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Fibrillation atriale : analyse des prescriptions antithrombotiques réalisées par les cardiologues, neurologues, gériatres et médecins généralistes à partir de vignettes cliniques concernant des personnes âgées de ≥ 75 ans

Introduction : La fibrillation atriale (AC/FA) est le trouble du rythme le plus fréquent chez la personne âgée ; 70% des patients atteints ont entre 65 et 85 ans. Une anticoagulation efficace est le principal moyen d'éviter les complications thromboemboliques, or les anticoagulants sont sous-prescrits dans la population gériatrique. L'objectif principal de notre étude était d'analyser les pratiques de différents spécialistes en matière de prescription d'antivitamine K chez des patients âgés de plus de 75 ans, atteints de fibrillation atriale en fonction de contextes cliniques particuliers. L'hypothèse de départ était que face à un profil patient donné, il existe une hétérogénéité de prescription entre les cardiologues, les neurologues, les gériatres et les généralistes.

Méthodologie : Nous avons effectué une enquête épidémiologique descriptive et transversale. Nous avons créé 9 vignettes cliniques reprenant des situations fonctionnelles ou cognitives issues de la pratique courante, qui concernaient des personnes âgées en AC/FA. Dans 4 cas, il s'agissait d'une personne âgée avec AC/FA traitée par AVK avant la situation clinique envisagée. Dans 4 autres cas, il s'agissait de patients avec AC/FA de novo, sans traitement antithrombotique ou avec un antiagrégant de par un autre antécédent. Dans un cas, il s'agissait d'une patiente avec AC/FA traitée par antiagrégant au long cours. Les médecins étaient interrogés sur le choix du traitement antithrombotique qu'ils prescriraient selon le contexte : instauration des AVK, arrêt des AVK, poursuite des AVK, relais par antiagrégant, absence de traitement antithrombotique. Les cas étaient présentés sous forme de questionnaire à choix multiples. Nous avons adressé ces vignettes aux différents spécialistes des régions Poitou-Charentes et Midi-Pyrénées. Les réponses obtenues ont été classées par spécialités. Nous avons ensuite réalisé une analyse statistique. Nous avons procédé à un test d'homogénéité et avons utilisé le test du Khi 2. Pour chaque vignette, nous avons analysé les réponses des gériatres versus les autres spécialistes, des gériatres versus les généralistes et de tous les spécialistes versus les généralistes. La valeur seuil du test était pour α = 0,05 et ddl = 4, χ2 = 9,49.

Résultats : Nous avons décidé de stopper le recueil de données lorsque nous avons obtenu respectivement 10 réponses de cardiologues, 10 de neurologues, 10 de gériatres et 30 de généralistes. Il s'agissait de médecins libéraux et hospitaliers. En dehors d'une vignette clinique (FA ancienne chez une patiente traitée par aspirine, sans raison évidente de non prescription des AVK), il n'y avait pas de différence statistiquement significative entre les différents spécialistes et les médecins généralistes (χ2 < 9,49 à 4 ddl pour α = 0,05).

Conclusion : les recommandations sont relativement bien connues de l'ensemble des médecins puisqu'il y a homogénéité de prescription. Pourtant, les AVK restent sous-prescrits en présence de facteurs considérés comme des facteurs de fragilité gériatrique. Afin d'optimiser la prise en charge, nous pensons utile de réaliser un outil d'aide à la prescription des antivitamines K pour l'ensemble des médecins amenés à prescrire chez les patients âgés.

Rameau (langage normalisé) :
• Fibrillation auriculaire
  
• Anticoagulants‎ -- Prescription
  
• Antivitamines K -- Prescription
  
• Cardiologie gériatrique