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Dernières soutenances

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  • Evaluation de l'utilisation des morphiniques par les médecins généralistes en libéral    - Cornu Pierre  -  04 septembre 2013  - Thèse d'exercice

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    La douleur est la cause la plus fréquente de consultation en cabinet de ville. Il s'agit d'un enjeu de santé publique depuis 1998 et le premier plan de lutte contre la douleur. Depuis, deux autres plans ont permis de poursuivre l'action débutée.

    Une étude descriptive transversale par questionnaire a été réalisée auprès des médecins généralistes de la Vienne et des Deux-Sèvres. Le but était de comprendre les difficultés éventuelles et les freins à la prescription de morphiniques. De plus, nous souhaitions identifier si les recommandations concernant l'utilisation des morphiniques sont bien connues, et enfin comprendre quels pourraient être leurs attentes afin d'améliorer la prise en charge des patients.

    97 médecins ont répondu à l'étude. Nos résultats concordent avec ceux des études récentes sur le même sujet. Les morphiniques font maintenant partie intégrante de l'arsenal thérapeutique des médecins et le nombre de prescription augmente. Cependant, plusieurs freins persistent expliquant que son exploitation n'est toujours pas banalisée. Les principales craintes étant les nombreux effets indésirables que la morphine entraine. Néanmoins, la dépendance semble nettement moins marquée que dans les autres études. Concernant l'utilisation des échelles d'évaluation de la douleur, de nets progrès sont à réaliser. Une minorité les utilise régulièrement, alors que la majorité préfère se baser sur l'interrogatoire qui reste subjectif. Il est mis en évidence que l'équianalgésie des différentes formes proposées est plutôt maitrisée si l'on considère que les médecins généralistes de ville « naviguent » principalement entre les formes orales et les formes transcutanées. De même, la surveillance du traitement est bien maitrisée. Cependant, concernant la formation, un grand nombre d'entre eux n'est pas satisfait. La formation initiale à la douleur ou la formation continue leur apparait comme trop insuffisante.

    Il est donc nécessaire et primordial de renforcer et d'harmoniser la formation. La formation sera d'autant plus efficace si elle est élargie aux professionnels paramédicaux. Enfin, afin que chacun puisse trouver une place claire et constructive auprès des patients, il est nécessaire de développer un réseau « douleur ». La formation et la prise en charge sont actuellement trop restreintes aux hôpitaux alors que les médecins généralistes sont en première ligne.

    Restons tout de même positif, car depuis 20 ans, de grands progrès ont été faits. Les pistes de réflexion (formation, création de réseaux, diffusion de l'information…) permettront de pallier aux difficultés de la pratique quotidienne.

  • Motifs de ré-hospitalisation au cours d'une même année en gériatrie : à propos de 200 patients en 2011    - Mathieu Sophie  -  03 septembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le vieillissement pathologique correspond à une insuffisance de réserve des organes, fragilisant la personne âgée qui, lors d'une affection aiguë, présente des décompensations en cascade, avec risque d'hospitalisations multiples. L'objectif principal est d'analyser la cause la plus fréquente de ré-hospitalisation des patients gériatriques au cours de la même année.

    Méthode : recueil des données socio-démographiques et clinico-biologiques, des motifs d'hospitalisation et des aides mises en place à partir de 200 dossiers médicaux (tirage aléatoire) de patients hospitalisés au moins à 2 reprises dans le Service de Gériatrie au cours de l'année 2011.

    Résultats : Les 200 patients (59% de femmes) comptabilisaient 492 séjours hospitaliers au cours de l'année 2011. L'âge moyen des patients était de 84.8 ans, [54 – 97]. Lors de l'hospitalisation initiale, 3/4 des patients vivaient à domicile, la moitié seule, près de 70% bénéficiaient d'une aide à domicile et 18% résidaient en Ehpad. Le score GIR était ≤ 2 dans 43% des cas. La cause principale d'hospitalisation était la perte d'autonomie (15.4%). Les symptômes psycho-comportementaux associés à la démence (SCPD) représentaient la cause principale de ré-hospitalisation pour le même motif (20%) et de ré-hospitalisation des résidents en Ehpad (26.9%). Les hospitalisations pour causes iatrogènes représentaient 6.7% des admissions, principalement dues aux médicaments cardio-vasculaires (39.1%) et psychotropes (34.8%). Dans 56% des cas, il n'était pas noté de modification du plan d'aide en sortie d'hôpital. Dans 40.4% des cas, la ré-hospitalisation survenait dans les 30 jours après sortie d'hôpital.

