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Dernières soutenances

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  • Facteurs déterminant le choix de consulter à la Maison médicale de garde ou aux Urgences de Saintes pendant la fermeture des cabinets de médecine générale    - Halmel Marie-Christine  -  03 juillet 2014  - Thèse d'exercice

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    Le système de permanence des soins (PDS) permet aux patients d'avoir accès aux soins adaptés à leur situation en période de fermeture des cabinets médicaux libéraux. La régulation par le centre 15 a un rôle essentiel dans l'orientation des usagers. Cependant, beaucoup n'y font pas appel et décident par eux-mêmes de leur lieu de consultation.

    Nous avons voulu identifier les critères amenant les patients à consulter à la Maison Médicale de Garde (MMG) ou aux urgences de Saintes (Charente-Maritime, 17, France) pendant la période de Permanence Des Soins Ambulatoires (PDSA). Nous avons également voulu savoir si cette démarche était adaptée.

    Pour répondre à nos interrogations, nous avons mené une étude du 6 avril au 14 juillet 2013 au centre hospitalier de Saintes. A l'aide d'un questionnaire distribué pendant les horaires de PDSA, les patients se présentant spontanément au centre hospitalier pour une consultation à la MMG, aux urgences pédiatriques ou aux urgences adultes ont indiqué les raisons de leur choix. Un autre questionnaire mis à la disposition des médecins était destiné à évaluer l'adéquation du lieu de consultation des patients avec leur situation de soin.

    Les données concernant 566 patients ont pu être analysées. Seules les données relatives à 406 patients ont pu être intégrées dans un modèle de régression logistique. Il en ressort que les facteurs significativement liés à la consultation à la MMG sont la proposition émise par l'Infirmière d'Orientation et d'Accueil (IOA) de consulter dans cette structure (Odds Ratio (OR) : 13.11), la connaissance préalable de la MMG (OR : 5.31), le conseil du centre 15 (OR : 3.95), un temps d'attente plus court (OR : 2.45) et le fait que ce soit la seule structure ouverte (OR : 2.18).

    Le seul facteur significatif dans le changement d'avis des patients au bénéfice de la MMG est la proposition de l'IOA (OR : 30.4). Les facteurs significativement liés à la consultation aux urgences sont le besoin d'examens complémentaires (OR : 4.45) et la confiance dans la structure (OR : 2.13).

    Les modalités de règlement et la gravité apparente de la situation des patients n'ont pas d'incidence sur le choix du lieu de consultation.

    Globalement, 30.9 % des consultations sont inappropriées. La proportion de consultations inappropriées dans les services d'urgences s'élève à 23.8 % chez les adultes et à 52.1 % chez les enfants. La proportion de consultations inadéquates à la MMG s'élève à 12.6 %.

    Cette forte proportion de consultations inappropriées chez les enfants pourrait s'expliquer par une grande facilité à accéder sans filtrage aux urgences pédiatriques. La mise en place d'une IOA dans le parcours des enfants serait susceptible d'améliorer ce chiffre. Par ailleurs, il paraît nécessaire d'informer la population sur le fonctionnement de la PDSA, la connaissance des structures d'effection et l'importance de la régulation par le centre 15. Ces actions sont susceptibles d'avoir un impact positif sur l'adéquation des lieux de consultation des patients pendant les horaires de PDS.

  • Impact du stage de deuxième cycle en médecine générale sur les représentations sociales de cette spécialité parmi les étudiants en médecine de Poitiers : étude semi-quantitative transversale    - Darty Stéphane  -  02 juillet 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Véritable vocation pour certains, choix par défaut pour d'autres, la médecine générale ne fait pas l'unanimité chez les étudiants. Durant leurs études, les étudiants en médecine de Poitiers réalisent un stage de trois mois en cabinet de médecine générale. L'un des objectifs de ce stage est d'améliorer l'image de la spécialité médecine générale parmi les étudiants. En nous basant sur la théorie des représentations sociales et sur une série de travaux antérieurs réalisés dans notre faculté, une de nos hypothèses a été que le stage de médecine générale modifie la représentation sociale de la médecine générale parmi les étudiants. La connotation de la médecine générale s'améliore. L'objectif de la présente étude est d'évaluer l'impact du stage de médecine générale sur la représentation sociale de cette spécialité parmi les étudiants.

