UPmémoires

Introduction : Le développement de la manométrie œsophagienne de haute résolution (MHR), grâce à la représentation des pressions sous forme topographique, a permis une meilleure caractérisation des troubles moteurs œsophagiens (TMO) qui peut être encore affiné par .la réalisation de test de provocation. Par exemple, le test des déglutitions rapides répétées (D2R) permet de mettre en évidence la réserve péristaltique. Après une phase d'inhibition déglutitrice apparaît un rebond de contraction. Cela été étudiée dans différents TMO, comme l'apéristaltisme où elle est absente ou le syndrome de motricité inefficace (SMI) où la contraction post-D2R peut être plus vigoureuse que la contraction standard. Plus récemment, l'étude de Shaker et al (1) a suggéré qu'une réserve inférieure à un certain seuil, peut-être prédictif de la dysphagie après fundoplicature. Le but de cette étude rétrospective est de tester cette hypothèse sur notre cohorte et de décrire la réserve péristaltique dans les différents TMO selon la classification de Chicago et les différents symptômes.

Patients et méthodes : De mars 2015 à avril 2018, nous avons analysé la réserve péristaltique par le test de D2R, chez tous les patients référés au CHU de Poitiers pour une MHR, en mesurant l'intégrale de contraction distale (ICD) post-D2R et l'augmentation de contraction par le rapport des ICD (post-D2R/ICD médian des déglutitions standards). Nous avons exclu les achalasies. Pour les patients adressés pour évaluation avant chirurgie anti-reflux, nous avons rétrospectivement recueilli la procédure chirurgicale réalisée, les éventuelles complications et la survenue d'une dysphagie postopératoire, précoce et tardive, à l'aide de la consultation de suivi et d'un interrogatoire téléphonique en juin 2018.

Résultats : Nous avons analysés les MHR de 227 patients (96 hommes), âgés en moyenne de 54 ans. Les principaux symptômes de consultation étaient le RGO (46%) et la dysphagie (30%). Selon la classification de Chicago, nous avons retrouvé : 156 (69%) examens normaux, 24 (10%) troubles moteurs majeurs, 38 (17%) SMI et 2 (1%) sont inclassés. L'ICD médiane post-D2R était de 828 (297- 1837) mmHg.s.cm et 44 patients ne présentaient aucune contraction. En cas d'apéristaltisme, la contraction post-D2R était toujours absente (p = 0,0002). Les spasmes œsophagiens présentaient systématiquement une anomalie, les marteau-piqueurs avaient une contraction hypertonique (p = 0,006) et les obstructions fonctionnelles de la jonction œsogastrique une PRI lors de la D2R plus élevée (p = 0,01). Nous n'avons pas retrouvé de différence en fonction des symptômes. Parmi les 48 patients ayant eu une chirurgie anti-reflux, 49% présentaient une dysphagie précoce, persistante à distance chez 12 (27%) patients. Que ce soit en considérant l'ICD post-D2R brute (p = 0,46) ou le rapport des ICD (p = 0,72), il n'y avait pas de différence significative de réserve entre les dysphagiques et les non dysphagiques.

Conclusion : Notre étude démontre que le test de D2R reproduit l'anomalie dominante du TMO majeur, sensibilisant ainsi le diagnostic. En revanche, il n'y a pas été retrouvé de caractère prédictif à la survenue d'une dysphagie après fundoplicature. Cette étude pilote nous a permis de mettre en place une étude prospective, intitulée EREDYS, acceptée par le Comité de Protection des Personnes.

Introduction : En décembre 2013, dans le contexte d'un plan institutionnel d'amélioration du service des urgences, le CHU de Poitiers a mis en place une équipe médicale complète et uniquement dédiée à la SAUV du service des urgences adultes. L'objectif de cette étude est d'évaluer l'impact de cette mise en place sur les délais de prise en charge des patients concernés.

Matériel et méthode : Cette étude rétrospective et monocentrique a été réalisée sur neuf années consécutives : cinq années avant et quatre années après la mise en place de l'équipe dédiée à la SAUV. Elle analysait l'évolution des délais de prise en charge, des orientations après passage dans cette filière et des principales pathologies rencontrées.

