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Schneider Fabrice

Les travaux encadrés par "Schneider Fabrice"

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  • Ischémie critique des membres inférieurs : expérience du CHU de Poitiers    - Desvergnes Mathieu  -  22 octobre 2013  - Thèse d'exercice

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    Objectif : L'Ischémie Critique des Membres Inférieurs (ICMI) est la forme clinique la plus avancée de la maladie artérielle périphérique où le pronostic vital et le pronostic fonctionnel du membre sont en jeu. L'objectif de cette étude a été d'analyser de façon séparée les résultats cliniques du traitement endovasculaire et chirurgical conventionnel par pontage chez ces patients.

    Matériel et méthode : Cette étude rétrospective a inclus 241 patients traités dans le service de chirurgie vasculaire du CHU de Poitiers entre le 1er janvier 2008 et le 31 octobre 2012. Le groupe endovasculaire a compris 175 revascularisations chez 140 patients et le groupe pontage 105 revascularisations chez 101 patients. Les critères d'évaluation principaux étaient la perméabilité, le sauvetage de membre et la survie sans amputation.

    Résultats : Dans le groupe endovasculaire, la durée du suivi moyen a été de 23 mois, le taux de morbi-mortalité précoce a été de 5,1%. A 1 et 2 ans, la perméabilité primaire a été respectivement de 45% et 37%, la perméabilité primaire assistée a été respectivement de 72% et 65%, la perméabilité secondaire a été respectivement de 80% et 77%, le taux de sauvetage de membre a été respectivement de 82% et 78% et le taux de survie sans amputation majeure a été respectivement de 70% et 60%. L'angioplastie simple a amélioré de façon significative les perméabilités primaire, primaire assistée et secondaire comparée au stenting et à la recanalisation sous-intimale. Les angioplasties multi-étagées étaient associées à une diminution de la perméabilité primaire de façon significative sans conséquence sur le taux de sauvetage de membre. Dans le groupe pontage, la durée du suivi moyen a été de 32 mois, le taux de morbi-mortalité précoce a été de 10,5 %. A 1 et 2 ans, la perméabilité primaire a été respectivement de 70% et 61%, la perméabilité primaire assistée a été respectivement de 82% et 76%, la perméabilité secondaire a été respectivement de 91% et 87%, le taux de sauvetage de membre a été respectivement de 93% et 88% et le taux de survie sans amputation majeure a été respectivement de 86% et 81%. La nature du substitut vasculaire utilisé pour la réalisation des pontages (veine, prothèse et composite) n'a pas influencé la perméabilité primaire et la survenue d'évènements majeurs (MALE) au cours du suivi.

    Conclusion : Les revascularisations endovasculaires affichent des taux de perméabilité décevants rendant obligatoire une surveillance rapprochée pour dépister les resténoses et obtenir un taux de sauvetage de membre acceptable au prix de nombreuses réinterventions. Leur faible taux de morbi-mortalité précoce est-il un argument suffisant pour les proposer de première intention à tous les patients ? Les meilleurs résultats de la chirurgie conventionnelle confirment que les pontages restent le « gold standard » dans le traitement de l'ICMI chez les patients à bon risque chirurgical.

  • Place du traitement conservateur dans la prise en charge des infections de prothèses vasculaires au Scarpa : expérience du CHU de Poitiers    - Lefort Nicolas  -  09 octobre 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'infection de prothèse vasculaire est une complication relativement fréquente qui expose le patient à une morbi-mortalité élevée. Un traitement conservateur limiterait l'agression chirurgicale mais son efficacité a été peu étudiée. L'objectif de cette étude a été d'évaluer le traitement conservateur en cas d'infections de prothèses vasculaires.

    Méthode : Il s'agit d'une étude rétrospective de tous les patients présentant une infection de prothèse vasculaire, traités au CHU de Poitiers entre 2004 et 2013. Du fait d'une problématique différente, nous avons analysé séparément les pontages périphériques (groupe MI) et les pontages aorto-fémoraux (groupe Ao). Chacun des groupes étaient répartis en traitement conservateur (groupe C) et non conservateur (groupe NC). Les critères d'évaluation ont été le taux d'amputation, de mortalité et de réinfections.

