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Médecine. médecine générale

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  • Particularités et description des fractures en pédiatrie et étude sur l'efficacité de l'analgésie par bloc fémoral des fractures du fémur de l'enfant    - Héraud Renaud  -  20 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    La grande particularité de la discipline pédiatrique est que l'enfant n'est pas un adulte en miniature. Ainsi les fractures de l'enfant ont leurs spécificités tant au niveau de leurs types que de leurs traitement et complications. Outre les pathologies osseuses, certaines pathologies générales peuvent induire des fractures pathologiques. Il convient donc de connaître ces spécificités pour prendre en charge de manière adaptée les fractures de l'enfant.

    Les fractures du fémur de l'enfant sont la première cause d'hospitalisation chez l'enfant en traumatologie, de plus elles peuvent être le fruit d'une maltraitance infantile. De la bonne prise en charge ultérieure dépend une analgésie adaptée et efficace dès le début de la prise en charge. L'analgésie par bloc fémoral est utilisée dans ce contexte chez l'adulte et en post-opératoire chez l'enfant, le but de notre travail est de montrer l'efficacité de cette technique dans la prise en charge initiale des fractures du fémur de l'enfant.

    Notre travail rétrospectif portait sur 144 patients reçus aux urgences pédiatriques de Necker Enfants Malades de janvier 2012 à Décembre 2016 pour fracture du fémur. Tous ces enfants ont été traités initialement par un bloc fémoral par un médecin urgentiste formé. La douleur était évaluée avant le geste et 10 à 15 minutes au décours de celui-ci. Les données épidémiologiques, les traitements utilisés, les effets secondaires du geste et la nécessité d'un second antalgique étaient également étudiés.

    Les patients étaient majoritairement des garçons et l'âge médian de 3,2 ans [IQ1=3 ; IQ3=14]. Une chute était la principale cause retrouvée avec 44,4 % des cas, un seul cas de maltraitance était diagnostiqué. Les fractures du tiers médian représentaient 63, 2 % des cas. On notait 18,7 % de fractures pathologiques, avec notamment 9 % des fractures dans un contexte d'ostéogénèse imparfaite. La proportion d'enfants soulagés à l'arrivée était de 25 % tandis qu'elle passait à 85,4 % après le geste soit une différence significative selon le test de Mc Nemar.

    L'utilisation d'un second antalgique était nécessaire dans 9,7 % des cas et on retrouvait 6 cas d'effets secondaires dont le plus grave était une convulsion probablement causée par une injection intravasculaire. L'utilisation du bloc fémoral paraît donc une bonne alternative à l'utilisation du sulfate de morphine dans la prise en charge initiale de la douleur des fractures du fémur de l'enfant. Cependant ce geste nécessite la formation des médecins afin de garantir une réalisation rapide et de diminuer le risque d'effets secondaires.

  • Le ressenti des internes de médecine générale à propos de l'utilisation du recueil d'activité au quotidien lors de leur stage ambulatoire en soins primaires et autonomie supervisée et perspectives d'amélioration de l'outil    - Latour Camille  -  19 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La supervision indirecte lors du Stage Ambulatoire en Soins Primaires et Autonomie Supervisée (SASPAS) est un temps essentiel, mais qui a pour lacune un manque d'encadrement. Le Relevé d'Activité au Quotidien (RAQ), support du débriefing entre l'interne et le maître de stage est utilisé à Poitiers depuis plus d'un an. Il a pour but de donner un cadre et d'inciter l'interne à une démarche réflexive. Après avoir analysé et étudié les opportunités pédagogiques du RAQ, cette étude évalue les critères d'adhésion à l'outil par les internes. L'objectif secondaire est de proposer des pistes d'amélioration pour la prochaine version du RAQ en cours d'élaboration dans une démarche de certification des compétences.

    Matériels et méthodes : Étude qualitative via des entretiens semi-dirigés auprès des internes en SASPAS de avril à juillet 2017 en Poitou-Charentes. 32 internes ont été inclus. La liste des internes ayant utilisé ou non l'outil était connu formant 2 groupes distints. 2 questionnaires ont été réalisés afin d'apporter des réponses sur le vécu de la gestion de la supervision indirecte et l'utilisation ou non du RAQ.