    Méthode : Étude semi-quantitative transversale par questionnaire chez les étudiants en médecine de Poitiers de la troisième à la sixième année. Le questionnaire comporte une épreuve d'évocations libres. Cette technique consiste à demander aux sujets de lister les mots qui leur viennent spontanément à l'esprit à l'évocation du terme « médecin généraliste » dans un premier temps. Puis, pour chaque mot induit, il est demandé d'attribuer un score selon sa capacité à caractériser un médecin généraliste, en général. Enfin, pour chacun des mots, il est demandé aux sujets de donner une note exprimant la connotation qu'il lui attribue, positive ou négative. Les variables supplémentaires recueillies sont : l'âge, le genre, l'année d'étude, et pour les étudiants ayant fait le stage long : le délai écoulé depuis la fin du stage long.

    Résultats attendus : L'image de la médecine générale devrait être plus positive parmi les étudiants ayant fait le stage long de médecine générale. Nous nous attendons à ce que de nouveaux éléments apparaissent dans la représentation sociale au décours du stage.

    Conclusion : Cette étude montre que la représentation sociale de la médecine générale parmi les étudiants est composé d'un noyau central qui reste inchangé. Le stage augmente la capacité de la représentation sociale à définir le médecin généraliste. Les fonctions du généraliste sont valorisées au décours de ce stage plutôt que ses caractéristiques.

  • Enquête sur l'utilisation familiale des antiseptiques    - Odin Fanny  -  02 juillet 2014  - Thèse d'exercice

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    Les antiseptiques sont des produits couramment utilisés, et retrouvés dans la plupart des foyers.

    Au cours de cette enquête, nous avons essayé de déterminer la place des antiseptiques, mais surtout leur utilisation au domicile. Un questionnaire papier a été diffusé en officine mais également sur les réseaux sociaux sous forme informatisée. Plusieurs points y ont été abordés :

    • le stockage : 90% de la population interrogée possède un lieu de stockage spécifique dont 61% pour lesquels il se trouve dans la salle de bain ;

    • l'utilisation : en moyenne, les foyers possèdent 3 antiseptiques, dont essentiellement des produits de la famille des biguanides ou des dérivés halogénés ;

    • l'achat : la moitié de la population interrogée achète toujours ses antiseptiques en officine, et pour un tiers de la population, cet achat se fait par habitude ;

    • la péremption : 7% de la population déclare ne jamais vérifier la date de péremption des produits ;

    • les interactions et le mésusage : 4% a déjà introduit un antiseptique dans le conduit auditif, dont la biseptine ;

    • l'utilisation chez les nourrissons : un tiers des répondants a déjà appliqué un produit iodé sur un nourrisson ;

    • en vacances : 80% de la population prévoit une trousse à pharmacie ; • les réactions allergiques et l' « allergie à l'iode ».

    Le pharmacien ainsi que l'ensemble de son équipe doivent conseiller les patients afin que ces produits en apparence anodins soient utilisés de façon optimale en toute sécurité. Pour ce faire, ils peuvent s'aider de différents supports et notamment de plaquettes informatives destinées au grand public.

  • Utilisation de pictogrammes associés aux signes dans la rééducation du langage de l'enfant sourd : étude de quatre cas    - Metaye Coralie  -  01 juillet 2014

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    Les enfants sourds représentent une population hétérogène, pouvant rencontrer d’importantes difficultés dans leur développement langagier. La rééducation orthophonique, adaptée à chaque enfant, repose généralement sur des outils visuels, tels que les signes. Les pictogrammes, permettant de stimuler, enrichir et structurer le langage, semblent également constituer un outil intéressant pour cette population, mais paraissent pourtant peu introduits par les orthophonistes. Nous nous sommes donc interrogés sur la pertinence des pictogrammes dans la rééducation langagière des enfants sourds : sous quelles formes peuvent-ils être mis en place auprès de cette population et avec quelles adaptations ; dans quelle mesure les enfants sourds s’approprient-ils cet outil et comment celui-ci les aide ?

    Pour répondre à cette problématique, nous avons diffusé un questionnaire aux orthophonistes, afin d’établir un état des lieux de leur utilisation des pictogrammes dans la surdité. Puis, nous avons introduit les pictogrammes Makaton dans la rééducation orthophonique de quatre enfants sourds, de façon associée aux signes. Divers matériels pictographiques adaptés à leurs objectifs langagiers respectifs (apport d’un cadre aux apprentissages, développement du lexique, structuration morphosyntaxique, entrée dans le langage écrit) ont été proposés à ces enfants ; leur intérêt pour ces matériels et leurs progrès ont été observés.

