UPmémoires

Contexte: Afin d'améliorer le dépistage des pathologies cardiovasculaires à risque de mort subite, la Société Française de Cardiologie (SFC) recommande que le bilan cardiovasculaire de la visite de non contre-indication à la pratique sportive en compétition entre 12 et 35 ans comprenne un électrocardiogramme de repos (ECG) en plus de l'interrogatoire et de l'examen physique.

Objectifs: Evaluer les pratiques professionnelles des médecins généralistes de la Haute Saintonge au vu des recommandations. Recueillir leurs opinions sur l'application des recommandations dans leur exercice professionnel. Evaluer les freins à la mise en œuvre de ce dépistage puis tenter d'y proposer des solutions.

Méthode: Enquête réalisée auprès des médecins généralistes de la Haute Saintonge (49 médecins) inscrits à l'Ordre des médecins au 1er février 2015, prenant la forme d'un questionnaire.

Résultats: 42 médecins ont répondu à l'enquête soit un taux de participation de 86%. 21% des médecins délivrent un certificat de non contre-indication sans voir le patient. 76% connaissent les recommandations de la SFC. 16.7% sont équipés d'un électrocardiogramme seulement. Le manque d'expérience et le manque de temps sont les deux principaux freins évoqués à la réalisation de l'ECG. 52% des médecins interrogés se jugent compétents dans l'interprétation de l'ECG du sportif. Les médecins se jugeant non compétant sont tous prêt à se former. 26% connaissent le dispositif ASALEE et l'ensemble des médecins connaissant le protocole ASALEE pense que les recommandations seraient plus suivies s'il y avait une infirmière ASALEE dans leurs locaux.

Conclusion: Il existe de nombreux obstacles à la mise en œuvre de ce programme de dépistage par les médecins généraliste de la Haute Saintonge. Une amélioration de la formation à l'interprétation de l'ECG apparaît nécessaire ainsi qu'une information sur le protocole ASALEE. Celle-ci passe bien évidemment par une mise au point sur les critères de positivité de l'ECG lors de la visite pour le certificat de non contre-indication.

Introduction : Le traumatisme crânien (TC) est un motif fréquent de consultation. Que ce soit dans les services d'urgence, en cabinet de médecine générale ainsi qu'auprès des équipes de surveillance des évènements sportifs et culturels. La majorité des patients traumatisés appartiennent à la catégorie des traumatismes crâniens légers (Glasgow Coma Score supérieur ou égal à 13). Il est donc important que la prise en charge initiale, souvent hospitalière, se poursuive à distance du traumatisme. Cette continuité des soins passe de manière indispensable par la communication entre les différents acteurs : patients, médecins urgentistes et médecins traitants. Plusieurs études récentes tendent à démontrer que le risque de syndrome post commotionnel est sous-évalué dans le cadre des TC légers. De plus, la population des jeunes et des sportifs, particulièrement exposée ne consulte pas forcément dans les services d'urgence, et peu de recommandations sont appliquées dans le monde sportif de façon systématique.

Méthode : Nous avons centré notre travail sur l'élaboration la création d'un questionnaire. Ce travail s'articule sur l'utilisation de deux focus groups et d'une pré enquête. L'organisation temporelle propose un premier focus group qui propose une première version du questionnaire après validation des objectifs de l'enquête. S'en suis une pré enquête permettant de tester ce premier questionnaire. Un second Focus group vient ensuite terminer le travail jusqu'à épuisement des données pour finalisation du questionnaire.

Résultats : Un questionnaire a été élaboré, avec accord unanime des participants au focus group pour le valider sous sa forme finale.

Conclusion : Grâce à un travail méthodique, et à une recherche d'épuisement de données, nous sommes parvenus à l'élaboration d'un outil satisfaisant à sa fonction. Ce travail s'ouvre aujourd'hui sur la réalisation d'une étude multicentrique pour évaluation de l'état des connaissances des médecins généralistes sur la prise en charge et la surveillance des TC légers et des risques de syndrome post-traumatique.