    Conclusion : D'après cette évaluation, l'exacerbation des SCPD semblent être la difficulté majeure d'échec du maintien à domicile malgré la mise en place d'aides. Le repérage précoce des patients à risque de ré-hospitalisation avec optimisation du plan personnalisé de soins et d'aide, ainsi qu'un suivi et une vigilance accrue au cours du mois qui suit la sortie d'hôpital pourraient aider à réduire le taux de ré-hospitalisation précoce des personnes âgées.

  • L'hypométabolisme du gyrus angulaire en TEP-TDM au 18FDG : un signe précoce de la maladie d'Alzheimer    - Terroir Marie  -  02 septembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La maladie d'Alzheimer représente un enjeu important de santé publique du fait de la constante augmentation de sa prévalence dans la population âgée. Le diagnostic de certitude repose sur l'anatomopathologie post-mortem de coupes cérébrales. Du vivant du patient, le diagnostic se fait selon un degré de probabilité clinique reposant sur les critères du DSM IV et prochainement du DSM V. Pour augmenter la probabilité de certitude diagnostique, il existe des examens complémentaires reflétant les altérations anatomopathologiques de la maladie notamment la TEP-TDM cérébrale au 18FDG. Dans la littérature, le gyrus angulaire pourrait être une zone clé pour le diagnostic. L'objectif de notre étude a été de démontrer qu'il existait un hypométabolisme du gyrus angulaire en TEP-TDM au 18FDG chez les patients présentant une maladie d'Alzheimer débutante ou prodromale.

    Matériel et méthode : Il s'agissait d'une étude rétrospective sur 2 ans, de janvier 2010 à mai 2012, menée au sein du centre mémoire du CHU de Poitiers. Les patients inclus devaient avoir bénéficié de tests neuropsychologiques, d'une ponction lombaire et d'une TEP-TDM au 18FDG. Les résultats de la ponction lombaire devaient être en faveur d'une maladie d'Alzheimer. Un groupe contrôle en imagerie a été formé à partir de la base de données ADNI. L'analyse statistique des données de la TEP-TDM a été réalisée grâce au logiciel SPM (Statistical Parametric Mapping). Il consistait en une soustraction des images moyennes du groupe patient et du groupe contrôle. L'analyse devait mettre en évidence les zones cérébrales statistiquement différentes entre les deux groupes.

    Résultats : 33 patients ont été inclus dont 17 patients atteints de maladie d'Alzheimer prodromale et 16 patients atteints de maladie d'Alzheimer débutante. L'âge moyen des patients était de 66,27 ans. Il y avait 19 femmes et 14 hommes. Le score moyen obtenu au MMSE était de 23/30. L'analyse statistique a mis en évidence de façon significative trois régions préférentiellement atteintes en TEP-TDM au 18FDG: le précunéus, l'aire 40 gauche et l'aire 39 gauche (p < 0,005).

    Conclusion : Notre étude confirme l'hypométabolisme en TEP-TDM au 18FDG du gyrus angulaire (aire 39) chez les patients atteints de maladie d'Alzheimer prodromale ou débutante. Cet élément pourrait être un argument supplémentaire à utiliser pour augmenter la probabilité diagnostique de cette pathologie, tout particulièrement à un stade précoce.

  • Comparaison de l'évolution à long terme de l'oralité d'enfants ayant bénéficié d'une gastrostomie en période néonatale pour grêle court ou pathologie oto-rhino-laryngologique    - Beuchère Karine  -  02 septembre 2013

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    Les enfants ayant un grêle court et ceux porteurs d'une pathologie ORL peuvent connaître des difficultés d'alimentation précoces et sévères qui justifient la mise en place d'une gastrostomie durant les premiers mois de vie. Lors de la reprise alimentaire, ces enfants présentent fréquemment des troubles de l'oralité. Cette étude rétrospective a pour objectif de comparer les troubles de l'oralité, leur prise en charge et leur évolution à moyen ou long terme en fonction de la pathologie et des antécédents médicaux de ces deux groupes d'enfants. Quatre enfants ayant un grêle court et onze enfants ayant une pathologie ORL ont été inclus. Tous les enfants ayant une pathologie ORL présentent des troubles de l'oralité primaires dès la naissance, une majorité d'entre eux bénéficie d'une prise en charge spécifique tandis qu'une minorité a des troubles de l'oralité secondaires lors de la reprise alimentaire. Une majorité d'enfants ayant un grêle court développe des troubles de l'oralité lors de l'introduction de l'alimentation orale. Ces troubles semblent non seulement liés à certains facteurs de risque mais aussi à un déficit de prise en charge spécifique. Notre étude a permis de mettre en évidence que la prise en charge des troubles de l'oralité facilite et accélère la reprise alimentaire d'une part et limite l'émergence et la pérennisation de troubles de l'oralité d'autre part. Il est donc nécessaire qu'une prise en charge spécifique, précoce et continue des troubles de l'oralité soit organisée en fonction des besoins de l'enfant, de son environnement, de son degré de sensibilité et de sa pathologie.

