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  • Education thérapeutique de l'enfant asthmatique en cabinet de médecine générale : étude prospective de faisabilité en cabinet de médecine générale de la grille de recueil d'information du référentiel de l'HAS, sur l'éducation thérapeutique de l'enfant asthmatique et de sa famille en pédiatrie    - Aussel Delphine  -  30 avril 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'asthme est la maladie chronique la plus fréquente chez l'enfant. L'éducation thérapeutique a une place primordiale dans la prise en charge globale de l'enfant asthmatique.

    Objectifs : Le but de cette étude est de savoir si la grille de recueil d'information sur l'éducation thérapeutique de l'enfant asthmatique et de sa famille en pédiatrie, issue du référentiel de l'HAS, est applicable en consultation de médecine générale et si elle peut devenir un outil utile pour les médecins.

    Méthode : Il s'agit d'une étude prospective avec enquête d'opinion auprès de 105 médecins généralistes des Deux-Sèvres.

    Résultats : Sur les 105 médecins, 52 questionnaires renvoyés ont été retenus soit un taux de participation de 49,5%. La grille a été testée en consultation avec 113 enfants asthmatiques âgés de 6 à 15 ans. Plus de 86% des médecins ont affirmé que la grille était faisable en consultation de médecine générale, 84% l'ont trouvé pertinente, 61% ont considéré qu'elle serait utile dans leur pratique et 57% sont prêts à l'utiliser dans l'avenir.

    Conclusion : Selon notre étude, la grille du référentiel de l'HAS est applicable en consultation de médecine générale et elle est utile pour les médecins généralistes, qui ont un rôle important dans l'éducation thérapeutique des enfants asthmatiques.

  • Résultats à plus de 2 ans d'une série multicentrique de 170 ostéosynthèses de fractures totales de talus    - Ruhlmann François  -  29 avril 2013  - Thèse d'exercice

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    Les fractures totales du talus sont rares et leur prise en charge chirurgicale complexe. Ces fractures apportent un mauvais pronostic fonctionnel et radiologique. Peu de séries récentes ont été réalisées à grande échelle et sur un long recul. Cette série multicentrique a été extraite de celle de la table ronde de la SOO en 2011 consacrée aux fractures totales du talus, pour étudier les résultats des ostéosynthèses de ces fractures.

    La série comportait 170 ostéosynthèses de fractures totales du talus avec un recul moyen de 87 mois. Les arthrodèses secondaires ont été incluses dans cette étude. Les fractures ont été classées selon la classification de Hawkins et par type de fractures (col, corps, col et corps associés). Les résultats cliniques et radiologiques ont été étudiés après une durée d'au moins deux ans post-traumatique.

    Le score de Kitaoka moyen au dernier recul était de 72/100. Celui-ci est corrélé au déplacement initial de la fracture selon Hawkins. Une ostéonécrose compliquait ces fractures dans 33% des cas et une arthrose dans 66% des cas. Une mauvaise réduction était présente chez 32% des patients avec un taux identique de cal vicieux. Ces fréquentes complications altèrent le pronostique fonctionnel. Le taux d'arthrose et le Kitaoka étaient influencés par la qualité de la réduction. Il existait une corrélation entre les fractures ouvertes et, le taux d'ostéonécrose et d'arthrose. La sensibilité du signe de Hawkins était de 88%, pour une spécificité de 62%. Une arthrodèse secondaire a été réalisée chez 20% des patients à 24 mois en moyenne. Les trois indications étaient par ordre de fréquence l'arthrose, l'ostéonécrose et le sepsis.

    Un scanner préopératoire est indispensable pour l'analyse correcte de la fracture et la planification opératoire. La voie d'abord doit tenir compte de la morphologie de la fracture, de l'expérience du chirurgien et de la vascularisation osseuse. Le type d'ostéosynthèse doit être adapté à la fracture et à une éventuelle comminution. Les fractures du talus nécessitent une réduction anatomique ainsi qu'une ostéosynthèse stable afin de réduire l'incidence des complications.