Objectifs : Evaluer la connaissance, les pratiques et le besoin d’information ou de formation des sages-femmes (SF) et des étudiants sages-femmes (ESF) du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Poitiers en ce qui concerne les risques de transmission du Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH), du Virus de l’Hépatite B (VHB), du Virus de l’Hépatite C (VHC) et la conduite à tenir en cas d’accident d’exposition au sang (AES).

Matériel et Méthode : Il s’agissait d’une étude descriptive sur la population de SF du CHU de Poitiers et des ESF de l’école de Poitiers réalisée sur la période Mai-Juin 2016. Les données ont été recueillies à l’aide de questionnaires anonymes distribués à 63 SF et 90 ESF. Le taux de participation a été de 66,6% pour les SF et 71,1% pour les ESF.

Résultats/Discussion : Le secteur de la naissance est un secteur à risques d’accident d’exposition au sang (AES). Cependant, l’analyse des résultats de l’étude a montré que les SF et ESF du CHU de Poitiers ne connaissent ni les risques ni les modes de transmission du VIH, VHB et VHC. De plus, ils ont également tendance à sous-estimer le risque puisque seulement 58,1% des SF et 31,8% des ESF déclarent toujours leur(s) AES. En cas d’AES, un protocole est disponible au sein du CHU et seulement 68,6% des SF et 15,4% des ESF savent où le trouver. Les soins à réaliser, le suivi médical et les démarches concernant la déclaration sont donc très peu connus. En outre, 76,1% des SF et 96,9% des ESF souhaiteraient êtres plus informés en ce qui concerne la conduite à tenir en cas d’AES.

Conclusion : Les SF et ESF ne sont pas suffisamment sensibilisés aux risques de contamination ni suffisamment informés sur la conduite à tenir en cas d’AES. Il pourrait être proposé un renforcement de l’enseignement théorique durant les études de SF et des formations au sein du CHU. Il serait également intéressant d’évaluer leurs connaissances et pratiques concernant les moyens de prévention des AES.

Introduction : La chimiothérapie (CT) expose à un risque majoré d'infections parfois graves, dont certaines peuvent être prévenues par la vaccination. Le haut conseil de santé publique recommande la vaccination contre le pneumocoque et la grippe en cours de CT, et la vaccination par le dTP-coqueluche acellulaire et contre l'hépatite B 3 à 6 mois après la fin de la CT. En France, les taux de vaccination restent bas par manque d'information des patients et des médecins. L'objectif de l'étude est d'évaluer la couverture vaccinale chez les patients en onco-hématologie et les facteurs associés à la vaccination en cours de CT.

Matériel et méthode : Une étude observationnelle prospective monocentrique a été réalisée afin d'évaluer les pratiques en matière de vaccination (01/09/2016 – 31/10/2016). Un questionnaire de 16 questions a été distribué aux patients ≥18 ans suivis pour un cancer solide ou une hémopathie maligne, venant en consultation ou en hospitalisation programmée de courte durée dans le service d'onco-hématologie. Après analyse univariée pour sélection des variables (p<0.20) par une régression logistique simple, une analyse multivariée a été conduite (p<0.05).