    Résultats : 24 entretiens ont été réalisés et analysés sur les 32 internes en SASPAS pendant cette période. Les réponses des 2 questionnaires ont été analysées conjointement après avoir modifiée la liste des internes de chaque groupe. Les résultats permettent de mettre en évidence les points forts et les points faibles de l'outil dans l'acceptabilité de son utilisation au quotidien par les internes et les MSU.

    Conclusion : À partir de ces résultats, nous pourrons proposer et discuter des perspectives d'amélioration de l'outil RAQ afin qu'il puisse répondre aux exigences de supervision indirecte et de certification des compétences, tout en étant facilement utilisable au quotidien.

  • Limitation et arrêt de traitement : le médecin généraliste est-il dépositaire d'éléments utiles à la prise de décision ?    - Prunotto Robin  -  17 octobre 2017  - Thèse d'exercice


  • Intérêt de la simulation dans l'apprentissage de la pose de dispositif intra-utérin : étude prospective chez les internes de médecine générale du Poitou-Charentes    - Berthomé-Jauffrais Anne-Charlotte  -  13 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Peu d'étudiants reçoivent un enseignement pratique à la pose de DIU, pourtant 1ère méthode de contraception réversible dans le monde. La simulation en santé permet un entraînement respectant l'intégrité du patient et la sécurité des soins. Cette pédagogie peut-elle améliorer la performance et le taux de réussite des internes de médecine générale lors de la pose de DIU sur simulateur ?

    Objectif : L'objectif de cette étude était de montrer si l'apprentissage par simulation répétée de l'insertion d'un DIU sur mannequin améliorait le score de performance et le taux de réussite des participants. La reproductibilité de l'échelle d'évaluation et l'apport pédagogique ont été évalués.

    Méthode : Cette étude prospective multicentrique non randomisée s'est déroulée d'Avril 2016 à Mars 2017, dans les Centres Hospitaliers de Royan, La Rochelle et l'ABS-lab du Laboratoire de Simulation de la faculté de Médecine et de Pharmacie de Poitiers. Tous les internes acceptant de participer aux journées de simulation ont été inclus. Chaque participant recevait une formation par vidéo en e-learning. Les scores de performance des participants ont été évalués grâce à une échelle validée de 27 items lors de trois essais durant les séances. L'évolution des taux de réussite, la concordance entre l'observation directe et la vidéo et l'évaluation du bénéfice pédagogique ont été étudiées.

    Résultats : La participation de 17 novices et 10 débutants a été analysée. Un participant a été perdu de vue. Les moyennes des scores de performance aux trois simulations étaient respectivement de 16,31, 22,92 et 24,12 (p<0,0001). Il existait une amélioration significative du taux de réussite entre les 2 premières simulations 19% versus 46% (p=0,04)). Il n'existait pas de différence significative selon le niveau des participants. Le score seuil déterminant la réussite à la simulation 3 était de 22/27. La reproductibilité de l'échelle était bonne. Les participants ont confirmé le bénéfice pédagogique de cette méthode de formation et ont reconnu leur progression.

    Conclusion : Dans cette étude, la simulation comme méthode de formation pour la pose de DIU a permis une progression du score de performance et du taux de réussite des internes de médecine générale.

  • Approche quantitative des freins perçus par les médecins généralistes pour se faire aider par une structure dédiée en situation de burn out    - Métais Charles  -  12 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Contexte : Plus d'un médecin généraliste sur deux est concerné par le burn out. Des structures de soins spécifiques pour les soignants ont été créées en réponse, mais les médecins les utilisent peu. Les freins des médecins pour se faire soigner sont nombreux et ils jouent un rôle dans cette problématique.

    Objectif : Recueillir la perception des médecins généralistes à propos des différents freins pour faire appel à une structure d'aide dédiée en situation de burn out.

    Méthode : Une enquête d'opinion, créée à partir des données de la littérature sur le sujet, a été adressée par mail à des médecins généralistes libéraux en cours d'activité dans 9 départements entre mars et juin 2017. Le questionnaire contenait 16 freins potentiels que les répondants devaient chacun coter sur 10, en se projetant en situation de burn out.

