 dans le groupe 2 mg/kg et 15 dans le groupe 4 mg/kg. Les taux de succès à 10 minutes étaient respectivement de 22%, 77% et 93%dans les groupes 1 mg/kg, 2 mg/kg et 4 mg/kg (vs Groupe 1, p< 0,05), sans différence significative entre les groupes 2 mg/kg et 4 mg/kg. La dose médiane de 4 mg/kg de poids idéal correspondait à une dose de 1,9 (1,8 – 2,0) mg/kg de poids réel. La variabilité interindividuelle de la vitesse de récupération du TOF était plus faible dans le groupe 4 mg/kg. Un cas de recurarisation a été rapporté au cours de l'étude (groupe 2 mg/kg). Une seconde dose de sugammadex a été administrée à 14 patients du groupe 1 mg/kg, 4 patient du groupe 2 mg/kg et un seul du groupe 4 mg/kg (p < 0,05); les délais médians de réversion étaient alors inférieurs à 105 secondes sans différence significative entre les groupes.

Discussion : Chez les patients obèses morbides, une posologie de 4 mg/kg de poids idéal de sugammadex permet la réversion d'un bloc neuromusculaire profond induit par du rocuronium dans un délai cliniquement acceptable inférieur à 10 minutes. Le monitorage reste néanmoins indispensable afin de détecter toute décurarisation partielle ou recurarisation.