UPmémoires

Contexte : Le petit poids de naissance conditionne l’état de santé des enfants à court et long terme. Il est influencé par de nombreux facteurs dont des facteurs environnementaux et socioéconomiques, qui peuvent interagir et être à l’origine d’inégalités écologiques.

Objectif : Explorer l’influence du contexte socioéconomique sur la relation entre l’exposition des femmes, au deuxième trimestre de grossesse, à un mélange de nitrates et métabolites de l’atrazine dans l’eau potable, et le petit poids ajusté sur l’âge gestationnel (PPAG).

Méthodes : Une étude de cohorte rétrospective a été menée dans le département des Deux- Sèvres entre 2005 et 2010 à partir des certificats de santé des enfants et des mesures de nitrates et de pesticides réalisés en routine au niveau des unités de distribution d’eau. La déprivation matérielle du contexte a été caractérisée à l’échelle des plus petites zones de recensement (IRIS), grâce à la construction de l’indice de Townsend à partir des données du recensement des populations.

Résultats : La relation entre l’exposition à des doses moyennes de nitrates seuls et le risque de PPAG était modifiée par le contexte socioéconomique. Seules les femmes résidant dans les IRIS les plus favorisés avaient un risque significativement accru de PPAG si elles étaient exposées à des doses moyennes de nitrates sans métabolites de l’atrazine, comparées aux femmes exposées à des doses faibles de nitrates sans métabolites de l’atrazine.

Conclusion : Contrairement à ce qui était attendu, les femmes résidant dans les quartiers les plus favorisés étaient plus sensibles à la pollution de l’eau potable par des nitrates sur le risque de PPAG. Ce résultat peut s’expliquer par la compétition d’autres facteurs de risque qui seraient plus fréquents chez les femmes résidant dans les quartiers plus défavorisés.

Introduction : En regard de l'environnement économique et démographique de plus en plus difficile, le CHU de Poitiers et le CH de Montmorillon ont été amenés à engager de nombreuses coopérations qui doivent être évaluées et suivies afin de pouvoir engager les actions nécessaires à leur pérennisation.

Objectif : L'objectif de cette étude est d'estimer, à partir des données du Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (PMSI), l'impact des actions de coopérations engagées depuis 2008 entre le CHU de Poitiers et le CH de Montmorillon en terme d'activité et de recomposition de l'offre de soins.

Méthodes : L'analyse de l'activité générée par le partenariat a été effectuée à partir des données d'hospitalisation des deux établissements et des données d'activité externe du CH de Montmorillon. Les séjours ont été chaînés grâce à la clef anonyme générée par la fonction d'occultation des informations nominatives (FOIN) dans les logiciels MAGIC et PREFACE. Les analyses territoriales et d'opportunité d'activité ont été faites sur la base régionale PMSI en médecine, chirurgie et obstétrique (MCO) pour les patients domiciliés dans l'arrondissement de Montmorillon. Les séjours relevant d'une prise en charge de proximité ont été identifiés grâce à l'outil REFREC qui permet d'attribuer à chaque groupe homogène de malades (GHM) un niveau de référence et de recours. Pour faciliter l'analyse de la recomposition de l'offre de soins, un système de production automatisée de cartographies a été mis en place en couplant les logiciels SAS, MapInfo et AutoIt.

Résultats : Depuis 2008, la coopération entre les deux établissements a entraîné une situation ambiguë avec une amélioration de l'accès aux soins, un maintien de l'activité, une meilleure qualité des soins, mais un impact variable sur les taux de fuites qui restent importants, notamment en chirurgie.

Conclusion : Nous avons développé une méthodologie d'analyse des coopérations engagées entre un hôpital de référence et un hôpital de proximité, à partir des données issues du PMSI. L'analyse a été facilitée par une production automatisée de cartographies de flux. Cependant, un suivi des coopérations sur le long terme se heurtera probablement aux évolutions des logiciels et des nomenclatures.

Introduction : L'infection du site opératoire est un processus pouvant aboutir à une indemnisation des patients selon une procédure de réparation standardisé. Il n'existe pas ce jour d'analyse des facteurs de survenue des préjudices médico-légaux indemnisables.