    Les réponses au questionnaire n’ont pas confirmé notre première hypothèse et ont mis en évidence que plus de la moitié des orthophonistes emploient des pictogrammes dans la rééducation de la surdité. Notre propre mise en place des pictogrammes a montré qu’ils peuvent être utilisés sous différentes formes et adaptés aux besoins des enfants sourds. La pertinence des pictogrammes a également été confirmée par l’appropriation de ce matériel par les enfants et par leurs progrès significatifs, révélés grâce à un bilan langagier et à nos observations. D’autres facteurs ont également pu contribuer à ces progrès et l’apport formel des pictogrammes n’a pas été objectivé.

  • Développement d'un outil de mesure de l'inférence sociale chez l'enfant    - De la torre Marion  -  30 juin 2014

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    L’objectif de ce mémoire était de proposer un outil de mesure de l’inférence sociale chez l’enfant, qui pourrait permettre aux professionnels de repérer sur quoi l’enfant se base pour inférer l’intention communicative du locuteur. L’outil se présentait sous la forme d’un logiciel reproduisant des interactions entre deux personnages : « Pilou » et « Edouard ». Le but de l’exercice était de déterminer l’état d’esprit de Pilou (triste ou joyeux), en utilisant l’un des trois indices proposés (contexte situationnel, prosodie émotionnelle ou expression faciale émotionnelle). Dans un premier temps, nous avons cherché à repérer une norme de développement chez les enfants au développement typique. Nous avons donc proposé le logiciel à trois groupes d’enfants âgés de 5, 7 et 9 ans. Contrairement à ce que nous pensions et aux résultats des études précédemment conduites dans ce domaine, nos résultats n’ont montré aucun effet de l’âge dans l’utilisation de l’un ou l’autre des trois indices : ainsi, chez tous nos participants, l’indice le plus utilisé pour inférer l’état psychologique du locuteur est l’expression faciale émotionnelle. Dans un second temps, l’outil a été proposé à quatre enfants porteurs d’une dysphasie phonologico-syntaxique. Cependant, en raison de la taille réduite de notre échantillon, nous n’avons pas pu tirer de conclusion quant au développement des capacités d’inférence sociale chez ces enfants. Pour la suite, il semblerait intéressant d’élargir notre recherche à des enfants au développement typique plus âgés (un groupe d’enfants de 12 ans), et de continuer les passations chez des enfants dysphasiques présentant des types de dysphasie différents, notamment des enfants porteurs de dysphasie sémantique-pragmatique.

  • La compréhension des expressions idiomatiques par les adolescents porteurs du syndrome d'Asperger ou d'autisme de haut niveau    - Goute Pauline  -  30 juin 2014

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    L'objectif de cette recherche était d'étudier la compréhension des expressions idiomatiques chez les adolescents présentant un syndrome d'Asperger ou un Autisme de Haut Niveau. Faute de test adapté, nous avons construit un outil d'évaluation innovant des processus inférentiels intervenant dans la compréhension du langage non littéral. Cet outil nous a permis d'étudier ces processus chez des adolescents avec SA ou AHN. Douze idiomes ambigus ont été choisis pour déterminer les stratégies inférentielles (inférences sémantique et contextuelle) impliquées dans la compréhension des énoncés non littéraux. Ces expressions, traduites de langues étrangères, présentaient deux degrés de transparence. Elles étaient présentées Hors Contexte puis En Contexte dans des situations filmées, se rapprochant ainsi de situations naturelles. Une tâche d'explication permettait de mettre en évidence les inférences mises en jeu dans la compréhension des expressions idiomatiques par les participants. Nos hypothèses étaient les suivantes : les adolescents avec SA ou AHN présenteraient des capacités d'analyse sémantique mais également des compétences pragmatiques (inférence contextuelle), ils privilégieraient l'analyse sémantique à l'inférence contextuelle, ils auraient tendance à fournir des réponses littérales et ils seraient davantage aidés par le contexte pour les expressions opaques. Nos hypothèses ont donc été partiellement validées. Les adolescents testés ont proposé plus de réponses idiomatiques pour les idiomes transparents que opaques et En Contexte que Hors Contexte ; ils possèdent donc des compétences d'inférences sémantique et contextuelle. Ils ne privilégient pas l'analyse sémantique et fournissent peu de réponses littérales. Cependant, le faible effectif d'adolescents recrutés ne nous permet pas de généraliser nos résultats. Ainsi, une future recherche viserait à étalonner l'outil chez des adolescents typiques de différents âges et étudier une population plus étendue d'adolescents avec SA ou AHN. Cette recherche ouvre des pistes dans l'évaluation et dans la prise en charge des personnes présentant des difficultés pragmatiques, troubles handicapants au quotidien.