  • Traitement chirurgical par ostéosynthèse par plaque verrouillée des fractures malléolaires latérales‎ : résultats préliminaires d'une étude rétrospective de 25 cas    - Gravina Nicolas  -  29 avril 2013  - Thèse d'exercice

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    Les fractures de la pince malléolaire font parties des fractures les plus fréquentes. Quand l'indication chirurgicale est posée, elles nécessitent le plus souvent une réduction anatomique à foyer ouvert avec ostéosynthèse de la malléole latérale à l'aide d'une plaque standard type 1/3 de tube. Depuis quelques années est apparu le concept de plaque verrouillée et certains ont élargi les indications aux fractures malléolaires latérales notamment celles du sujet âgé. Ce travail a pour but d'évaluer les résultats cliniques à moyen terme et les éventuelles complications liées à l'utilisation des plaques verrouillées dans l'ostéosynthèse des fractures malléolaires latérales. Il s'agissait d'une série rétrospective bi-opérateurs de 25 patients ayant bénéficié d'une ostéosynthèse par plaque verrouillée pour toute fracture malléolaire latérale et revus avec un recul moyen de 20 mois. Les patients ont été évalués cliniquement et sur le score fonctionnel de Olerud et Molander. Parmi les 25 patients, il n'a été déploré que 2 complications infectieuses, une profonde et une superficielle, la gêne causée par le matériel s'avérant la principale plainte des patients. Les résultats cliniques étaient relativement bons, notamment chez les patients ayant pu bénéficier d'une rééducation précoce à 4 semaines, avec un score moyen de Olerud et Molander de 79,8 pour une moyenne d'âge de 59 ans. Malgré un rapport cout-efficacité qui parait être en leurs défaveurs, les plaques verrouillées semblent désormais faire parties de l'arsenal thérapeutique des fractures malléolaires latérales notamment chez le sujet ostéoporotique sans état cutané précaire mais cela est à confirmer par des études comparatives à plus grande échelle.

  • Les déterminants de l'application, par les médecins généralistes, des récentes recommandations de l’AFSSAPS sur la prise en charge de la toux aiguë chez le nourrisson : étude qualitative à partir de 17 entretiens semi-directifs    - Legros Géraldine  -  25 avril 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Devant une toux aiguë, les médecins généralistes (MG) français prescrivent souvent des médicaments à visée symptomatique. Depuis 2010, la plupart de ces médicaments est contre-indiquée chez les nourrissons. Les nouvelles modalités de prise en charge s’appuient sur l’information et les consignes d’hygiène. L’objectif de cette étude était d’explorer les facteurs limitant ou favorisant l’application de ces recommandations.

    Méthode : Etude qualitative à partir d’entretiens individuels semi-dirigés de MG. Analyse thématique par théorisation ancrée.

    Résultats : 17 entretiens ont été réalisés et la saturation a été atteinte. Les obstacles identifiés étaient notamment la méconnaissance de la toux aiguë et des recommandations, la défiance envers l'institution, l'attribution de fonctions symboliques à la prescription médicamenteuse, la pratique selon le modèle holistique, le manque de temps, le paiement à l'acte, l'expérience personnelle des MG. Les facteurs facilitants étaient les connaissances sur la toux aiguë et le traitement, la délivrance d'une information détaillée aux patients, la valorisation de la non-prescription, la diffusion large des recommandations.

    Discussion : Les obstacles à l’application des recommandations ne sont pas spécifiques à la prise en charge de la toux aiguë du nourrisson. Leur meilleure application pourrait passer par la formation des MG aux techniques de communication, l’information du grand public, l’éducation sanitaire, l’intégration de la démarche « evidence-based medicine » dans les recommandations, et l’augmentation de la crédibilité des autorités sanitaires.