Matériels et méthodes : Notre étude consiste en une enquête rétrospective de 70 expertises conjointes d'hygiène et d'orthopédie, sur demande de tribunaux et de commission de conciliation et d'indemnisation. Plusieurs variables explicatives ont été étudiées, tant sur le plan préopératoire que microbiologique. Quatre préjudices extra-patrimoniaux ont été retenu : le préjudice d'agrément, le déficit fonctionnel permanent, le préjudice esthétique permanent et les douleurs endurées. Les facteurs indépendamment associés à la survenue de ces quatre préjudices ont été déterminés avec un modèle de régression logistique multivarié. Le seuil de significativité était défini par une p-value < 0,05.

Résultats : La majorité des victimes étaient de sexe masculin (70 %), la médiane d'âge était de 50 ans, 61 % présentait au moins un facteur de survenue décrit par la SPILF et 71 % avait une pose de matériel. La localisation chirurgicale avait une relation significative avec la présence d'un préjudice d'agrément (p = 0,03) et d'un préjudice esthétique permanent (p = 0,02). L'existence d'un déficit fonctionnel permanent avait une relation significative avec la présence de matériel (p = 0,02) et le nombre de germes (p = 0,03). L'âge a été retrouvé comme facteur protecteur de la survenue de préjudice esthétique permanent (p = 0,02) et de douleurs endurées (p < 0,01).

Conclusion : Il existe une relation significative entre des facteurs, comme l'âge et la localisation chirurgicale, et l'apparition de préjudices médico-légaux extra-patrimoniaux. Une étude de plus grande ampleur, notamment par le biais d'instance nationale, permettrait de confirmer cette relation et de déterminer l'existence d'autres relations.

Objectifs : Des scores prédictifs permettant l'identification précoce des patients diabétiques de type 2 (DT2) à risque d'insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) existent. La confirmation de leurs performances prédictives dans d'autres contextes populationnels reste nécessaire. L'objectif principal était de réaliser la validation externe indépendante des deux scores de risque rénal, New-Zealand Diabetes Cohort Study (NZDCS) et Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron-MR Controlled Evaluation Study (ADVANCE), chez les patients DT2 des études SURDIAGENE et DIABHYCAR. L'objectif secondaire était de comparer leurs performances prédictives dans ces populations.

Matériels et Méthodes : Les équations de risque ont permis d'estimer le risque rénal à 5 ans des patients. Les évènements rénaux étaient doublement de la créatininémie, IRCT fatale ou non pour le score ADVANCE ; IRCT fatale ou non pour le score NZDCS. La calibration a été évaluée par comparaison des prédictions et des observations dans les déciles de risque, l'adéquation estimée par le test de Hosmer et Lemeshow, et la discrimination mesurée par l'aire sous la courbe (ASC) ROC des modèles exprimant la prédiction des évènements en fonction de leur survenue.

Résultats : Score NZDCS : 46 (5.5%) et 19 (1.5%) évènements rénaux sont survenus dans les populations SURDIAGENE et DIABHYCAR. Le risque d'évènement était surestimé et la discrimination excellente dans SURDIAGENE (ASC=0,96 [0,92-0,99]) et dans DIABHYCAR (ASC=0,92 [0,86-0,97]).
Score ADVANCE : 90 (10,5%) et 76 (5,7%) évènements rénaux sont survenus dans les populations SURDIAGENE et DIABHYCAR. Le risque d'évènement était surestimé dans SURDIAGENE et sous-estimé dans DIABHYCAR. La discrimination était meilleure dans SURDIAGENE que dans DIABHYCAR (ASC=0,88 [0,84-0,92] et ASC=0,74 [0,68-0,80], respectivement).

Conclusion : Le score NZDCS présentait de meilleures performances discriminatives que le score ADVANCE chez les participants des études SURDIAGENE et DIABHYCAR. L'utilisation du score NZDCS pour prédire les évènements rénaux majeurs chez les patients DT2 serait pertinente mais ne pourra être recommandée qu'à condition d'en améliorer la calibration.

