UPmémoires

Introduction et Justification de l’étude

Le vieillissement de la population française et mondiale, accompagné de l’augmentation d’incidence des infections à entérobactéries productrices de bêta-lactamase à spectre élargi (E-BLSE), pose des problèmes majeurs de santé publique. L’objectif de ce travail est d’évaluer la prévalence des E-BLSE dans une population de sujets gériatriques hospitalisés, pour la comparer aux données actuelles épidémiologiques et de la littérature, afin d’orienter des travaux futurs pouvant aider à l’amélioration des pratiques.

Patients & Méthode

Dans cette étude observationnelle rétrospective, nous avons inclus tous les patients avec au moins un prélèvement positif à E-BLSE, dans les unités de Gériatrie du CHU de Poitiers, entre Septembre 2017 et Septembre 2018. Le recueil des données a été réalisé via les dossiers informatiques pour chaque patient. La prévalence a été estimée par rapport au nombre total de patients hospitalisés dans ces unités sur la même période, et une revue de la littérature a été réalisée pour analyser ces résultats.

Résultats

Au total 38 patients ont présenté au moins un prélèvement positif à E-BLSE, pour une prévalence estimée à 1,19%. Trente-quatre pourcents (n=13) étaient considérés comme colonisés contre 66% (n=25) considérés infectés et donc ayant reçu un traitement antibiotique. Le score de Charlson n’a pas permis de mettre en évidence de différence significative sur les infections ou leurs évolutions. On observait une majorité d’infections urinaires féminines, avec 56% (n=14) des infections identifiées. Neuf patients ont reçu un traitement probabiliste, dont 89% étaient en accord avec les recommandations actuelles. Les molécules utilisées suite à la réception des antibiogrammes étaient majoritairement l’association Amoxicilline-Acide clavulanique avec 32% (n=8), suivie notamment de la Temocilline avec 8% (n=2) de prescription, reconnue comme une alternative fiable pour les infections urinaires à E-BLSE.

Conclusion

Ce travail semble s’aligner sur les données actuelles de la littérature, avec une prévalence d’E-BLSE en augmentation parallèlement à une population vieillissante plus nombreuse. L’aspect thérapeutique de ces infections restant un souci de santé publique, une analyse plus précise des molécules et de leur efficacité pour ces populations à risque semble intéressante.

Le lecteur FreeStyle Libre (FSL) est une innovation technologique importante améliorant le quotidien des patients diabétiques insulinorequérants. L'objectif principal de cette étude monocentrique rétrospective descriptive était d'évaluer 18 mois après la première pose du dispositif FSL si ce système répondait aux attentes initiales des patients. Les objectifs secondaires étaient d'étudier les conséquences métaboliques sur l'HbA1c, le pourcentage de temps passé dans la cible (TIR), le pourcentage de temps passé en dessous de la cible (TBR) aux différents temps d'utilisation : T1=1 mois +/- 3 mois, T6 =6mois +/- 3 mois et T12 = 12 mois +/- 3 mois.

De janvier à avril 2018, 88 patients diabétiques de type 1 et 2 insulino-requérants ont été initiés à l'utilisation du FSL. 70 patients ont répondu au questionnaire de satisfaction. L'analyse du service rendu s'est faite à partir d'items d'attente chacun était pondéré d'un score d'attente tel que Pas important = 0, Peu important =1, Important =2, Très important = 3. A cela était corrélé des items de satisfaction, chacun était pondéré d'un score de satisfaction tel que : Pas du tout d'accord = 0, Plutôt pas d'accord = 1, Plutôt d'accord = 2, Tout à fait d'accord = 3.

L'analyse réalisée permettait de constater que le service rendu par le capteur dans la population appareillée était modéré mais bien présent. L'anticipation des évènements imprévus était également mieux gérée après la pose du dispositif [score d'attente : 2,1 +/- 0,9 versus score de satisfaction : 2,2 +/- 0,7] ; La perception de diminution de la stigmatisation attendue avant la pose était de loin satisfaisante par la majorité des patients [score moyen d'attente : 1,5 +/- 1,2 versus score moyen de satisfaction : 2,3 +/- 0,7]. La compréhension des variations glycémiques qui était la motivation dominante pour le port du capteur n'etait pas aussi satisfaisante que souhaitée, tout comme la sensation de sécurité vis-à-vis des hypoglycémies. L'analyse des conséquences métaboliques des 88 patients, mettait en avant qu'en moyenne après 12 mois d'utilisation il existait une diminution de la valeur d'HbA1c de 0.73%.