  • Séminome testiculaire de stade I : place de la radiothérapie adjuvante, suivi à long terme, complications tardives et seconds cancers : à propos d’une série de patients traités au Centre Saint Michel de La Rochelle de 1998 à 2010    - Chung Kim Yuen Caroline  -  02 septembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Le cancer du testicule est un cancer de l'homme jeune de 20 à 34 ans. Le séminome testiculaire de stade I pose la double problématique de la stratégie thérapeutique et des séquelles tardives. Notre étude rétrospective monocentrique a porté sur 73 patients atteints d'un séminome testiculaire de stade I, et traités par orchidectomie suivie d'une radiothérapie adjuvante, entre le 1er novembre 1998 et le 30 novembre 2010 au Centre Saint Michel à La Rochelle. Tous les patients ont été traités à une dose moyenne de 26 Gy en 13 fractions selon un champ « dogleg». L'étude confirme les résultats excellents obtenus avec cette séquence thérapeutique. En effet, on retrouve 4 rechutes, soit un taux brut de 5,5 %, et une survie spécifique de 100 %. On dénombre 5 cancers solides, tous hors du champ de traitement avec un suivi médian de 5,5 ans. Une revue exhaustive de la littérature retrouve qu'il existe certes un risque de seconds cancers après radiothérapie chez les survivants de cancer du testicule, sans qu'un lien de causalité n'ait pu être affirmé, tant les facteurs impliqués dans la cancérogénèse sont multiples. A l'heure actuelle, avec la désescalade de dose (20 Gy en 10 fractions) et de volume (champ lombo-aortique seul), la radiothérapie adjuvante reste une option thérapeutique dans la prise en charge des séminomes testiculaires de stade I.

  • Etude de la relation entre traitements graphomoteurs et orthographiques : étude menée sur les productions écrites de jeunes dyslexiques, du CM1 à la 6ème    - Maffre Laurie  -  30 août 2013

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    Depuis les premières études en temps réel de la production écrite, rares sont celles qui ont porté sur les variations cinématiques d'enfants dyslexiques-dysorthographiques. Dans cette étude, nous avons tenté d'approfondir ce travail à la recherche d'indices pouvant traduire un trouble général de l'automatisation chez ces enfants. Dans cet objectif, nous avons soumis ces enfants à des épreuves dans lesquelles ont été pris en compte les traitements graphiques, graphomoteurs (tâches de production du nom, du prénom et de l'alphabet), les traitements orthographiques (tâches de dictée de mots et de pseudo-mots) et les traitements d'origine cérébelleuse. Nous avons donc analysé les productions écrites en temps réel d'enfants dyslexiques pour les comparer entre elles. Les résultats montrent à quel point l'analyse en temps réel permet de dépasser la simple analyse du produit fini, et son utilité pour étudier le décours du tracé et des processus requis simultanément. Nous avons également pu appréhender les traitements effectués par les enfants au cours de la narration écrite, à travers l'épreuve de rédaction de texte à partir d'une série d'images. Nos résultats montrent qu'un enfant dyslexique accède plus facilement à un bon niveau en orthographe lexicale une fois qu'il est « libéré » de la contrainte motrice que constitue une graphomotricité non automatisée. Les progrès en orthographe resteront limités tant que l'enfant ne sera pas parvenu à automatiser son geste d'écriture. Cette tendance va dans le sens de la théorie de la capacité, davantage que dans le sens d'un trouble cérébelleux. Il est clair que la variable graphisme est corrélée avec l’orthographe : quand la graphomotricité s’améliore, le nombre d’erreurs en dictée diminue, et réciproquement.

  • Bénéfices d'un entraînement musical ou langagier sur l'acquisition lexicale chez des enfants et adolescents présentant des troubles envahissants du développement : étude de cas multiples    - Filipic Laurence  -  12 juillet 2013