Introduction : À la faculté de médecine de Poitiers comme ailleurs, les étudiants en médecine rencontrent des difficultés au cours de leur cursus qui entravent leur réussite tant académique que professionnelle. Ces difficultés peuvent se manifester par une baisse de leur motivation et de leurs performances académiques et parfois même par un décrochage universitaire tardif. Malgré cette problématique, aucun programme d'aide et d'accompagnement des étudiants n'était proposé à la faculté ; un dispositif de soutien pédagogique, le COMe'IN, a alors été créé en septembre 2014 pour répondre à ce besoin et promouvoir la réussite des étudiants. Il reposait sur un postulat qui supposait que l'instauration de conditions favorables au soutien et au renforcement de la motivation contribuerait à promouvoir leur bien-être et leur réussite. L'objectif de ce travail était de réaliser une analyse critique de ce dispositif au regard des apports de la littérature.

Méthodologie générale : Afin de répondre à l'objectif posé, la partie « Résultats » a été consacrée à la présentation du dispositif, des principales actions menées au cours de la phase test (septembre 2014 - novembre 2015) et des perspectives envisagées à court et moyen termes. La partie « Discussion » a permis de confronter le dispositif aux théories de la motivation et aux implications pratiques qu'elles sous-entendent. Le rôle de la faculté dans la mise en place d'un tel programme a également été appréhendé en analysant les attentes prescrites par l'accréditation, la responsabilité sociale des facultés de médecine et les compétences génériques des étudiants en médecine.

Résultats : Le dispositif COMe'IN avait pour objectif d'améliorer le bien-être et la motivation des étudiants en médecine tout au long du cursus afin de favoriser leur réussite académique et professionnelle. Il était ouvert à l'ensemble des étudiants de la faculté et était structuré autour de trois axes : 1) Soutien du bien-être des étudiants en replaçant la faculté de médecine dans son ambition d'être un lieu de vie 2) Soutien de la motivation des étudiants par des temps d'information directement liés à leurs perspectives professionnelles 3) Accompagnement des étudiants en difficultés. La phase test a servi à mobiliser les acteurs et partenaires autour de cette initiative. Les principales actions menées durant cette période (forum des carrières, table ronde sur la gestion du stress, ateliers de sophrologie) ont rencontré un franc succès auprès des étudiants et personnels de la faculté et révélé que le COMe'IN répondait à un réel besoin d'accompagnement des étudiants. Cette phase a démontré l'acceptabilité et la faisabilité du projet. Les perspectives s'orientaient vers la structuration du dispositif grâce à une implication plus importante des acteurs au sein de la faculté et vers la mise en place d'interventions visant à répondre aux difficultés académiques et professionnelles mises en évidence par les études réalisées lors de cette phase.

Conclusion : La confrontation du postulat à partir duquel avait été pensé le dispositif COMe'IN à la théorie de l'autodétermination a permis de montrer que ce dispositif reposait sur un fondement théorique bien établi. Les implications pratiques de cette théorie ont permis d'émettre des préconisations pour les interventions à mettre en place dans le cadre de ce dispositif. Elles concernaient notamment les questions du développement professoral et la formation des enseignants, les méthodes et approches pédagogiques, l'aide des étudiants en difficultés et l'importance de l'évaluation de l'environnement. Au regard des attentes de l'accréditation, de la responsabilité sociale et des compétences génériques, il apparaît que la mise en place de ce projet relève bien du rôle de la faculté de médecine. Ainsi, COMe'IN répond au besoin d'accompagnement des étudiants en médecine au cours de leur parcours. La promotion de la réussite globale des étudiants nécessite une approche systématique impliquant toute l'institution et des interventions sur l'ensemble de l'environnement éducatif. Le développement du sentiment d'appartenance et le rapprochement des liens entre étudiants et faculté apparaissaient primordiaux. Former des professionnels compétents et épanouis représente un enjeu majeur pour l'étudiant, la faculté et la société ; cette démarche s'intègre par conséquent dans le cadre de la promotion de la santé.

Introduction : Un service hospitalier avec un IP-DMS supérieur à 1 représente un déficit budgétaire potentiel pour l'établissement. Le service de pneumologie du CH de Niort présentait un IPDMS de 1,22 en 2015. L'objectif est d'identifier les facteurs de risque de séjour de durée supérieure à la DMS, à l'échelle de ce service.

Méthodes : Les séjours inclus étaient relatifs à des hospitalisations complètes en pneumologie, hors soins palliatifs, avec ou sans passage en UHCD, avec une date de sortie comprise entre le 01/01/2013 et le 31/12/2015. Ils ont été répartis en deux strates : pneumologie hors cancérologie respiratoire (strate 1) et cancérologie du système respiratoire (strate 2). Dans chaque strate, les facteurs associés à un dépassement de la DMS nationale ont été recherchés via une régression logistique.