    Résultats : 637 questionnaires ont été reçus sur les 3167 médecins contactés (taux de participation 20.2%). 73% des répondants se sentaient concernés par le burn out, dont 28% fortement avec un retentissement important sur leur vie. Le frein le plus ressenti était le manque de temps (m=6.14/10, s= 2.60). Les autres freins les plus ressentis étaient la tendance à banaliser ses symptômes (m=5.46, s=2.75) et le conditionnement pour l'invulnérabilité et le contrôle (m=5.11, s=2.88). Le fait de se sentir concerné par le burn out était associé à une cotation significativement supérieure des 16 items (p<0.005).

    Conclusion : Ces données constituent un apport utile afin de comprendre le point de vue des médecins en situation de burn out et leurs difficultés pour débuter une démarche visant à améliorer leur situation. Des études complémentaires pourraient être intéressantes, notamment en interrogeant les intervenants des structures dédiées sur les freins qu'ils constatent chez les médecins-patients.

  • Prise en charge des hypokaliémies modérées à sévères dans un service d'urgence : évaluation des pratiques professionnelles dans le service des urgences du CHU de Poitiers    - Souffes Clément  -  10 octobre 2017  - Thèse d'exercice


  • Rôle donné aux médecins généralistes par les institutions dans la prise en charge oncologique    - Guillemain Julie  -  09 octobre 2017  - Thèse d'exercice


  • Étude de la morbi-mortalité des patients de 75 ans et plus, admis aux urgences pour insuffisance respiratoire aiguë    - Couraud Émeline  -  06 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Cause fréquente de consultation aux urgences, la prise en charge de l'insuffisance respiratoire aiguë de la personne âgée est peu codifiée. L'objectif de l'étude était d'évaluer la morbi-mortalité des patients de 75 ans et plus, admis aux urgences pour insuffisance respiratoire aiguë.

    Méthodes : Nous avons mené une étude épidémiologique, rétrospective, observationnelle et monocentrique au centre hospitalier de Niort. Tous les patients de 75 ans ou plus, admis aux urgences du 1er janvier au 31 décembre 2016, présentant une détresse respiratoire et considérés comme « non réanimatoires » ont été inclus dans cette étude. Le critère de jugement principal était la mortalité à J2, J7, et J28. Pour chaque patient, l'âge, le score de Charlson, le type d'oxygénothérapie, la médication de confort, l'évolution de la détresse respiratoire, la durée d'hospitalisation et l'évolution de l'autonomie ont été collectés.

    Résultats : Après avoir sélectionné 1450 patients, 117 patients ont été inclus dans cette étude. La mortalité était de 35% à J-2, 46% à J-7 et 55% à J-28. 33 des 64 décès survenus à J-28 ont eu lieu aux urgences. L'âge moyen était de 87 ans. La moyenne du score de Charlson dans notre étude était de 7 et 78% des patients présentaient un score supérieur à 5 (soit un score de comorbidité élevé). 46 patients (39%) ont reçu de l'oxygène aux lunettes et 42 (36%) au masque à haute concentration. La durée moyenne de l'oxygénothérapie reçue était de 6 jours [1 à 64]. 16 patients (14%) ont reçu une médication de confort. 41 patients (35%) vivaient à domicile avant leur hospitalisation contre 13 patients (25%) à la sortie d'hospitalisation.

    Conclusion : Cette étude met en évidence une mortalité élevée pour cette catégorie de patients. Les données épidémiologiques de cette étude, vont permettre d'en réaliser une nouvelle dont le but sera d'évaluer l'efficacité de l'oxygénothérapie à haut débit nasal chez ces patients.

  • Vidéo laryngoscopie : étude comparative, pratique clinique    - Guilbot Julien  -  05 octobre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Depuis quelques années les vidéo laryngoscopes (VLC) ont été développés pour faciliter l'intubation oro-trachéale (IOT) difficiles. De nombreuses études retrouvent une diminution du temps de visualisation des cordes vocales et du temps total d'intubation avec l'Airtraq (AT) dans un contexte d'IOT difficiles faites par des jeunes médecins. L'objectif principal de cette étude est d'évaluer l'impact de l'ergonomie des VLC sur le temps total d'intubation total quand l'IOT est faite par des médecins peu expérimentés.