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    Les jeunes souffrant de Troubles envahissants du Développement (TED) avec traits autistiques et retard mental présentent un déficit lexical majeur. En revanche, plusieurs études ont montré des compétences musicales préservées. En supposant que langage et musique partagent les mêmes réseaux neuronaux, l'objectif de cette recherche est de définir si un support musical peut faciliter l'apprentissage de nouveaux mots. Cette étude de cas multiples a été réalisée sur dix enfants et adolescents avec TED et déficience associée, âgés de 8 à 17 ans. Ces participants sont évalués sur 36 mots cibles, en compréhension et en expression, avant et après six semaines d'entraînement. Trois sujets sont soumis à un entraînement musical, trois autres à un entraînement langagier et les derniers ne sont pas entraînés. Les résultats montrent une amélioration significative de la compréhension lexicale chez les sujets entraînés en comparaison avec les sujets non entraînés. Par contre, l'amélioration en expression observée chez un sujet sur trois dans chaque groupe entraîné n'est pas significative. Aucun sujet ne parvient à rattraper son retard de parole par rapport aux sujets contrôles non TED (appariés en âge développemental). La présente étude apporte la preuve de l'efficacité d'un entraînement musical ou langagier sur des individus avec TED, déficients et verbaux, mais les résultats laissent penser que la durée de l'entraînement n'est pas suffisante. Elle pose la question de la fréquence d'entraînement optimale. Aucune tendance ne se dégage en faveur d'un type d'entraînement. L'utilisation de comptines chantées ou parlées est un moyen d'enrichir le vocabulaire de ces patients. On peut remédier à leur labilité attentionnelle en introduisant des aides visuelles pour illustrer les mots cibles. Le cadre et la nature de ces entraînements pourront servir aux orthophonistes intervenant dans le champ des TED.

  • Prise en charge orthophonique de la déglutition atypique par la méthode Padovan® : quelles critiques ?    - Jausas Pauline  -  12 juillet 2013

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    La déglutition est un acte neuromusculaire qui évolue au cours des premières années de vie de l'enfant. Pourtant, chez certains, le développement de cette fonction ne se fait pas toujours de manière physiologique et la déglutition est alors qualifiée d'atypique. Les conséquences de cette dysfonction sont loin d'être anodines. Elles peuvent concerner quantité de domaines médicaux (maxillo-facial, postural, nutritionnel, émotionnel...) et même se répercuter sur les apprentissages scolaires. Notre étude théorique montre d'abord l'intrication des fonctions orales et, par extension, de leurs dysfonctions. Par ailleurs, la méthode Padovan®, autrement appelée "réorganisation neuro-fonctionnelle" (RNF), s'appuie sur l'ontogénèse, en vue de réorganiser le système nerveux et de participer, entre autres, à l'émergence physiologique des fonctions orales. A partir de là, nous avons émis l'hypothèse qu'une prise en charge orthophonique employant uniquement la RNF pouvait permettre de réhabiliter la déglutition et les autres grands fonctions orales que sont la mastication, la respiration et l'articulation, tout en améliorant la position de repos et la posture. Des bilans orthodontiques ont également été réalisés en vue de mesurer les éventuels bénéfices sur les structures dento-squelettiques. L'expérimentation sur deux patientes, encore dans un stade de denture mixte et durant une période de six mois en raison du calendrier universitaire, a permis de conclure à de réelles améliorations. Si la déglutition n'a pas encore pu être automatisée, l'acquisition d'une respiration nasale et d'une position de repos physiologique a été constatée. La croissance maxillo-faciale, quant à elle, n'a pas encore subi d'évolutions significatives. Les constats que nous avons été amenés à faire viennent enrichir les approches théoriques développées en première partie. Toutefois, malgré tout l'intérêt qu'elle peut présenter, la méthode Padovan® ne pourra prétendre à une reconnaissance de la communauté scientifique sans passer par une véritable expérimentation auprès d'un échantillon normé de cas pathologiques.

  • L'impact de l'immunodéficience humaine maternel dans la relation mère-enfant : une étude sur les interactions précoces    - Azincourt Laure  -  11 juillet 2013  - Thèse d'exercice

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    En trente ans, le pronostic des personnes infectées par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) s'est considérablement modifié. Celles-ci vivent plus longtemps, et le SIDA, maladie rapidement mortelle est devenu l'infection à VIH, une maladie chronique. Ainsi, ces malades peuvent choisir de devenir des parents qui élèveront leurs enfants. Nous nous sommes donc interrogés sur la place que peut prendre cette maladie chronique, encore singulière - car véhiculant des fantasmes concernant la mort et la sexualité – dans la relation mère-enfant. En effet, si les enfants sont indemnes de toute pathologie organique, nous pensons que le fait d'être contaminé par le VIH a des conséquences notables sur les représentations que les femmes ont de leur rôle de mère.

    Notre hypothèse est que les interactions précoces dans ces dyades peuvent être altérées du fait des représentations que ces femmes ont d'elles-mêmes ainsi qu'en raison de la crainte de transmettre ce virus à leurs enfants au décours d'activités quotidiennes.