Résultats : L'analyse a porté sur 2 728 RSS. Dans la strate 1, la DMS était de 9,83 jours avec un IP-DMS de 1,19. Dans la strate 2, elle était de 3,91 jours avec un IP-DMS de 1,04. En analyse multivariée, le facteur significativement associé à un dépassement de la DMS nationale dans les deux strates, était la sortie par transfert ou mutation (strate 1 : RC=2,18 ; IC 95 % = [1,57 ; 3,02] ; strate 2 : RC=4,34; IC 95 % = [2,29 ; 8,23] pour les patients âgés de 66 ans ou moins, RC=2,26 ; IC 95 % = [1,04 ; 4,90] pour les patients âgés de plus de 66 ans). Les journées d'attente de convalescence en SSR étaient à l'origine d'un manque à gagner estimé à 273 895 euros, en 2015.

Conclusion : La sortie par mutation ou transfert constitue un facteur de risque de séjour long. Le déficit budgétaire engendré pourrait être réduit par la mise en place d'un financement à l'épisode de soins.

Le syndrome d'épuisement professionnel ou burnout correspond à l'épuisement d'un état mental et physique consécutif à l'exposition d'un stress prolongé dans le cadre du travail. Les prévalences sont élevées chez les internes avec des conséquences délétères importantes sur les plans personnel et professionnel.

Objectif: Dans un premier temps, décrire le syndrome d'épuisement professionnel chez les étudiants de troisième cycle d'études médicales et comparer différentes caractéristiques sociodémographiques et facteurs de stress perçus au travail entre les sujets présentant un burnout et ceux ne le présentant pas de comparer les caractéristiques. Dans un second temps, avoir un aperçu de la connaissance des internes de la problématique, leurs difficultés et leur intérêt à la proposition d'un enseignement à l'université spécifique pour améliorer leur bien-être et diminuer l'épuisement professionnel, par une enquête exploratoire.

Matériel et méthode: Enquête transversale auprès des internes de la faculté de médecine de Poitiers lors des choix de stage en amphithéâtre en mai 2016. Les variables concernant le syndrome d'épuisement professionnel, les différentes caractéristiques et les données de l'enquête exploratoire ont été recueillies à l'aide d'auto questionnaires. L'épuisement professionnel a été évalué par le test standardisé MBI. Des analyses univariées ont été conduites sur l'ensemble de l'échantillon et en sous-groupe pour les différentes dimensions en fonction du sexe et du surinvestissement.

Résultat: Cent quatre quinze questionnaires ont été analysés. Près de soixante-dix pourcent de l'échantillon présentait un critère de burnout. Les facteurs associés au burnout étaient le surinvestissement (p=0,003) et l'épuisement émotionnel dans le sous-groupe surinvestissement (p=0,001). Les scores moyens des dimensions étaient modérés pour l'épuisement émotionnel (19,80 ± 11,12), la dépersonnalisation (9,61 ± 5,87) et à la limite basse pour l'accomplissement personnel (33,28 ± 8,15). Les internes étaient pour la majorité favorables à la mise en place d'un enseignement facultatif, rencontraient des difficultés pour s'arrêter lorsqu'ils en ressentaient le besoin, et, les internes épuisés avaient plus de difficultés à gérer leurs émotions ainsi qu'à exprimer leurs difficultés liées au travail par peur d'être stigmatisés.

Conclusion: Ces résultats suggèrent de renforcer la sensibilisation et le dépistage du burnout chez les internes. Un enseignement spécifique avec l'apprentissage de techniques permettant de faire face au stress et de gestion des émotions serait une voie d'intervention intéressante pour prévenir et réduire l'épuisement professionnel.

Introduction : La population des personnes âgées croît avec une incidence du cancer plus élevée et un risque majoré de développer un cancer invasif. Les sujets âgés cancéreux nécessitent une prise en charge spécifique et adaptée. L'indice pronostique multidimensionnel (MPI) basé sur l'évaluation gériatrique standardisée (EGS) a démontré un intérêt prédictif en termes de mortalité.

