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Evaluation d'un algorithme décisionnel antithrombotique pour la prévention embolique de la fibrillation atriale en gériatrie

Introduction : L'arythmie complète par fibrillation atriale (AC/FA) est le trouble du rythme le plus fréquemment retrouvé en gériatrie, concernant plus de 9% de la population après 80 ans. Cette cardiopathie emboligène est responsable de 25% des AVC chez les sujets âgés de plus de 80 ans avec une mortalité de 33% à 1 an. Un traitement par anti-vitamine K (AVK) permet de prévenir ces accidents ischémiques de manière efficace. La crainte d'accidents hémorragiques graves entraîne une sous-prescription de ces AVK. Un algorithme décisionnel a été élaboré dans le service de gériatrie du CHU de Poitiers afin d'aider à justifier la décision thérapeutique antithrombotique.

Objectifs : Analyser la prévalence des accidents hémorragiques chez les patients en AC/FA traités par AVK en gériatrie, après application de l'algorithme. Evaluer l'adhésion au traitement, l'apparition d'évènements ischémiques et de décès.

Méthode : Une étude prospective a été menée au sein du service de gériatrie du CHU de Poitiers de février 2012 à mai 2012. 165 patients en AC/FA ont été inclus. La décision thérapeutique antithrombotique était établie lors de staffs hebdomadaires à partir d'un algorithme décisionnel; cet outil était constitué de 6 facteurs: antécédents d'accident hémorragique sous AVK, autonomie (score GIR), statut cognitif (score MMSE), médication chronique, risque de chute, Index de Co-morbidité Gériatrique. Les patients ont été suivis au 3ème et 6ème mois après la sortie du service. Un recueil des accidents hémorragiques majeurs ou mineurs, des évènements ischémiques et des décès a ainsi pu être réalisé.

Résultat : 153 patients ont été inclus durant les 6 mois qui ont suivi leur sortie du service de gériatrie. Pour 12 patients, l'ordonnance de sortie a été modifiée. L'âge moyen des patients était de 86,1 ± 5,6 ans. 92 patients (60,1%) ont quitté le service de gériatrie avec un traitement par AVK. L'algorithme a entraîné la modification de 60 ordonnances. Une instauration d'AVK a été réalisée chez 26 patients. La prescription d'AVK présentait un lien statistiquement significatif avec l'âge (p= 0,02). L'étude a retrouvé 4 évènements hémorragiques majeurs parmi les patients traités par AVK. La prescription d'AVK n'était pas associée au risque d'hémorragie majeure (p= 0,15). Dans la population traitée par AVK, 3 accidents ischémiques ont été retrouvés et 13 patients sont décédés.

Conclusion : Le choix du traitement antithrombotique chez le sujet âgé en AC/FA est difficile; les critères de fragilité gériatrique sont absents des scores CHA2DS2-VASc et HASBLED. L'algorithme de l'étude a permis de mieux contrôler l'instauration des AVK chez ce type de patient sans majorer le risque hémorragique. Cet outil en cours d'élaboration peut être une aide à la prescription des AVK.

Mots-clés libres : fibrillation atriale, gériatrie, anticoagulation, algorithme décisionnel, hémorragie.

Rameau (langage normalisé) :
• Appareil cardiovasculaire -- Maladies -- Chez la personne âgée
  
• Fibrillation cardiaque‎ -- Complications
  
• Antivitamines K‎ -- Prescription
  
• Médecine -- Prise de décision