  • Primo-infection toxoplasmique et grossesse : étude rétrospective de l’activité du Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Prénatal, CPDPN, du CHU de Bordeaux entre 2004 et 2011 : à propos de 227 cas    - Wakieu Kamdje Cyrille  -  16 avril 2013  - Thèse d'exercice

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    La toxoplasmose congénitale est une infection résultant de la transmission du parasite Toxoplasma gondii au foetus durant la vie intra-utérine à la suite d'une toxoplasmose maternelle acquise pendant la grossesse. La politique de prévention de cette affection en vigueur en France depuis 1978 a été évaluée pour la première fois en 2009 par la Haute Autorité de Santé (HAS). Dans son rapport, l'HAS met en évidence des incertitudes concernant l'efficacité du traitement prénatal sur le risque de transmission materno-foetale et sur la sévérité de l'atteinte foetale. En raison de doutes concernant l'efficacité du traitement prénatal et en l'absence de consensus, l'HAS recommande aux professionnels de santé d'orienter les patientes présentant une séroconversion toxoplasmique pergravidique vers des centres cliniques de référence présentant une expertise dans le domaine de la toxoplasmose congénitale. Notre travail rétrospectif portant sur 227 cas, rapporte l'activité « toxoplasmose » du Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Prénatal (CPDPN) du CHU de Bordeaux de 2004 à 2011. Nous relevons une augmentation de cette activité de 43% de 2008-2011 par rapport à 2004-2007. Nous rapportons 15 cas de Toxoplasmose congénitale (dont 20% de pertes foetales), ce qui correspond à un taux de transmission materno-foetale de 12,3%. La transmission maternofoetale augmente avec le terme de survenue de l'infection maternelle (0% avant la conception, 3,13% au premier trimestre, 28% au second trimestre et 50% au troisième trimestre). Les performances du diagnostic prénatal biologique sont excellentes dans notre étude avec une sensibilité, une spécificité et des valeurs prédictives négative et positive de 100% malgré quelques biais. Les enfants atteints de toxoplasmose congénitale avaient tous une forme infra clinique à la naissance.

  • Reproductibilité de la mesure échographique de la surface antrale gastrique chez le volontaire sain    - Chaillan Matthieu  -  15 avril 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'inhalation est une des premières causes de mortalité liée à l'anesthésie. L'exploration échographique de l'estomac est une méthode non-invasive permettant le calcul de la surface antrale (CSA), corrélé au volume gastrique, à partir des diamètres antéro-postérieur et crânio-caudal, proposé pour affirmer le diagnostic d'estomac plein. Le but de cette étude était d'évaluer la reproductibilité d'une méthode de calcul (CSA) et d'une méthode de mesure obtenue par délinéation de la surface antrale (DSA), entre 3 catégories d'échographistes d'expérience différente. La concordance et la performance du diagnostic de l'état prandial, ainsi que le diamètre transversal de la vésicule biliaire selon l'état prandial, ont été évaluées.

    Matériels et méthodes : Après approbation du CPP, 20 volontaires sains ont été randomisés en deux groupes ; à jeun depuis plus de 6H (n=10) ou post-prandial (n=10), après prise alimentaire liquide et solide standardisée (500mL). Trois catégories d'opérateurs (radiologues, anesthésistes-réanimateurs séniors et juniors) en aveugle du statut prandial du volontaire, réalisaient 3 séries de 3 coupes par volontaire. Chaque opérateur, réalisait un CSA et une DSA sur chacune des 9 coupes. Un diagnostic de l'état prandial était émis par série. La reproductibilité du CSA et de la DSA a été évaluée par la méthode de Bland et Altman. La concordance entre les opérateurs a été déterminée par le coefficient Kappa de Cohen, et la performance du diagnostic prandial échographique par le calcul de la sensibilité (Se), la spécificité (Sp), la valeur prédictive positive (VPP) et la valeur prédictive négative (VPN) du diagnostic d'estomac plein. Les diamètres vésiculaires ont été analysés selon l'état prandial par un test t de Student.