L'analyse des données montrait qu'à T1, 30,7 % de la cohorte atteignait un objectif de TIR > 70% - signant un équilibre glycémique optimal - ; versus 33.3 % à T6 et 29.8% à T12. La proportion des patients avec une TBR <4% - signant une maitrise des hypoglycémies - augmentait progressivement à T1, T6 et T12 soit 26%, 30 %, et 38 % respectivement. Il y avait donc une maitrise des évènement hypoglycémiques sur 12 mois.

Le service rendu par le lecteur FSL était satisfaisant dans son ensemble. 79% des patients déclaraient avoir une amélioration de la qualité de vie depuis la pose. Bien que la sensation de sécurité vis-à-vis des hypoglycémies ne fût pas aussi importante qu'espérée après la pose, les résultats à 12 mois étaient en faveur d'une maitrise du temps passé en hypoglycémie. Le score médian de satisfaction globale (9/10) accordé par l'ensemble des patients enrichissait nos résultats d'autant plus que le patient déclarait se sentir plus impliqué dans la gestion de son diabète et plus efficace vis-à-vis de son contrôle. 20 % de la cohorte présentait les prémices d'une détresse liée au diabète s'inscrivant dans la fourchette basse décrite dans la littérature. La tendance à l'humeur basse était quelque peu inférieure à celle constatée dans la littérature chez les patients diabétiques.

En 2018, le fardeau mondial du cancer a atteint 18,1 millions de nouveaux cas et 9,6 millions de décès. En France, 3,8 millions de personnes vivent avec ou après un cancer devenu désormais une pathologie chronique. Depuis l'essor des chimiothérapies orales, le parcours de soins des patients s'oriente vers des prises en charge à domicile.

L'objectif de cette étude était de dresser un état des lieux de la chimiothérapie anticancéreuse orale à domicile afin d'en déduire l'impact en Médecine Générale.

Cet état des lieux fût réalisé à partir d'une synthèse des publications de 2005 à 2015 sur la question d'intérêt. Sept études ont été retenues : quatre études d'observance, deux de préférence et une des pratiques. Les scores d'observance aux agents oraux varient de 58 % à 100 %. Plusieurs facteurs prédictifs de la non-observance sont décrits. L'éducation thérapeutique des patients est primordiale avec un impact positif sur l'observance. La préférence des patients pour la thérapie orale est vérifiée, sous réserve que l'efficacité thérapeutique soit équivalente.

Il ressort une grande hétérogénéité des pratiques de prescription et de suivi des patients cancéreux sous chimiothérapie orale à domicile. Des enjeux majeurs sont apparus avec l'essor des chimiothérapies anticancéreuses orales à domicile plaçant le médecin généraliste au cœur de la prise en charge. A ce jour, aucune étude n'a évalué son rôle dans ce contexte. Des données probantes s'avèrent donc nécessaires à publier pour définir le rôle du médecin généraliste dans ces nouveaux modes de prise en charge.

Introduction : Les accouchements instrumentaux sont soumis à une jurisprudence sévère pour les traumatismes maternels ou fœtaux engendrés. En s'appuyant sur les aspects médico-légaux de l'accouchement instrumental, nous avons créé un compte rendu d'accouchement instrumental, tel un compte rendu opératoire permettant à l'obstétricien de recueillir les modalités et les évènements indésirables survenus lors de l'accouchement instrumental. L'analyse exhaustive de ces données a permis de réaliser un état des lieux des pratiques dans notre équipe. Objectif : Décrire les modalités de réalisation des accouchements instrumentaux dans notre centre, et décrire la morbidité maternelle et néonatale associée en fonction du type d'instrument.

Matériel et méthodes : Étude observationnelle monocentrique concernant tous les accouchements instrumentaux du 1er Mai 2017 au 24 Mai 2019 en présentation céphalique, de singletons vivants, après 34 semaines d'aménorrhée. ous avons décrit les caractéristiques maternelles et les modalités de l'accouchement instrumental. La morbidité maternelle (déchirure périnéale, LOSA, épisiotomie) et néonatale (pH, Apgar 5 minutes, lésions du pôle céphalique) étaient collectées et analysées en population globale puis en fonction du type d'instrument. Les méthodes statistiques habituelles étaient utilisées avec un seuil de significativité p<0,05.

Résultats : nous avons enregistré 489 accouchements instrumentaux sur les 4865 naissances de la période étudiée (soit 10,2%) : 312 ont été réalisé à l'aide d'une ventouse (63,8%), 92 avec des forceps (18,8%), 14 avec des spatules (2,9%) et 71 avec deux instruments utilisés de manière séquentielle (14,5%). Le risque de déchirure périnéale du 1er et 2ème degré n'était pas associé au type d'instrument utilisé. Il n'y a pas d'association entre le type d'instrument et le risque de LOSA. Il n'y a pas de différence entre les différents instruments pour la morbidité néonatale globale. L'utilisation séquentielle de deux instruments entraine une plus grande morbidité maternelle et néonatale.