Résultats : 621 dossiers ont été analysé pour la première période et 8980 dossiers pour la seconde. Cette étude n'a pas montré de diminution du délai de prise en charge médicale T2, mais ce résultat est à relativiser en prenant en compte les nombreux facteurs environnementaux. Le délai jusqu'au premier contact médical T1 a été significativement réduit de 13 minutes. Elle a montré une évolution significative du panel de pathologies rencontrées et une nouvelle répartition des orientations à l'issue du passage en SAUV.

Conclusion : La mise en place d'une équipe médicale dédiée à la SAUV permet d'améliorer de manière significative le délai jusqu'au premier contact médical. Cette mise en place participe également à la gestion du flux global des patients du service des urgences adultes du CHU de Poitiers.

Afin d’établir un état des lieux des prescriptions de nutrition parentérale pour la prise en charge des patients dénutris, une Evaluation des Pratiques Professionnelles a été menée au sein du Centre Hospitalier Universitaire de Rennes. Ce travail a pour objectif l’analyse du bon usage de la nutrition parentérale et plus particulièrement de la pertinence de sa prescription et du respect des recommandations en vigueur.

Deux audits ont permis l’analyse rétrospective de 48 dossiers patients sous nutrition parentérale. La liste des données à recueillir a été élaborée à partir de la grille d’évaluation des pratiques professionnelles en nutrition clinique de la SFNEP et une concertation avec l’équipe de l’Unité Transversale de Nutrition clinique a permis d’étoffer le nombre de critères à rechercher.

L’indication de la prescription de nutrition parentérale était justifiée dans 75% des cas. Un quart des prescriptions coïncidaient avec les apports énergétiques recommandés de 25-35 kcal/kg/j. 77.1% des prescriptions de nutrition parentérale étaient complémentées par des vitamines et 72.9% par des oligo-éléments. L’IMC était calculé pour 77% des patients. Le poids du mois précédent était inscrit à 87,5% dans le dossier patient et le poids 6 mois auparavant était retrouvé à 54.2%. Le calcul de la perte de poids n’était mentionné que dans 23% des dossiers patients. Un bilan complet comprenant l’intégralité de ces analyses n’avait été réalisé chez aucun patient.

Cette Evaluation des Pratiques Professionnelles met en évidence des points positifs dans nos pratiques mais également de nombreux axes d’amélioration. Elle devra être suivie par la mise en place d’actions correctrices ciblant 3 axes d’amélioration retenus (la prescription de vitamines et d’oligoéléments, un bilan biologique complet avant l’instauration d’une nutrition parentérale et le recueil des indicateurs IPAQSS pour l’évaluation de la dénutrition : poids, perte de poids et IMC).

Introduction : L'usage de l'isolement en psychiatrie est désormais encadré par la loi du 26 janvier 2016. La législation et les recommandations de la Haute autorité de Santé convergent vers un objectif de réduction du recours aux mesures coercitives et de limitation de leur durée d'application. La décision du maintien d'un patient en chambre d'isolement est basée sur des critères cliniques observés dans un contexte hospitalier particulier. Certains aspects institutionnels peuvent influencer cette décision et prolonger la durée d'isolement.

Objectif et méthode : Notre objectif était de mettre en évidence les facteurs extérieurs à la clinique du patient ayant une influence sur la durée du séjour en chambre d'isolement. Nous avons mené une étude prospective pendant 9 mois au Centre Hospitalier de La Rochelle. Les données de 124 épisodes d'isolement ont été comparées au travers de deux groupes « courte durée d'isolement » et « longue durée d'isolement », définis par la valeur de la médiane du temps passé en isolement par l'ensemble des sujets.