  • Traitement du Lupus Erythémateux Systémique : développement du médicament Benlysta    - Faix Coline  -  30 juin 2014  - Thèse d'exercice

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    Le lupus érythémateux systémique (LES) est une maladie rare touchant par définition moins de 30 000 personnes en France, incluant majoritairement des jeunes femmes en âge de procréer. C’est une maladie qui touche de nombreux organes : la peau, les articulations, les reins, le système nerveux central, le système cardiovasculaire, le système respiratoire, le foie ainsi que les systèmes hématologique et immunitaire.

    A l’heure actuelle la prise en charge thérapeutique de cette maladie repose sur des recommandations américaines (American College of Rheumatology), européennes (the EUropean League Against the Rheumatism) et françaises (Haute Autorité de Santé) au travers du PNDS (Plan National de Diagnostic et de Soin). Cependant aucun traitement ne s’impose comme un « Gold Standard » dans cette prise en charge.

    De nouvelles molécules issues des biotechnologies arrivent sur le marché et cherchent à offrir aux patients un meilleur confort de vie et des périodes de rémission plus étendues entre chaque poussée de la maladie. Le Benlysta est la première biothérapie ciblée ayant obtenu une AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) dans le traitement du LES.

    Ce travail expose les différentes phases de son développement clinique jusqu’à sa mise sur le marché en 2011 et présente les enjeux de l’accès au marché d’un tel médicament hospitalier indiqué dans une maladie rare.

  • Étude de la fixation glomérulaire de l'anticorps anti-C4d en pathologie du greffon rénal    - Delpech Céline  -  27 juin 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La fixation linéaire diffuse de l'anti-C4d au niveau des capillaires péritubulaires (CPT) est un marqueur spécifique du rejet Ac-médié (RACM), mais cependant peu sensible, conduisant la classification de Banff actuelle à introduire la notion de RACM C4d CPT-. Une fixation segmentaire et focale sur les capillaires glomérulaires (CG) est souvent observée, représentant un témoin positif interne; mais la signification d'une fixation diffuse intense et linéaire (DIL) glomérulaire a été peu étudiée. Dans cette étude, la fixation diffuse de l'anti-C4d au niveau des CPT et des CG a été évaluée, et corrélée avec les lésions histopathologiques, les données clinico-biologiques, la présence d'Ac anti-HLA donneur spécifique (ADS) et avec l'évolution. Matériel et Méthodes : La présence du C4d sur les CPT et les CG a été étudiée à partir de 120 ponction-biopsies de greffon rénal (PBR) réalisées après 3 mois, sur coupes à congélation avec l'Ac monoclonal anti-C4d en immunofluorescence. Deux groupes ont été déterminés, en fonction de la fixation classique, segmentaire et focale de l'anti-C4d sur les CG (groupe CG Témoin) ou de la fixation DIL sur les CG (groupe CG DIL). Les lésions histopathologiques ont été évaluées selon les critères de Banff. Les ADS ont été détectés par technique sensible Luminex. La perte de greffon a été définie par le retour en dialyse. Résultats : La fixation CG DIL est observée chez 34 patients, et la fixation CG Témoin chez 86 patients. Une fixation de l'anti-C4d au niveau des CPT est notée chez 6 patients, dont 5 avec une fixation CG DIL. Par rapport au groupe CG Témoin, les biopsies CG DIL sont réalisées plus tardivement (80,3 ± 47,4 mois vs 38,5 ± 43,2, p< 0,0001) et sont associées à une protéinurie plus élevée à la date de la PBR (p<0,0001). L'aspect CG DIL est fortement associé avec les scores de Banff cg, mm, g, cpt, cv (p<0,0001) et ci (p=0,025). Au moment de la PBR, les ADS sont détectés chez 62% des patients CG DIL vs 24% des patients CG Témoin (p=0,0002) avec une prédominance d'anti-Classe II. Les 3 patients présentant les critères actuels du RACM chronique actif C4d CPT+ ont un C4d CG DIL. Le C4d CG DIL est également observé chez 15/18 cas (83%) des RACM chronique actif C4d CPT-. Parmi les autres cas C4d CG DIL sans les critères actuels du RACM chronique (16/99 cas), 13 ont des lésions de glomérulopathie d'allogreffe (GCA) sans ADS, avec un C4d CPT-, et un score g+cpt≥2. Au recul, le groupe C4d CG DIL présente une dégradation significative de la fonction rénale (p=0,0002) et la survie du greffon à 5 ans post-PBR est significativement diminuée dans le groupe C4d CG DIL (log rank = 0,0072) par rapport au groupe C4d CG Témoin. Conclusion : La fixation C4d CG DIL est associée avec les différents critères histopathologiques et immunologiques actuels du RACM chronique actif, et diminue la survie du greffon à long terme. En tenant compte du C4d glomérulaire DIL, nous multiplions par 6 la proportion de RACM chronique C4d+, et améliorons la sensibilité de ce marqueur. La fixation C4d CG DIL permet également de rapporter à un mécanisme anticorps-médié les lésions de GCA C4d CPT- même en l'absence d'ADS détectable.