    Résultats : En intra-opérateur, le coefficient de variation (CV) du CSA était de 27,6% pour les radiologues, de 36,6% pour les séniors et de 37,0% pour juniors. Le CV de la DSA était similaire avec 27,8% chez les radiologues, 37,7% chez les séniors et 35,8% chez les juniors. En inter-opérateur, par rapport aux radiologues, le biais ± CV de la moyenne des CSA obtenu au cours d'une série était de 8,8 ± 30,6% pour les séniors et de 11,1 ± 42,1% pour les juniors. Pour le DSA, ce biais ± CV était de 2,7 ± 31,3% pour les séniors et de 23,7 ± 35,8% pour les juniors. La concordance du diagnostic prandial échographique a été jugée excellente entre les radiologues et les séniors. Toutes catégories d'opérateurs confondues, la Se et la VPN du diagnostic d'estomac plein était de 86,7% et 87,8%, et la Sp et la VPP de 83,7% et 82,3%. Le diamètre transversal vésiculaire était plus petit en post-prandial immédiat, mais sans différence significative à 1H de jeûne.

    Conclusions : L'évaluation quantitative du contenu gastrique par le CSA ou la DSA a été peu reproductible, tant en intra qu'en inter-opérateur. L'échographie de la vésicule ne semble pas avoir un intérêt dans l'estimation du diagnostic prandial. L'expérience est un facteur déterminant, pour améliorer la reproductibilité. Le diagnostic prandial échographique est concordant entre les opérateurs. L'échographie gastrique semble être un outil intéressant dans la détection des estomacs pleins, mais une formation spécifique des opérateurs reste nécessaire.

  • Soins péri-opératoires en chirurgie colorectale    - David Anthony  -  10 avril 2013  - Thèse d'exercice

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    Depuis les années 90, à l'ère de la chirurgie mini-invasive, la prise en charge péri-opératoire a complètement changé. Kehlet, initiateur de ce concept, en se basant sur des preuves scientifiques, a introduit la notion de « stress-free », grâce à une prise en charge multi-modale, requérant de nombreux acteurs de la santé.

    A ses recommandations s'ajoutent celles des sociétés savantes, dont le but reste la maitrise des complications, ainsi que les dernières publications en rapport avec la chirurgie colo-rectale programmée.

    La finalité primaire affichée par ce travail est de tenter de dégager des facteurs prédictifs d'échec de cette prise en charge. Nous avons pour cela réalisé une étude prospective incluant 79 patients sur 13 mois, opérés d'une résection colique ou rectale au CHU de Poitiers. Nous avons relevé plusieurs données de manière à nous donner une vue d'ensemble des pratiques du service et à étudier la morbi-mortalité.

    Le but secondaire de ce travail est la création d'un protocole prenant en compte toutes ces recommandations, de manière à réduire le taux de complications ainsi que les durées de séjour, tout en améliorant le confort du patient.

    La réussite d'une telle entreprise doit passer par l'information du patient, son adhésion étant indispensable pour garantir le succès, mais aussi des équipes médicales et para-médicales. Car si cette prise en charge montre un vrai intérêt économique, elle n'en reste pas moins très couteuse en ressources humaines.

    Les perspectives de cette étude seront de comparer ces données actuelles à celles recueillies une fois le nouveau protocole mis en place, afin d'en assurer la pérennité.

  • Evaluation non invasive de la fibrose hépatique en ambulatoire, par Fibroscan®, dans une population de patients en situation de précarité : le Relais Georges Charbonnier    - Sterke Marion  -  04 avril 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La fibrose hépatique concerne 2,8% de la population en France. Elle est principalement dûe aux hépatites virales B et C (VHB et VHC), l'alcool et la NASH (Stéatose Hépatique Non Alcoolique). Nous avons évalué la fibrose hépatique par Fibroscan® dans une population de patients en précarité : le Relais Georges Charbonnier.

    Méthode : Pendant 6 mois nous avons eu plusieurs journées à disposition un Fibroscan®. 145 patients majeurs ont été inclus. Nous leur avons proposé, selon leur couverture sociale, une consultation d'évaluation, un bilan sanguin avec sérologies du VIH, VHB, VHC et biologie, et un Fibroscan®.