    Résultats : Quarante-trois patients ont été analysés dans le groupe MI et 35 dans le groupe Ao. Dans les groupes C, les patients présentaient plus de comorbidités (diabète, surcharge pondéral). Les infections des groupes C étaient plus précoces (76% vs 27% ; p=0,001 dans le groupe MI et 22% vs 8% ; p=0,64 dans le groupe Ao) et moins profondes (47% vs 92% d'infection classée Szilagyi III ; p=0,003 dans le groupe MI et 65% vs 100% ; p=0,03 dans le groupe Ao). Le mode de révélation de l'infection des patients des groupes NC se faisait plus fréquemment sous forme aiguë (rupture, thrombose) (38% vs 0% ; p=0.003 dans le groupe MI et 58% vs 17% ; p=0,02 dans le groupe Ao). Dans le groupe MI, le taux d'amputation était de 31% dans le groupe NC vs 0% dans le groupe C (p=0.014). Dans le groupe Ao, il y a eu 1 amputation dans chaque groupe. Dans le groupe MI, il y avait 41% de réinfection dans le groupe C vs 27% dans le groupe NC (p=0,33), la mortalité à 30j était de 0% vs 8% respectivement (p=0.51) et la mortalité globale de 35% vs 35% respectivement (p=0,96). Dans le groupe Ao, il y avait 52% de réinfection dans le groupe C vs 25% dans le groupe NC (p=0,12), la mortalité à 30j était de 4% vs 25% respectivement (p=0,11) et la mortalité globale de 35% vs 58% respectivement (p=0,18). Le suivi moyen était équivalent dans les 2 groupes.

    Conclusion : Le traitement conservateur est efficace dans les infections prothétiques non compliquées au détriment d'un risque de surinfection plus important comparé au traitement non conservateur mais sans influence sur la mortalité à moyen terme. Le traitement non conservateur doit être réservé aux infections profondes, et dans le cas d'une rupture septique ou d'une thrombose septique de la prothèse. La place de la plastie musculaire de recouvrement ainsi que la thérapie par pression négative en complément est à évaluer.

  • Intérêt du suivi des endoprothèses aortiques après exclusion endovasculaire d'anévrisme de l'aorte abdominale : Expérience au CHU de Poitiers    - Belmonte Romain  -  18 septembre 2015  - Thèse d'exercice

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    Objectif : Le suivi régulier des patients ayant reçu une endoprothèse (EVAR) pour traiter un anévrysmes aortique (AAA) a été recommandé par les sociétés savantes pour détecter et prendre en charge les complications en rapport avec l'endoprothèse. Mais ce suivi est difficile à organiser. L'objectif de ce travail était de connaître la qualité de notre suivi et si ce dernier avait une influence sur la survie des patients.

    Patients et méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective, monocentrique de décembre 2004 à juillet 2014 portant sur 104 patients consécutifs ayant eu une endoprothèse aortique pour traiter un AAA . Les dossiers ont été récupérés grâce au codage réalisé au bloc opératoire. Nous avons analysé deux groupes : les patients n'ayant pas eu de scanner à un mois postopératoire, ou n'ayant pas vu de chirurgien depuis plus de 18 mois étaient dans le groupe non suivi (Gr NS). Il y avait 35 patients dans le Gr NS et 69 dans le groupe suivi (Gr S). Le critère de jugement principal était la survie. Le critère de jugement secondaire était la mortalité imputable à EVAR. Nous avons réalisé une analyse univariée et multivariée des facteurs de risque de mortalité avec le modèle de Cox. Les courbes de survie ont été réalisées selon la méthode de Kaplan-Meier. La comparaison des courbes a été réalisée par le test de Log-rank. Le seuil de significativité retenu était une valeur de p< 0,05.

    Résultats : Il n'existait pas de différence statistiquement significative concernant les facteurs de risque, les caractéristiques de l'anévrisme traité, le type de matériel, les complications précoces et tardives entre les deux groupes. La survie globale à un mois, un an et deux ans était respectivement de 94.3±4%, 81.2±7% 64.5±10% dans le Gr NS, et de 97.1±2%, 85.1±4%, 76±6% dans le Gr S. La mortalité imputable à la technique EVAR était de 7.2±5% dans le Gr NS, et de 4,6%±2% dans le Gr S à deux ans.
    Nous n'avons pas mis en évidence de différence statistiquement significative en terme de survie globale entre le Gr S et Gr NS (Log-rank, p= 0,125). Cette donnée était confirmée par l'analyse multivariée. Par ailleurs, la présence d'une endofuite n'influençait pas la survie globale en analyse univariée (analyse de log-rank, p=0,071). Nous n'avons pas observé de décès par rupture tardive. La cause principale de mortalité des patients était en rapport avec une complication cardiovasculaire sans lien direct avec l'AAA (près d'un patient sur deux).

    Conclusion : La qualité du suivi des patients ayant eu une endoprothèse aortique était médiocre puisqu'un tiers des patients n'ont pas eu de suivi régulier. Ce manque de suivi n'a pourtant pas influencé la survie globale. Le traitement par EVAR semble dans notre série, donner de bons résultats.