  • Etalonnage d'un outil d'évaluation de la vitesse d'écriture à partir d'une dictée de niveau progressif du CE1 au CM2 : l’EVE.DP    - Deram Lise  -  27 juin 2014

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    Les troubles de l’écriture et leur évaluation ont fait l’objet de nombreuses recherches et publications décrivant les différentes caractéristiques de l’écriture dysgraphique, notamment concernant la lenteur de transcription qui constitue un handicap pendant la scolarité. Plusieurs tests existent actuellement dans ce domaine mais aucun ne tient compte de la situation de double-tâche dans laquelle se trouve l’enfant quand il écrit. Dans cette optique, le Dr Alain Pouhet a créé l’EVE.DP : Evaluation de la Vitesse d’Ecriture – Dictée Progressive. Cette épreuve, écologique car proche de la réalité scolaire, propose une dictée composée de quatre parties, chacune adaptée à un niveau scolaire du CE1 au CM2, et qui comporte peu de difficultés orthographiques, limitant ainsi la situation de double-tâche lors de l’écriture. Afin d’en constituer l’étalonnage, nous avons administré l’EVE.DP à 344 enfants du CE1 au CM2 issus de quatre écoles différentes, dont 315 ont été retenus, pour lesquels nous avons mesuré le temps d’écriture de la dictée. Nous avons obtenu des résultats qui témoignent d’une augmentation significative de la vitesse d’écriture en fonction de la classe, traduisant l’automatisation du geste. Ces résultats probants nous ont conduit à inclure à nos données celles obtenues par Inès Baudry-Lippens en 2013 dans son mémoire d’orthophonie qui attestait de la pertinence de l’EVE.DP et proposait une ébauche d’étalonnage. Nous présentons donc un étalonnage des vitesses d’écriture par classe et par niveau de dictée de l’EVE.DP constitué sur la base de 386 enfants. Cet outil d’évaluation de la vitesse d’écriture se veut rapide et simple d’utilisation. Il est destiné à tous les professionnels travaillant en lien avec les troubles de l’écriture, dont les orthophonistes font partie intégrante. Il ne constitue néanmoins qu’un élément d’évaluation à intégrer dans une analyse plus globale, la vitesse d’écriture n’étant pas le seul critère à examiner dans l’évaluation de ces troubles.

  • Evolution des troubles de la déglutition chez des patients traités par laryngectomie totale et radiothérapie    - Fourcade Estelle  -  27 juin 2014

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    aLa laryngectomie totale est une chirurgie mutilante par le handicap vocal qu'elle engendre. Elle entrave également le plaisir de manger. Nous déglutissons 2000 fois par jour, sans nous en rendre compte. Pourtant lorsque notre déglutition n'est plus fonctionnelle, elle nous apporte bien des tracas. Les patients laryngectomisés totaux, en plus de devoir faire face à la perte d'une partie de leur personnalité, sont confrontés à une autre difficulté : l'alimentation pose problème. Nous avons donc cherché à étudier les troubles de la déglutition chez des patients ayant été traités par laryngectomie totale et radiothérapie. Cette chirurgie, par la modification qu'elle apporte à la physiologie des voies aéro-digestives supérieures ainsi que la radiothérapie par les effets secondaires qu'elle entraîne, provoquent des troubles de la déglutition avérés. Ils sont peu décrits dans la littérature mais très présents lorsque l'on questionne les patients. Nous souhaitions donc analyser l'évolution de cette dysphagie au cours du temps. Nous avons constaté une réelle amélioration de la dynamique de la déglutition à mesure que la fin du traitement s'éloignait : les performances au bilan orthophonique et à la vidéofluoroscopie de la déglutition l'ont prouvé. En revanche, bien qu'elle soit meilleure que pour des patients traités par radiothérapie et chimiothérapie sans chirurgie, la qualité de vie ne s'est pas réellement améliorée au cours du temps. Notre étude nous a montré que même les patients présentant une dynamique de la déglutition devenue plutôt efficace, puisqu'étant relativement éloignés de la fin de leur traitement, avaient encore un ressenti négatif de leur déglutition et de leur façon de s'alimenter. Prendre en compte ces difficultés, et ce à long terme pourrait permettre de proposer une prise en charge orthophonique du patient dans sa globalité.

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