Résultats : Sur 1600 questionnaires distribués, 671 (41,9%) étaient exploitables, dont 232 (34,6%) provenaient de patients d'hématologie et 439 (65,4%) d'oncologie. La moitié des patients avait plus de 65 ans. Le sexe ratio H/F était de 0,9. Une CT était en cours ou terminée chez 501 (74,7%) patients. Le rappel contre le dTP datait de moins de 10 ans chez 59,1% et 28% déclaraient être vaccinés contre le VHB. Le taux de vaccination antigrippale des patients de moins de 65 ans sous CT ou ayant reçu de la CT était de 19,9% alors que la couverture vaccinale des plus de 65 ans était de 47% ; 32% des patients vivaient avec un entourage vacciné contre la grippe, sans influence de l'âge. La couverture vaccinale contre le pneumocoque chez les patients sous CT ou ayant reçu de la CT était de 7,3%. Deux tiers des patients se déclaraient favorables ou très favorables à la vaccination. Un patient sur 10 avait reçu une information sur la vaccination de la part de son médecin généraliste ou de son onco-hématologue. Deux tiers des patients souhaitaient recevoir plus d'information à ce sujet soit de la part de leur médecin généraliste (36,2%) ou de leur onco-hématologue (56,8%). En analyse univariée, les facteurs associés à la vaccination étaient l'âge supérieur ou égal à 65 ans (p<0.0001), la possession d'un carnet de santé (p=0.005), la vaccination contre le dTP datant de moins de 10 ans (p=0.004) ainsi que l'information reçue de la part de son médecin généraliste (p<0.001) ou de son spécialiste (p<0.001) et l'avis favorable du patient à la vaccination (p=0.0002). En analyse multivariée, les facteurs associés à une vaccination étaient l'âge de plus de 65 ans (OR 4,5 2.9-7.0, p<0.0001), l'information reçue par le médecin traitant (OR 12.9 5.5-30.1, p<0.0001), le suivi en hématologie (OR 2.0 1.3-3.1, p<0.008) et le fait d'être favorable à la vaccination (OR 2.0 1.3-3.1, p=0.003).

Conclusion : Les vaccinations contre la grippe et le pneumocoque qui sont recommandées en cours de CT sont rarement faites, même chez les plus de 65 ans. Les patients sous CT sont cependant favorables à la vaccination et demandeurs d'informations de la part de leurs praticiens. L'information faite par le médecin généraliste est le facteur le plus important à améliorer pour favoriser la vaccination des immunodéprimés. Une nouvelle évaluation sera réalisée à un an d'une période de formation des médecins et d'information des patients sur la vaccination.

Objectif : L'objectif de cette étude est d'évaluer la relation entre l'activité physique (AP), l'incidence, et la mortalité du cancer colorectal (CCR).

Méthode : Une revue narrative de la littérature a été réalisée, en recherchant sur Medline, Cochrane et Science Direct les méta-analyses ayant pour mots-clés colorectal cancer et physical activity, publiées de 1966 à 2016.

Résultat : 10 méta-analyses ont été sélectionnées, dont 6 portant sur l'incidence, 3 sur la mortalité, et 1 sur l'incidence et la mortalité. Il a été mis en évidence un bénéfice de l'AP sur l'incidence du cancer du colon, avec une diminution de l'incidence de 20 à 30 %. La nature de l'AP - professionnelle ou de loisir - n'affectait pas les résultats. Un effet dose-réponse était observé - l'AP intense apportait un meilleur bénéfice que l'AP de faible intensité. Aucune méta-analyse n'a pu établir un lien entre l'AP et l'incidence du cancer du rectum. Chez les patients atteints d'un cancer colorectal, l'AP était bénéfique et faisait baisser les mortalités spécifique et globale d'environ 20 %. L'AP réalisée avant diagnostic tout comme l'AP réalisée après diagnostic étaient bénéfiques, et indépendantes. Un effet dose-réponse était également observé, avec un plus grand bénéfice sur la mortalité pour les AP intenses - jusqu'à 40% pour les AP intenses réalisées après diagnostic.

Conclusion : L'activité physique diminue l'incidence du cancer du colon et diminue les mortalités spécifique et globale des patients atteints d'un cancer colorectal. Ce constat encourage la mise en place d'AP chez les patients lors de leur prise en charge globale.

Introduction : Des unités somatiques spécifiques d'accueil et de soins pour les patients sourds ont progressivement ouverts leurs portes depuis 1995 jusqu'à ce jour. Actuellement au nombre de 16, leurs missions ont été définies en 2007 par la circulaire n°DHOS/E1/2007. Aucune étude n'avait jusqu'alors analysé les consultations s'y déroulant depuis maintenant plusieurs années.