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  • Influence de l'âge sur les résultats des patients opérés d'ischémie aiguë de membre inférieur : expérience du CHU de Poitiers    - Lebuhotel Iris  -  26 novembre 2017  - Thèse d'exercice

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    Objectif : L'ischémie aiguë de membre inférieur (IA) est l'urgence vasculaire la plus fréquemment rencontrée. Son incidence globale reste stable, avec une augmentation chez les patients âgés. La population octogénaire est plus fragile et soumise à des facteurs de fragilité différents de ceux de la population générale. L'objectif de ce travail était d'étudier le devenir des patients traités chirurgicalement d'une ischémie aiguë en fonction de leur âge.

    Patients et méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective sur 170 patients consécutifs ayant été opérés d'une ischémie aigüe de membre inférieur Rutherford IIA ou IIB du 1er décembre 2010 au 1er décembre 2016 au CHU de Poitiers. Les dossiers ont été récupérés grâce au codage réalisé au bloc opératoire. Nous avons analysé deux groupes : les patients de moins de 80 ans (<80 ans) et les patients de 80 ans ou plus (≥ 80 ans).Il y avait 87 patients dans le groupe <80 ans et 83 patients dans le groupe ≥ 80 ans. Les critères de jugement principaux étaient la mortalité, le taux d'amputation, le taux de MALE (Major Adverse Limb Effects), et la perméabilité primaire. Les critères de jugement secondaires étaient l'autonomie, la déambulation et le statut cognitif. La comparaison entre deux variables utilisait le test de chi-2 de Pearson. Les courbes de survie ont été réalisées selon la méthode de Kaplan-Meier. La comparaison des courbes a été réalisée par le test de Log-rank. Le seuil de significativité retenu était une valeur de p<0,05.

    Résultats : Le groupe ≥ 80 ans comportait plus de femmes (65% vs 18,4%, p<0,05) et souffrait plus souvent d'une arythmie cardiaque (61% vs 13,8%, p<0,05). Il n'existait pas de différence statistiquement significative entre les groupes concernant le stade de l'ischémie aiguë de membre. La méthode de revascularisation conventionnelle était la plus employée, sans différence entre les groupes. L'étiologie embolique était la plus fréquemment retrouvée, avec une nette prédominance dans le groupe ≥ 80 ans (76% vs 32%, p<0,05). Le suivi médian était de 8 mois pour le groupe <80 ans contre 4 mois pour le groupe ≥ 80 ans (p<0,05). La mortalité globale était de 21,2% et le taux d'amputation était de 10,6%. Nous n'avons pas mis en évidence de différence statistiquement significative entre les groupes concernant la mortalité (analyse de Log rank, p=0,39), la survie sans MALE (p=0,9), le taux d'amputation (p=0,2) ou la perméabilité primaire (p= 0,52). Le groupe ≥ 80 ans présentait au cours du suivi une plus grande perte d'autonomie, une grabatisation plus importante, et une plus grande altération des fonctions cognitives (p<0,05).

    Conclusion : Le traitement chirurgical de l'ischémie aiguë de membre semble présenter chez les octogénaires des résultats comparables à ceux de la population générale en termes de survie et de sauvetage de membre. Cependant le pronostic reste sombre, avec chez les octogénaires un fort taux de perte d'autonomie, de grabatisation et de déclin cognitif.

  • Facteurs de risque et intérêt d'un score pronostic de morbi-mortalité dans l'ischémie mésentérique aiguë d'origine artérielle    - Bezard Charlotte  -  03 octobre 2019  - Thèse d'exercice

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    Objectif : L'ischémie mésentérique aiguë est une des urgences vitales les plus sévères et de diagnostic souvent trop tardif. La mortalité reste élevée malgré les avancées thérapeutiques. L'objectif de ce travail était d'identifier les facteurs de risque pré-opératoires et valider un score de morbi-mortalité afin de nous aider à la prise de décision.

    Patients et méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective sur 32 patients pris en charge au CHU de Poitiers entre le 1er Janvier 2014 et le 31 Décembre 2016. Le critère d'évaluation principal était la mortalité intra-hospitalière définie comme tout décès survenant au cours de l'hospitalisation. Le seuil de significativité a été établi pour un p<0,05.

    Résultats : L'âge moyen de la population était de 70 ans avec une majorité d'hommes (62,5 %). Dix sept patients (53 %) présentaient une étiologie thrombotique, six (19%) une étiologie embolique. La revascularisation la plus fréquente était une chirurgie hybride par abord de l'AMS et stenting rétrograde (86 %). La mortalité intra-hospitalière était de 69 %. La complication principale était l'insuffisance rénale aiguë, suivie par le syndrome de défaillance multiviscérale, respectivement de 47 et de 44 %.