Conclusion : Nos pratiques instrumentales et les morbidités maternelles et néonatales sont comparables aux pratiques nationales et à la littérature internationale. À l'exception des LOSA pour lesquelles nous avons un biais d'indication puisque nous utilisons plus de ventouses que de forceps ou spatules.

Discussion : Le relevé systématique des données maternelles et néonatales lors d'une extraction instrumentale apporte des données importantes et en détail sur le plan médico-légal. Intégrer un document photographique en cas de lésions néonatales permettrait ultérieurement de montrer de manière objective la réalité de l'ampleur des lésions en cas d'une expertise contradictoire. Ce type de compte rendu devrait être développé dans le cadre des pratiques professionnelles mais également dans le cadre de l'accréditation.

Introduction : L'attachement est influencé par des processus automatiques et inconscients. Son évaluation s'effectue généralement par des mesures directes. Le test d'association implicite appliqué à l'attachement offre une alternative intéressante, ouvrant l'accès aux représentations mémorisées que l'individu a de ses parents. Il a été associé dans une étude pilote aux consommations de tabac et de cannabis chez des étudiants. Notre travail vise à reproduire ces résultats sur un plus large échantillon et évaluer le lien avec l'alcool. Les antécédents de maltraitance et la symptomatologie dépressive sont également pris en compte comme facteurs pouvant médier le lien entre attachement et consommation de substance.

Méthode : L'étude observationnelle descriptive ciblait les étudiants de Poitiers. 841 sujets ont répondu aux questionnaires évaluant les consommations de substances, les styles d'attachement et les antécédents de maltraitance.

Résultats : Le score au TAI « attachement » n'était pas associé à un usage problématique d'alcool (W 37688 ; p=0,840) mais était significativement associé à la consommation régulière de cannabis (W 3056 ; p=0,005), à une consommation de cannabis problématique (W 3223 ; p = 0.007) ainsi qu'à la consommation actuelle de tabac (W 41016 ; p=0,047). Le score au TAI « attachement » était également associé au fait d'avoir subi un abus sévère dans l'enfance (W : 32414 p<0.001). La consommation d'alcool problématique était associée à l'attachement explicite évitant (W 7868 ; p<0.01) et anxieux (W 8502 ; p<0.05) chez les étudiantes.

Conclusion : Cette étude confirme le lien entre l'attachement implicite et la consommation de tabac et de cannabis chez l'étudiant. Elle montre également la place singulière de l'alcool et l'importance de prendre en compte le genre lorsque l'on s'intéresse aux consommations de substances. Des études futures pourraient approfondir l'évaluation des variables psychologiques ayant une influence sur l'attachement et les consommations de substances, et s'intéresser aux bases biologiques communes de ces troubles.

Introduction : Devant une maladie thromboembolique veineuse l'anticoagulation est la règle. Chez certains patients qui présentent une contre-indication au traitement anticoagulant ou chez qui ce traitement a été mis en échec, la solution du filtre cave est souvent proposée afin d'éviter la survenue ou la récidive d'embolie pulmonaire. Les habitudes d'indication et de pose diffèrent d'une équipe à l'autre. Les essais randomisés sont rares en la matière mais des recommandations existent et sont régulièrement mise à jour. En pratique le suivi de ces patients est souvent insuffisant et imprécis. Nombreux patients ne sont pas réévalués à distance pour envisager le retrait de leur filtre cave lorsqu'il devient non indispensable. La survenue de complications augmente avec la durée d'implantation de ce type de dispositif. L'objectif de notre étude est de faire l'état des lieux sur les filtres caves au CHU de Poitiers, en termes de type de filtre posé, de pratiques de pose et de retrait et de suivi.

Matériel et méthode : Étude observationnelle, rétrospective et monocentrique d'évaluation des pratiques médicales s'intéressant aux patients ayant bénéficié de la pose d'un filtre cave tous types confondus au sein du CHU de Poitiers sur une période de 10 ans entre 2008 et 2018. Un repérage exhaustif de ces patients a été réalisé par une recherche informatique systématique dans les dossiers des patients à l'aide des codage spécifiques du filtre cave.