Résultats : La médiane du temps passé en isolement est de 1 jour et 21 heures. L'analyse statistique révèle une association significative entre un séjour en chambre d'isolement de longue durée et plusieurs critères : le sexe masculin, le placement en SDRE, l'indication de prévention d'un passage à l'acte hétéro-agressif, l'absence de suivi psychiatrique sur le secteur, un antécédent de passage à l'acte médico-légal, un passage à l'acte violent lors d'une précédente hospitalisation, le jour de mise en isolement, des temps de sortie de courte durée et la levée d'isolement imposée par la nécessité d'y placer un autre patient.

Conclusion : L'étude met en évidence un lien entre plusieurs facteurs institutionnels et la durée du séjour en chambre d'isolement. Des axes d'amélioration des pratiques sont proposés à partir de nos résultats.

Les prodrogues sont des médicaments inactifs qui suite à une transformation in vivo libèrent une molécule active pouvant ainsi jouer son rôle thérapeutique. Cette approche est de plus en plus utilisée pour améliorer les propriétés physico-chimiques ou pharmacologiques de principes actifs.

Cependant, elle peut également modifier la distribution tissulaire, l’efficacité ou la toxicité du principe actif, et à ce titre, cette approche doit être considérée relativement tôt dans le développement du médicament.

De ce point de vue, les acides aminés d’origine naturelle ou de synthèse offre une grande diversité de structures et de propriétés physicochimiques.

Ce travail a pour objectif de faire un point sur les applications déjà étudiées des acides aminés en tant que vecteurs de prodrogues. Le but de cette stratégie étant d’améliorer la solubilité, la perméabilité, de développer une libération prolongée, une administration parentérale, et de permettre un meilleur ciblage thérapeutique ainsi qu’une meilleure stabilité métabolique. Sont abordés également les aspects techniques et pratiques que cette démarche soulève.

Introduction : La prise en charge des fractures de l'extrémité supérieure du fémur chez la personne âgée est un enjeu de santé publique. Des filières orthogériatriques se sont développées pour ces patients à haut risque de complications. Le délai opératoire semble influencer le parcours de soins mais ce facteur reste encore débattu.

Hypothèse : Le but de cette étude est d'évaluer l'impact d'un délai opératoire de moins de 24 heures sur la mortalité et la morbidité à 1 an chez des patients ayant bénéficié de la filière orthogériatrique.

Matériels et méthodes: Nous avons réalisé une étude de cohorte rétrospective de septembre 2015 à juillet 2016. Les patients âgés de 75 ans et plus, admissibles en orthogériatrie pour fracture de l'extrémité supérieure du fémur, ont été inclus. Les patients avec des comorbidités étaient priorisés ainsi que l'accès au bloc opératoire. Le délai opératoire était le temps passé entre l'arrivée aux urgences et l'entrée au bloc opératoire. Notre critère de jugement principal était la survie à 1 an. Les comorbidités des patients étaient évaluées à l'aide du score de Charlson. Une analyse par courbe ROC a été effectuée afin de déterminer le cut-off optimal du délai opératoire. Les variables significativement associées à la mortalité ont été incluses dans un modèle de régression de Cox afin d'estimer l'effet ajusté du délai d'attente aux urgences sur la mortalité des patients.

Résultats : Nous avons inclus 108 patients avec un âge moyen de 87 ans (ET = 6,2). Il y avait 26 hommes (24.1%) et 82 femmes (75,9%). La mortalité à un an était de 24,1% (26/108). Le délai opératoire moyen était de 14,1 heures (ET = 30,9). Une analyse par courbe ROC montre que, au-dessus de 22 heures et 37 minutes le taux de mortalité devient élevé. Il existe une différence significative sur la durée de survie entre les patients opérés avant et après 22 heures et 37 minutes (p < 0,0001).

Conclusion : Au sein d'une filière dédiée orthogériatrique, le délai opératoire joue un rôle non négligeable dans la prise en charge des fractures de la hanche des personnes âgées. Les patients doivent être priorisés au bloc opératoire et idéalement opérés de manière « précoce » dans les 24 heures suivant leur entrée. Il apparaitra important d'évaluer de manière robuste le gain potentiel d'un délai opératoire « hyper-précoce », de moins de 6h.

Niveau de preuve : Niveau 4. Étude de cohorte rétrospective.