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Introduction : La nicotine est, par ses effets sur le système nerveux central, responsable de l’addiction au tabac. L’arrêt de l’intoxication tabagique est une étape obligatoire pour tous les patients hospitalisés en réanimation. Un syndrome de sevrage de la nicotine (SSN) peut alors se manifester par une agitation, responsable d’une augmentation de la morbi-mortalité des patients fumeurs hospitalisés en réanimation. Quelques cas de la littérature décrivent une disparition brutale du SSN chez des patients hospitalisés en réanimation après traitement par un dispositif transdermique délivrant de la nicotine (DTN). La différence de pharmacocinétique de la plupart des traitements entre les patients ambulatoires et les patients hospitalisés en réanimation, l’efficacité des DTN liée à un effet on-off, et l’existence d’une relation dose-effet dans la diminution du SSN chez les patients ambulatoires font que la connaissance de la pharmacocinétique de la nicotine en réanimation est cruciale afin d’adapter la posologie du patch administré au patient et d’éliminer une inefficacité liée à un sous-dosage. Nous avons donc comparé la pharmacocinétique de la nicotine administrée sous la forme de DTN chez des patients tabagiques hospitalisés en réanimation (groupe Réa) et chez des volontaires sains (groupe VS).

Patients et méthodes : Douze patients hospitalisés en réanimation consommant plus de 20 cigarettes par jour et ventilés pendant plus de 48h ont été inclus dans le groupe Réa et 5 volontaires sains, dont 3 non fumeurs ont été inclus dans le groupe VS. Un DTN (NICOPATCH® 21mg/24h) était appliqué sur l’épaule de chaque patient durant 24 heures. Des prélèvements sanguins étaient réalisés avant la pose du patch (H0) et à H1, H3, H6, H12, H18 (seulement pour les patients du groupe Réa) et H24. La mesure de la nicotine sérique était réalisée par chromatographie liquide couplée à un spectromètre de masse. Les paramètres pharmacocinétiques étudiés étaient la concentration maximale de nicotine sérique (Cmax), le temps d’obtention de la Cmax (tmax) et l’exposition à la nicotine, appréciée par le calcul, à l’aide de la méthode des trapèzes linéaires, de la surface totale comprise sous la courbe d’évolution des concentrations sériques de nicotine en fonction du temps dans les 24 premières heures (SSC0-24). L’analyse statistique a été réalisée avec GraphPad Prism5. Un seuil de significativité a été retenu pour un p ≤ 0,05.

Résultats : Chez les patients du groupe Réa, à l’admission, les scores IGS2 moyen et SOFA moyen étaient respectivement de 45 et 8, à l’inclusion dans l’étude, la température corporelle moyenne était de 38,2°C, la clairance de la créatininémie moyenne de 130 ml/min/1,73m2 selon la formule de la MDRD et de 157 ml/min selon la formule de Cockcroft, le taux de prothrombine moyen de 77% et le pH artériel moyen de 7,41. Deux patients étaient traités avec de faibles doses d’amines vasoactives. La durée moyenne d’hospitalisation en réanimation était de 16 jours. Dans les 2 groupes, nous avons observé une augmentation de la concentration de nicotine sérique durant les 6 premières heures, puis une diminution progressive dans les 18 heures suivantes. Il n’existait pas de différence significative dans les paramètres pharmacocinétiques étudiés entre les 2 groupes (p =0,7 pour la Cmax, p = 0,9 pour le tmax et p = 0,8 pour la SSC0-24). L’âge et l’indice de masse corporelle étaient significativement différents entre les 2 groupes de patients (respectivement p = 0,045 et p = 0,023).

Discussion : Cette étude est la première à étudier la pharmacocinétique de la nicotine chez des patients hospitalisés en réanimation. Nous avons observé, comme dans toutes les études portant sur la pharmacocinétique de la nicotine, une grande variabilité interindividuelle des paramètres étudiés. Malgré des scores de gravité élevés à l’admission dans le service, peu de patients avaient une défaillance circulatoire à l’inclusion dans l’étude. Enfin, l’effectif réduit du groupe VS ne nous a pas permis de comparer la pharmacocinétique des volontaires sains fumeurs et non fumeurs.

Conclusion : L’absence de différence statistiquement significative des paramètres pharmacocinétiques entre les 2 groupes suggère qu’il n’y a pas de nécessité d’augmenter la posologie des DTN chez les patients de réanimation pour obtenir les mêmes concentrations sériques que chez les volontaires sains. Cependant, ces résultats sont à confirmer avec des effectifs plus grands et des populations comparables. De plus, la modélisation des données recueillies permettrait de les extrapoler dans le temps et à de plus larges populations.

Introduction : L'arrêt de la ventilation mécanique reste encore particulièrement discuté parmi les modalités de LATA (limitation et arrêt des thérapeutiques actives) en réanimation. L'extubation est la modalité la moins répandue en France. Il n'y a pas d'étude s'intéressant aux facteurs ayant influencé la décision entre les deux modalités.