    Résultats : 102 patients (70,3%) ont réalisé un Fibroscan®. 17 (16,7%) avaient un score de fibrose ≥ F2 (11 F2, 5 F3, 1 F4). 6 avaient une hépatite C, dont 2 co-infectés par le VIH et un par le VHB. 1 était malade alcoolique, 1 avait un syndrome métabolique isolé, 1 avait une hépatite B chronique isolée, 1 une hépatite B ancienne isolée et 7 n'avaient pas d'étiologie retrouvée. L'infection par VHC, l'usage de drogues parentérales et le VIH étaient associés à un score de fibrose ≥ F2 (respectivement p= 0.0005 ; p= 0.02 et p= 0.0027). Les ALAT étaient plus élevées dans le groupe « Fibrose significative » (p=0,038). 62% avaient réalisé des sérologies complètes et 47,6% une biologie complète. L'infection par VHB, le syndrome métabolique, la maladie alcoolique n'étaient pas significativement associés au score de fibrose dans notre étude.

    Discussion et Conclusion : La prévalence de la fibrose hépatique dans cette population est 5 fois celle de la population générale. L'étiologie principale est l'infection par VHC. Notre protocole a permis de prendre en charge 3 patients dont un cirrhotique. La présence régulière d'un appareil d'élastométrie impulsionnelle semble pertinente dans cette population précaire pour qui le dépistage habituel par sérologies n'est pas suffisant.

  • Dépistage et prise en charge des patients en crise suicidaire en soins primaires : une étude qualitative auprès de 13 médecins généralistes    - Penin Gaëlle  -  04 avril 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Selon le rapport 2011 de la DREES sur l'état de santé de la population en France, en 2008, 10353 décès par suicide ont été enregistrés en France métropolitaine. Si l'on fait l'hypothèse d'une sous-estimation de 10%, on compterait après correction 11388 décès. Le médecin généraliste est le premier professionnel consulté en cas de problème de santé mentale (troubles anxieux, dépression, troubles bipolaires, schizophrénie…). La crise suicidaire est difficile à identifier, d'autant plus qu'il n'existe pas de critères diagnostiques. À tel point que beaucoup de sujets qui font une tentative de suicide consultent un médecin et parfois un psychiatre dans les jours qui précèdent leur tentative sans que le diagnostic soit porté. Ainsi, des études montrent que 60 % à 70 % des suicidants ont consulté un généraliste dans le mois précédant une TS, 36 % l'ayant fait dans la semaine précédant l'acte. Notre étude s'intéresse aux facteurs influençant le diagnostic et la prise en charge de la crise suicidaire en soins primaires et essaie de trouver des pistes pour améliorer ses deux derniers points. Elle essaie aussi d'envisager des critères diagnostiques de la crise suicidaire.

    Méthode : Etude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de treize médecins de soins primaires de la région Bretagne.