Matériel et méthode : Nous avons réalisé sur l'ensemble de l'année civile 2016 une étude épidémiologique descriptive observationnelle multi-site rétrospective de l'ensemble des données recueillies pour chaque consultation ayant lieu dans une UASS somatique française. Les données étaient reportées sur une grille de codage commune à toutes les unités. L'objectif principal était d'établir une typologie de ces consultations.

Résultats : 11759 consultations on été recensées représentant une file active annuelle de 3344 patients. 91,01% des consultations duraient plus de 15 minutes. 86,01% des consultations étaient des consultations de première ligne. Les motifs de consultations les plus fréquents étaient la « pathologie courante de médecine générale » et les « explications et résultats d'examens ». Les patients porteurs de pathologies chroniques ou d'un déficit associé à la surdité occasionnaient plus fréquemment des consultations plus longues, avec un interprète et/ou intermediateur.

Conclusion : Notre analyse nous a permis de déterminer deux profils « types » de consultations dont la prise en compte peut participer à l'optimisation du parcours de soins du patient sourd : un profil « simple » et un profil « complexe ». En outre, notre étude a permis de mettre en évidence une inégalité territoriale d'accessibilité aux soins pour la population Sourde.

Le diabète est une pathologie chronique dont l'incidence ne fait qu'augmenter et qui est responsable de complications lourdes qui en font un réel problème de santé publique. Face à l'émergence de cette maladie, de nouvelles pistes de recherche sont étudiées. Ces dernières années, le microbiote intestinal est devenue l'une des pistes les plus intéressantes de cette recherche. Grâce aux récentes avancées en biologie moléculaire , il est désormais possible de déterminer quelles sont les bactéries présentes dans notre intestin. Leur implication ou non dans le diabète reste cependant à déterminer. L'étude de la flore intestinale pourrait permettre de déterminer les mécanismes de survenue de la maladie et pourrait même représenter une perspective thérapeutique intéressante pour diagnostiquer, prévenir ou traiter la maladie.

Contexte : Le repérage précoce des mineurs victimes de violences sexuelles permettrait de diminuer la morbi-mortalité liée à ce problème majeur de santé publique qui concerne 9,2% des mineurs en Europe. A partir du « BITS test » composé de 4 questions (Brimades, Insomnies, Tabac, Stress) qui est validé pour le dépistage des idées suicidaires chez l'adolescent, nous avons ajouté 2 questions portant sur le poids et l'antécédent d'automutilation(s) pour proposer l'outil SSToP-Aux-Violences pour le repérage des adolescents ayant subi des violences sexuelles (VS).

Objectif de l'étude : évaluer la performance de l'outil SSToP-Aux-Violences à travers l'évolution de la prévalence des VS entre la phase observationnelle et la phase d'utilisation de l'outil. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer la validité intrinsèque de l'outil BITS et SSToP-Aux-Violences ainsi que la pertinence des différentes questions composant l'outil pour le repérage des VS. Enfin, nous avons étudié l'acceptabilité, l'intérêt et la faisabilité de l'outil auprès des médecins participants.

Méthode : Etude interventionnelle avec comparaison avant après auprès de 27 médecins généralistes et 2 médecins scolaires de la Vienne. Une phase initiale observationnelle où le médecin investigateur disait s'il suspectait des VS chez l'adolescent qu'il recevait, puis une phase d'utilisation de l'outil SSToP-Aux-Violences où le médecin terminait en posant la question d'éventuelles VS subies.