    Ce travail de thèse est constitué d'une première partie axée sur la littérature concernant les conséquences de l'infection à VIH sur les relations parents-enfants et sur le devenir des enfants et d'une deuxième partie, plus clinique dans laquelle nous présentons une analyse des interactions précoces dans quatre dyades. Quatre femmes avec leur fils de 6 mois ont été filmées afin que nous puissions évaluer les interactions précoces mère-bébé à l'aide du guide pour l'évaluation du dialogue adulte-nourrisson (GEDAN). Ces mères ont également accepté de répondre à un entretien semi-structuré qui avait pour but d'évaluer leurs représentations d'elles-mêmes, de leur rôle maternel et de la relation qu'elles avaient avec leur enfant de 6 mois.

    Ces quatre femmes présentent les mêmes difficultés psychiques et sociales que celles décrites dans notre revue de la littérature. En effet, elles sont très isolées socialement, viennent d'Afrique sub-saharienne et vivent dans des conditions précaires. De plus, toutes évoquent des affects dépressifs anciens et actuels qui envahissent parfois une large partie de leur vie psychique. Pourtant elles arrivent à conserver une bonne image d'elles-mêmes dans leur rôle maternel. La maternité en leur donnant une identité nouvelle, vient les valoriser et donner un nouveau sens à leur vie, ce qui positionne leurs enfants dans un rôle qui peut être difficile à assumer. Les contradictions pour ces mères sont nombreuses dès le début de leur grossesse, puisque tout en voulant être de très bonnes mères, elles considèrent qu'elles menacent déjà leur futur bébé par le risque de la transmission verticale du VIH. L'évaluation des interactions précoces met en évidence que trois d'entre elles présentent des difficultés à percevoir les besoins affectifs et relationnels de leur bébé. Il nous est difficile d'attribuer cela au VIH ou non étant donné les difficultés multiples auxquelles elles font face. Cependant la dépression de ces trois femmes vient nettement influencer la tonalité des échanges. Une seule réussit à préserver la relation avec son fils de sa dépression et garde un discours cohérent malgré toutes les contradictions qu'elle a à gérer.

    Une question centrale qui reste encore à mieux expliciter est la distinction entre le rôle de l'infection à VIH et celui de la précarité psychique et sociale de ces femmes dans les dysfonctionnements interactionnels que nous observons ? Il serait également intéressant d'évaluer ces enfants sur un plus long terme afin de mieux comprendre les influences du VIH maternel sur leur développement affectif et relationnel.

  • La transition de l'adolescence à l'âge adulte à l'épreuve de l'anorexie mentale    - Imbaud Aline  -  11 juillet 2013  - Thèse d'exercice

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    Ce travail s'est intéressé à l'interaction de l'anorexie mentale avec le processus adolescent, en ce qu'elle venait en empêcher le déroulement et donc l'accession à l'Etre adulte, tout en incarnant une possibilité pour les patients de découvrir leur subjectivité, dès lors que des soins adaptés seront investis et opérants.

    La position de l'anorexie mentale, au carrefour entre enfance et âge adulte, entre psychique et somatique, entre l'individu et le social (dont le cadre familial représente un intermédiaire) en fait une entité paradigmatique de la nécessité de liens et de l'étude de la transition dans les soins, en particulier entre les équipes de pédopsychiatrie et de psychiatrie adulte. Les déterminants et modalités de ces passages de relais ont été étudiés, notamment en regard du sens qu'ils pouvaient prendre dans la transition vers l'âge adulte.

    Cette réflexion générale a été appliquée à la pratique locale au sein du Centre Hospitalier Henri Laborit de Poitiers en trois temps : en détaillant la structuration des soins de l'anorexie mentale qui y sont proposés ; en illustrant le propos de vignettes cliniques, correspondant au parcours thérapeutique de trois patientes prises en charge en pédopsychiatrie puis en psychiatrie adulte pour anorexie mentale ; enfin en réalisant une étude observationnelle préliminaire, à partir de l'outil informatique de gestion des dossiers des patients, quant aux interactions possibles de l'atteinte de la majorité légale sur le déroulement des soins.

    Il a ensuite été discuté plusieurs propositions d'études ultérieures pour poursuivre cette réflexion ; un outil a notamment été proposé à cet effet sous forme d'un questionnaire dont une version destinée à la pratique clinique courante pourrait être utilisée par les services recevant des patients souffrant de troubles du comportement alimentaire, en particulier dans le cadre d'un fonctionnement en réseau de soins. Les modalités de mise en place et de fonctionnement d'un tel réseau ont été abordées, et des propositions d'aménagement pour la pratique ont été avancées.

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