    Résultats : De multiples facteurs influençant le diagnostic et la prise en charge de la crise suicidaire ont été identifiés : ceux liés aux patients, aux acteurs de santé, à la relation médecin-malade, à l'environnement du patient. Les différents entretiens ont permis d'identifier comme principaux freins au diagnostic ou à la prise en charge de la crise suicidaire : les facteurs intrinsèques à la maladie psychiatrique comme le déni, le raptus, le sentiment d'incurabilité, la peur du patient, l'absence de recours aux soins primaires, la non compliance du patient, la fierté du patient, le patient déterminé, l'existence d'un projet de fin de vie, les préjugés ou fausses idées sur le suicide, la mauvaise écoute, la méconnaissance du sujet, le manque d'intérêt pour le sujet, la gestion du temps, la gêne, la fatigabilité et un problème personnel ou une dépression du médecin lui-même, une communication médecin-malade difficile, une non ou mauvaise connaissance du patient, la société, la famille, mais cette dernière a également été identifié comme un facteur facilitateur du diagnostic et de la prise en charge, le psychiatre, avec deux grandes idées qui sont les difficultés d'accès au psychiatre et le manque de communication de la part des psychiatres. En ce qui concerne les critères diagnostiques de la crise suicidaire, plusieurs sont ressortis dans cette étude : tout d'abord la recherche de facteurs de risque de suicide tels que l'existence d'un syndrome dépressif, les conduites addictives, les évènements de vie, et conflits familiaux, les difficultés financières ou les problèmes professionnels, l'accumulation de problèmes,les antécédents personnels ou familiaux de tentatives de suicides ou suicides, et surtout la notion de changement dans la façon d'être, de communiquer, et dans le comportement du patient. Afin d'apprécier le degré d'urgence, les éléments importants à rechercher étaient selon les médecins interrogés l'existence ou non d'un scénario, d'un étayage familial, l'existence ou non de raisons de vivre et la gravité du syndrome dépressif.

    Discussion : Ces facteurs et ces éléments diagnostiques sont importants à connaitre pour mieux cibler la prévention du suicide en France qui pourrait passer par une formation adaptée des professionnels de santé et du grand public et par des structures de prise en charge psychiatriques intermédiaires entre l'hospitalisation et la prise en charge à domicile pour palier la surcharge des consultations en psychiatrie ambulatoire, et pour mettre au point un outil diagnostic de la crise suicidaire validé utilisable en médecine générale. Des études complémentaires seraient nécessaires pour augmenter la pertinence des facteurs et des critères diagnostiques trouvés dans notre étude et il serait également intéressant d'interroger des patients et des psychiatres sur le sujet.

  • Vécu et représentations du cancer broncho-pulmonaire, CBP, chez les patients : étude qualitative réalisée auprès de 21 patients suivis pour un CBP au CH de Niort    - Dematteo Julie  -  02 avril 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le cancer broncho-pulmonaire (CBP) est à ce jour la 1ère cause de décès par cancer en France et dans le monde. Le tabagisme actif est responsable de 81% des décès par CBP en France. Le CBP constitue un véritable enjeu en santé publique. La question de son diagnostic précoce par dépistage fait encore l'objet d'études. Certains aspects semblent avoir été sous explorés dans ce domaine et pourraient probablement apporter de nouvelles données. L'objectif de notre étude était de décrire et d'analyser le vécu et les représentations de patients atteints d'un CBP avant et après le diagnostic de leur maladie.

    Méthode : Nous avons réalisé une étude qualitative de terrain par le biais d'entretiens individuels réalisés auprès de 21 patients atteints d'un CBP suivis au CH de Niort. Nous avons ensuite retranscrit, codé puis analysé chacun des entretiens en faisant ressortir un certain nombre de thèmes en rapport avec notre problématique.

    Résultats : Les patients ont parlé des symptômes qui les ont poussés à consulter leur médecin traitant et expliqué pourquoi souvent ils l'ont fait « à retardement ». Vingt d'entre eux étaient tabagiques et aucun n'avait imaginé être atteint d'un CBP. Beaucoup ne semblaient pas conscients des risques qu'ils prenaient pour leur santé. Certains même n'avaient pas mesuré la portée de l'annonce d'un tel diagnostic chez eux.

    Discussion : Ce travail a permis de soulever les faiblesses des dispositifs de prévention contre le tabac mis en place depuis 2003 par le biais du Plan Cancer. Il a aussi pointé le trop grand écart entre la réalité du CBP et les représentations qu'en a la population. Aussi, les actions doivent se poursuivre afin de sensibiliser au mieux les patients avec toujours comme objectif principal le sevrage de leur tabagisme. Cela sera avant tout relayé par leur médecin traitant, qui a une place préférentielle dans leur recours aux soins. Il en sera ainsi aussi longtemps que nous resterons dans l'attente d'études concluantes et encourageantes concernant le dépistage de cette maladie.

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