Matériel et méthode : C'est une étude prospective observationnelle multicentrique comparant deux modalités d'arrêt de la ventilation mécanique invasive chez les patients en fin de vie en réanimation : extubation première et sevrage terminal. Nous avons recueilli les données démographiques des patients, le délai de survenue du décès après la mise en œuvre de la décision de ventilation, les caractéristiques des patients au moment de la décision et de l'arrêt de la ventilation, les médicaments antalgiques et sédatifs utilisés, les facteurs influençant les modalités de sevrage.

Résultats : 458 patients ont été inclus, l'extubation première était réalisée chez 210 patients (46%) alors que le sevrage terminal était préféré chez 248 patients (54%) (p<0,0001). Le sevrage ultime était plus souvent réalisé chez les patients ayant un état physiologique altéré (Mac Cabe C, p=0,01; ou Knaus D, p=0,0003), admis pour un motif respiratoire (p=0,0001) et ayant une atteinte respiratoire plus sévère (FiO2, PEP, PaO2/FiO2, p<0,0001). 10,8% des patients dans le groupe sevrage ultime étaient extubés secondairement. Le délai de décès était significativement plus long dans le groupe sevrage terminal (2h [0-9] versus 3,5h [1-17], p=0,002). En analyse multivariée, seule la présence de morphiniques et de curares reste significative. Les proches étaient plus souvent présents lorsque les patients étaient sevrés (p<0,0001) et ils refusaient d'être présents dans 46,2% des cas lorsqu'on choisissait d'extuber les patients (<0,0001).

Conclusion : Le sevrage ultime reste préféré par les équipes cependant l'extubation est largement pratiquée en réanimation. Les patients ayant un état physiologique antérieur altéré, admis pour un motif respiratoire, plus sévère sur le plan respiratoire ont plus souvent été sevrés qu'extubés. La famille était présente au moment du sevrage dans 33% des cas alors que les soignants dans environ 80% des cas.

Introduction : De nos jours, la complexification de l'exercice médical rend la capacité à élaborer un point de vue distancié indispensable. L'éthique clinique, comme réflexion argumentée en vue du bien agir dans une situation particulière, est devenue une compétence professionnelle à acquérir pour l'étudiant en formation. Notre étude a cherché à faire l'état des lieux de cet enseignement en 2016, dans la formation initiale des études médicales (hors PACES), et à évaluer le niveau de satisfaction des étudiants vis-à-vis de celui proposé à la Faculté de médecine de Poitiers.

Matériel et méthodes : Nous avons réalisé une étude quantitative, type enquête de cohorte, à l'aide de deux questionnaires : un premier adressé aux responsables pédagogiques des facultés de médecine françaises et un deuxième adressé aux étudiants du 1er et 2nd cycle (hors PACES) de la Faculté de Médecine de Poitiers. Parallèlement, une étude qualitative a été réalisée auprès de ces étudiants, à l'aide de questions à réponses ouvertes comprises dans le questionnaire, en recueillant leurs avis sur les points forts et les points faibles de l'enseignement dispensé au sein de leur faculté.

Résultats : 32 facultés sur 35 inclues ont participé à l'étude. 30 d'entre elles disposent d'un enseignement d'éthique identifié dispensé aux étudiants de DFGSM2 à DFASM3. 47% dispensent un enseignement entièrement obligatoire, 33% un enseignement obligatoire et optionnel, 20% un enseignement uniquement optionnel. 13% dispensent un enseignement continu de la 2ème à la 6ème année. Concernant les étudiants, 31% de la population cible ont répondu au questionnaire. 99% des étudiants considèrent qu'il est important de se former à l'éthique pour leur futur métier. Plus de la majorité estiment que la formation proposée ne permet pas d'améliorer leur capacité à élaborer un jugement éthique. Les points forts mis en valeur sont l'enseignement dispensé en PACES, l'UE bioéthique optionnelle dont les cafés éthiques, la qualité des enseignants et la richesse des cours. Les points faibles relevés sont l'absence de continuité de l'enseignement après la PACES avec une sensation d'abandon de l'éthique dans les années supérieures, un volume horaire insuffisant, des méthodes pédagogiques trop théoriques et magistrales et l'absence de mise en pratique.

Discussion : L'enseignement de l'éthique s'est considérablement étoffé ces dernières années dans les facultés de médecine françaises. Cependant cette étude, appuyée par la littérature, démontre l'absolue nécessité de poursuivre son développement en incorporant cette discipline au sein du tronc commun obligatoire dans toutes les années du cursus initial. De plus, sa nature singulière impose un changement de paradigme d'apprentissage : développer des approches plus interactives en petits groupes, centrées sur le dialogue et les expériences vécues associées à un enseignement pratique lors des stages permettrait une contextualisation et l'acquisition d'une réelle compétence à la réflexion éthique en situation clinique réelle.