Résultats : La prévalence des adolescents victimes de VS a été de 3,9% en phase avant et 8,2% en phase après, avec un OR = 2,18 [0,84 – 5,62]. Nous avons retrouvé une sensibilité de 72% et une spécificité de 78% avec un rapport de vraisemblance positif de 3,27 pour l'outil SSToP-Aux-Violences avec un seuil d'alerte à 3 pour les questions du BITS (Brimades, Insomnies, Tabac et Stress) et un seuil d'alerte à 1 aux questions additives (Poids et Automutilations). En analyse univariée, les questions Brimades, Insomnies, Stress, Poids et Automutilations sont apparues très significativement liée à l'antécédent de VS subie. En analyse multivariée, le stress et les automutilations étaient indépendamment liés à cet antécédent. L'évaluation de l'outil par les médecins participants a été très bonne.

Discussion : Cette étude n'a pas permis de mettre en évidence de résultat significatif sur l'évolution de la prévalence des violences sexuelles suite à l'utilisation de l'outil SSToP-Aux-Violences, du fait notamment du faible effectif étudié. Cependant, l'outil SSToP-Aux-Violences semble intéressant et performant au regard du rapport de vraisemblance et de sa sensibilité et spécificité.

Introduction : La décision médicale partagée, enjeu fondamental d'une médecine moderne, est souvent compliquée par le manque de données disponibles sur les thérapeutiques. Il est donc nécessaire pour les prescripteurs et pour les patients de bénéficier de fiches d'aides à la décision. Cette méta-analyse, travail pilote du projet « Reconstruire l'Evidence Based », a pour but de quantifier les effets indésirables de la paroxétine, afin de construire une fiche d'aide à la décision.

Matériel et Méthode : Cette étude a été réalisée selon le protocole PRISMA, référentiel pour la conception et l'écriture des méta-analyses. Elle a inclus les essais cliniques randomisés en double insu des bases de données Medline et GSK, comparant la paroxétine à un placebo. Les effets indésirables ont été relevés, et pour chacun d'entre eux, ont été calculés le risque de base et le nombre de patients à traiter. Deux fiches d'aide à la décision ont ensuite été créées sur le modèle du Harding Center.

Résultats : Cette méta-analyse a inclus 137 études, 103 publiées et 34 non publiées, correspondant à 26 348 patients. L'analyse a permis d'identifier 59 effets indésirables non graves dont 27 significatifs, et 28 graves, dont un significatif : la labilité émotionnelle.

Conclusion : Il s'agit de la première méta-analyse des effets indésirables de la paroxetine. Ces résultats quantitatifs ont permis la construction de fiches d'aide à la décision. Elles sont indispensables dans une pratique de la médecine moderne où la décision partagée a une place de plus en plus importante. Ces fiches devront être testées, et ont pour vocation d'être suivies par d'autre.

Depuis ces dernières années, nous assistons à un véritable boom des objets connectés. Ceux de santé sont de plus en plus sollicités par les professionnels de santé : auto-tensiomètre, lecteur de glycémie, oxymètre de pouls, thermomètre, semelles connectées… Ces dernières sont intéressantes pour les pharmaciens officinaux détenteurs d’un DU d’orthopédie : elles représentent un nouvel outil pour faciliter la réalisation de semelles orthopédiques à l’officine, en mesurant les différentes pressions plantaires au cours de la marche et en position statique. Actuellement, cette activité est peu exercée car elle requiert beaucoup de temps, d’espace, de matériel… Grâce aux semelles connectées, la conception de semelles orthopédiques est facilitée et ludique. Au cours de cette thèse, nous avons mené une étude sur 33 personnes et extrait 3 cas explicites afin de mettre en application l’utilisation de ces dispositifs médicaux connectés et de valider la correction choisie. Ils permettent d’obtenir une évaluation de l’efficacité des orthèses plantaires fabriquées. En outre, elles trouvent leur intérêt dans la prévention et la progression des ulcères du pied diabétique en surveillant les pressions plantaires dans la vie quotidienne (conduite automobile par exemple). Enfin, elles sont utilisées dans le secteur du sport dans le but d’améliorer les performances des marcheurs et des coureurs, d’établir un programme d’entraînement personnalisé pour chaque sportif et de prévenir les blessures éventuelles.