Résultats : Nous avons colligé les données de 84 patients avec un âge moyen de 62ans et un sex-ratio H/F de 1,4. Le contexte de pose des filtres caves était en majorité néoplasique [45%]. Les filtres posés étaient permanents (33%), optionnels (48%) ou de nature indéterminée (19%). La moyenne d'âge était plus élevée dans le groupe filtres permanents par rapport au groupe filtres optionnels (71ans et 57ans respectivement). L'évènement thromboembolique index était une thrombose veineuse profonde proximale chez 39% des patients et une association thrombose veineuse profonde – embolie pulmonaire dans 43% des cas. 68% des filtres ont été posés par l'équipe de chirurgie vasculaire tandis que 24% des filtres caves l'ont été par les radiologues interventionnels. Dans 99% des cas la pose était un succès. Plus de la moitié des (51%) filtres étaient posés dans un contexte de contre-indication absolue aux anticoagulants, chez 21% des patients pour fenêtre thérapeutique en vue d'une chirurgie et dans 17% des cas suite à une complication hémorragique du traitement anticoagulant. Chez les patients porteurs d'un filtre cave optionnel, une tentative de retrait a été effectuée chez 42,5% d'entre eux pour un taux de réussite de 76%. Comme attendu, un taux de mortalité élevé (26%) est constaté dans cette étude, et 15% des patients ont développé une complication thromboembolique sous filtre. La moitié des patients n'ont pas été suivi de manière spécifique après la pose du filtre.

Conclusion : La pose des filtres caves permanents était importante au début de l'étude et décroit avec le temps en faveur des filtres optionnels. Nos pratiques de pose sont globalement en accord avec les dernières recommandations françaises ; néanmoins la moitié de nos patients ne sont pas suivis ce qui pourrait être amélioré par la réalisation d'un protocole de suivi standardisé au sein de l'établissement. Une nouvelle étude des pratiques pourrait permettre de juger de la performance de ce dernier.

Introduction : L'addiction au jeu vidéo est un objet d'étude au cœur de l'actualité scientifique depuis une quinzaine d'années. Introduit dans l'appendice du DSM-5 en 2013 et officialisé au sein de la CIM-11 en cette année 2019, le sujet ne fait pourtant pas encore consensus. L'approche unitaire et globale de l'addictologie le place actuellement au sein des addictions comportementales, dont les similitudes avec les addictions aux substances psychoactives sont nombreuses. De nombreuses études ont pu établir un lien entre ces dernières et l'évaluation d'un attachement insécure chez les individus concernés (Unterrainer, Hiebler-Ragger, Rogen, & Kapfhammer, 2018). Une seule étude a utilisé une approche implicite pour mesurer l'attachement dans les addictions, et concerne les drogues psychoactives (Serra et al., 2019). L'objectif principal de cette étude est donc d'évaluer le lien entre le type d'attachement implicite et l'existence d'un trouble lié au jeu vidéo au sein d'une population étudiante.

Méthode : Une étude observationnelle monocentrique a été mené auprès des étudiants âgés de plus de 18 ans de l'université de Poitiers. Ceux-ci ont été invités à répondre à un questionnaire en ligne, en partenariat avec la direction de l'université. La présence d'une dépendance au jeu vidéo a été évalué à l'aide de l'échelle Internet Disorder Scale (IGDS) dans sa forme abrégée (Pontes & Griffiths, 2016) dont nous avons proposé une traduction française. La qualité de l'attachement implicite a été évaluée à l'aide du Test d'Association Implicite Attachement (A. G. Greenwald, McGhee, & Schwartz, 1998). Le critère de jugement principal est la corrélation entre les scores obtenus à ces deux tests. Des données démographiques, cliniques, et de profil de joueur ont également été explorées afin de répondre à nos objectifs secondaires.

Résultats : Au total, 1568 étudiants de l'université de Poitiers ont répondu au questionnaire en ligne, soit un taux de réponse de 5,4%, avec 841 questionnaires complets. La moyenne d'âge était de 21,9 ans, avec 55,7% de femmes et 44,3% d'hommes. 1104 étudiants se sont déclarés joueurs, et 94 étaient positifs à l'échelle IGDS, soit 7,4% de la population totale. Les résultats de notre étude montrent une corrélation significative (p=0,018) entre un score positif à l'IGDS et un attachement implicite plus sécure évalué par le TAIA. Cette corrélation reste significative (p=0,014) en tenant compte du genre et des symptômes dépressifs. L'étude ne retrouve pas de corrélation entre le score à l'IGDS et la consommation et abus des drogues psychoactives ; tandis que ces dernières présentent une tendance vers un attachement moins sécure.

Conclusion : Cette étude est à notre connaissance la première à évaluer le lien entre l'attachement implicite et la dépendance au jeu vidéo, il n'existe donc pas de résultats contradictoires. De telles conclusions devront évidemment être confirmées par d'autres études plus puissantes. Si cela s'avérait être le cas, bien qu'il existe aujourd'hui une approche unitaire et globale de l'addictologie, il semblerait alors légitime de questionner le fait que la pratique intensive de jeu vidéo soit une addiction comme les autres.