    Matériels et méthodes : Il s'agissait d'une étude prospective, randomisée, en 2 phases conduites le 15 et 16 décembre 2016, et le 17 et 18 mai 2017 au laboratoire d'anatomie biomécanique et simulation de la faculté de Médecine de Poitiers. Nous avons comparé l'influence de l'ergonomie grâce à un test psycho-cognitif, de trois dispositifs d'intubations, le Laryngoscope Direct (LD), AT et l'APA de Carefusion (APA). Le critère principal était le temps d'intubation, dans un contexte d'IOT facile et difficile lorsque le geste est fait par un médecin peu expérimenté. Le critère secondaire était le taux de réussite.

    Résultats : En situation d'intubation facile, il n'y a pas de différence significative sur le temps d'intubation total entre les VLC et le LD. L'ergonomie des VLC est peu adapté à l'IOT facile, même si la glotte est rapidement visualisée, lors de son insertion, du fait de l'hyper extension cervicale le tube vient « buter » soit sur l'épiglotte antérieurement, soit au niveau des muscles crico-arytenoïdes postérieurement. En situation d'IOT difficile l'AT à l'ergonomie la plus adapté (AT TLX=33, p=0.005; l'APA TLX =48, p=0 .008, LD TLX = 81) permettant la réduction significative du temps d'IOT (AT, 28s p=0.013 ; LD, 75s ; APA 44S p=0,350).

    Conclusion : Dans cette étude, les VLC n'apportaient pas d'avantage significatif pour généraliser leur utilisation en médecine d'urgence, mêlant intubation facile à intubation difficile. Il semble nécessaire de privilégier l'entrainement et l'expérience pour améliorer le temps total d'intubation quel que soit le dispositif. Elle nécessite l'inclusion de d'autres participants pour consolider les résultats.

  • Représentations et problématiques de la sexualité et du vieillissement sexuel par les hommes de plus de soixante ans : étude qualitative    - Germain Lucile  -  29 septembre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'évolution démographique tend à donner une place de plus en plus importante à la personne âgée dans notre société actuelle ; les modifications sociétales font du senior une personne active dont la demande en termes de sexualité est croissante. Les évolutions médicales, quant à elles, rendent la prise en charge du vieillissement sexuel légitime. La sexualité des seniors qui était jusqu'alors tabou, devient un sujet essentiel.

    L'objectif de notre étude était d'identifier les représentations et le vécu de la sexualité et du vieillissement sexuel des hommes de plus de 60 ans afin de préciser les enjeux et d'adapter la prise en charge sexologique des patients en médecine générale. Méthode : Nous avons réalisé une étude qualitative par l'analyse thématique d'entretiens semi-dirigés auprès de 12 hommes de plus de 60 ans issus de la population générale, de Février 2016 à Février 2017, dans les départements de la Vienne et de la Charente-Maritime.

    Résultats et discussion : La sexualité est définie comme un partage au sein du couple nécessaire au bien-être personnel. Il existe des modifications de la sexualité liées à l'âge, aux pathologies sous-jacentes et aux traitements associés ainsi qu'au partenaire. Le vécu de ces modifications diffère selon les liens qui existent dans le couple : échanger avec le partenaire reste la meilleure solution pour conserver une sexualité épanouie malgré l'avancée en âge. Bien que cela soit important, la santé sexuelle prend une place secondaire par rapport à la santé générale et doit s'intégrer au bien-vieillir. Les patients sont ouverts à l'abord de la sexualité avec leur médecin mais restent réticents sur les traitements médicamenteux. Il existe un net défaut d'information quant au vieillissement sexuel et un abord trop pauvre de la sexualité en consultation.

    Conclusion : Comprendre les représentations et les enjeux que les hommes âgés ont de leur sexualité permet au médecin d'adapter au mieux son approche et sa prise en charge. Le partenaire ayant une place centrale, son intégration dans la prise en charge serait légitime, une étude similaire chez les femmes âgées serait intéressante.

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