Méthode : De mars 2015 à mars 2016, les sujets âgés ≥75 ans atteints d'un cancer et consultant au CHU de Poitiers, ont été évalués par un filtre oncogériatrique (FOG), puis, selon le score FOG, orientés vers une consultation d'onco-gériatrie pour la réalisation d'une EGS. L'EGS permettait de renseigner le score MPI qui comporte huit domaines et est catégorisé en 3 groupes de risque de mortalité. Un suivi était réalisé à 6 mois et 12 mois.

Résultats : Au total, 222 patients âgés ≥75 ans ont été inclus, 102 femmes (45,95%) et 120 hommes (54,05%), d'âge moyen 82,8 ± 4,8 ans ; 127 patients (57,2%) étaient classés dans le groupe « MPI-1 », 88 patients (39,6%) appartenaient au groupe « MPI-2 » et 7 patients (3,2%) au groupe « MPI-3 ». La mortalité globale à 12 mois était de 32,5% ; elle était de 26,6% pour le groupe « MPI-1 » et de 40,9% pour le groupe combiné (« MPI-2 » et « MPI-3 ») (p=0,024). Les facteurs de risque indépendants associés à la mortalité à 12 mois étaient un cancer métastatique, le type du cancer, le statut nutritionnel, le risque d'escarre, les comorbidités et l'autonomie. Les facteurs de risque de mortalité mis en évidence par l'analyse multivariée étaient un cancer métastatique (p= 0,025), le type du cancer (p = 0,002), la dénutrition (p=0,048) et les comorbidités (p = 0,026). Selon la régression de Cox, le seul facteur de risque démontré significativement associé à la mortalité à un an était le type du cancer (p = 0,0003). La valeur prédictive de l'indice MPI a été confirmée par le calcul de l'aire sous la courbe ROC à 0,826 (P < 0,0001).

Conclusion : Notre étude a montré un intérêt prédictif de l'indice MPI sur la mortalité à 12 mois chez des sujets âgés cancéreux. Cet outil pronostique concret pourrait probablement aider à optimiser la prise en charge de ces patients.

Introduction : Selon la forme de la prise en charge et les actes réalisés, une venue de zéro jour (date de sortie égale à la date d'entrée) aux urgences, peut donner lieu à la facturation d'un GHS (Groupe homogène de séjours) ou d'un ACE (acte ou consultation externe). La facturation d'un GHS est soumise à trois conditions énumérées dans la Circulaire « frontière », mais celles-ci sont très générales et donnent souvent lieu à des interprétations. Ainsi, cette étude avait comme objectifs de décrire les venues de zéro jour et de trouver les facteurs associés à la classification en hospitalisation des séjours de zéro jour.

Matériel et méthodes : Ce travail présente une étude épidémiologique transversale mono centrique qui s'est déroulée au Centre hospitalier de Niort entre le 1er mars 2016 et le 31 mai 2016 et a porté sur les venues de zéro jour aux urgences. Une régression logistique a été réalisée afin d'identifier les facteurs associés à la classification d'une venue de zéro jour en hospitalisation.

Résultats : Parmi les 7268 passages aux urgences, 203 patients ont été inclus dans l'étude, parmi lesquels, 89 patients (44 %) relevaient de l'hospitalisation et 114 patients (56 %) étaient des consultations en externe, d'après le classement des urgentistes validés par le DIM. Les variables significatives associées à la classification de la venue en hospitalisation étaient : la durée de la venue (p-value : <0,0001), l'instabilité clinique (p-value : <0,0001), l'incertitude diagnostique (p-value : 0,0411), avoir eu un ou des examens complémentaires (p-value : <0,0001), le nombre de surveillances médicales (p-value : 0,0063) et le traitement reçu (p-value : <0,0001). Une durée aux urgences d'une valeur seuil de 5h et un nombre de surveillance médicale d'une valeur seuil de 3 seraient discriminants.

Conclusions : Cette étude a mis en évidence de nouveaux facteurs associés à la classification d'une venue aux urgences en hospitalisation, comme par exemple la durée de la venue au SAU, et a aussi permis de mieux préciser certains critères de la circulaire frontière, tel que le nombre de surveillances médicales. Les résultats obtenus pourraient aider les équipes dans la prise de décision.