    La résection digestive est apparue comme un facteur protecteur de mortalité intra-hospitalière. Le score de Gupta calculé pour chaque patient était compris entre 6 et 16. Il existait une différence significative en terme de mortalité pour les patients avec un score de Gupta >10 (p<0.05). Après analyse univariée, les facteurs de risque significatifs de mortalité intra-hospitalière étaient : la présence d'un choc septique initial (OR : 21,67 (IC 95% : 0,01-25,34)) et l'insuffisance rénale aiguë (OR : 9 (IC 95% : 7,19-11,67)).

    Conclusion : L'insuffisance rénale aiguë et le sepsis pré-opératoires étaient des facteurs de risque de mortalité dans l'ischémie aiguë mésentérique. Le score de Gupta peut être un outil à la prise de décision. Une étude à effectif plus important est nécessaire pour confirmer ces résultats.

  • Étude de facteurs de risque clinique et biologique de survenue d'amputation des membres inférieurs chez une cohorte de patients diabétiques de type 2    - Peran Anaïs  -  11 octobre 2019  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le taux d'amputation chez les patients diabétiques de type 2 (DT2) demeure élevé, et engendre de lourdes conséquences économiques et sociales. L'objectif de notre travail est de mettre en évidence des variables, issues de la macro-angiopathie et de la micro-angiopathie, prédictives d'amputation des membres inférieurs (MI) chez des patients DT2.

    Matériel et méthode : Nous avons analysé les données de la cohorte prospective SURDIAGENE mono-centrique de 1051 DT2 inclus entre 2001 et 2012. Le critère de jugement principal était la survenue d'une amputation des MI. La macro-angiopathie était définie par la présence de signes fonctionnels (SF) artériels ou échographiques d'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI). Les SF artériels étaient l'ischémie d'effort et l'ischémie permanente chronique (IPC). Les signes échographiques étaient la présence d'au moins une lésion hémodynamiquement significative au doppler, avec une analyse en fonction du niveau de la lésion (aorto-iliaque, trépied fémoral, ou fémoro-poplité) et du nombre d'étages atteints. La micro-angiopathie était définie par la présence d'une néphropathie diabétique et/ou d'une rétinopathie diabétique. Des biomarqueurs de l'inflammation (Tumor Necrosis Factor Receptor 1 (TNFR1) et Angiopoietin like‐2 protein (ANGPTL2)) ont été inclus dans l'analyse. Nous avons réalisé une analyse univariée et multivariée des facteurs de risque d'amputation avec le modèle de Cox. Le seuil de significativité retenu était une valeur de p<0,05.

    Résultats : Au cours d'un suivi médian de 7 ans, 75 patients (7%) ont subi une amputation des MI. Les facteurs de risque d'amputation identifiés après analyse multivariée sont : le sexe masculin (HR 7,09 IC 95% 3,30-15,23 ; p<0,0001), l'augmentation de la pression artérielle systolique (1,02 1,00-1,03 ; p=0,0006), la présence de SF artériels notamment l'IPC (5,78 2,87-11,64 ; p<0,0001) et la présence d‘au moins une lésion artérielle au doppler indépendamment de la gravité des SF, du niveau de la lésion (p<0,0001) et du nombre d'étages atteints (p=0,0007).

    Nous n'avons pas mis en évidence d'association significative entre le risque d'amputation et les marqueurs de micro-angiopathie. Conclusion : Cette étude met en évidence l'intérêt du dépistage clinique et échographique précoce de l'AOMI chez les patients DT2, y compris chez les patients asymptomatiques. Ces éléments sont indispensables à prendre en compte lorsqu'on étudie les facteurs de risque d'amputation des MI dans cette population.

  • Impact du traitement endovasculaire des anévrismes aortiques sur le résultat de la chirurgie conventionnelle    - Jayot Jeanne  -  15 avril 2022  - Thèse d'exercice

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    OBJECTIF : L'arrivée de la pratique mini-invasive de l'endovasculaire a marqué un tournant dans la prise en charge des anévrismes aortiques (AA), dont le seul traitement était jusqu'alors la mise à plat – greffe en chirurgie conventionnelle à ciel ouvert. L'objectif de notre étude était d'évaluer l'impact de l'endovasculaire sur la mortalité des AA après chirurgie conventionnelle dans notre Centre.

    MATERIEL ET METHODES : Notre étude rétrospective, mono-centrique, a analysé les données de 620 patients opérés d'AA (ATA, AAA para- et juxta-rénaux) au CHU de Poitiers en comparant 2 périodes : 420 patients traités en chirurgie conventionnelle avant l'arrivée de l'endovasculaire entre 1993 et 2011, 150 patients traités en chirurgie conventionnelle après l'arrivée de l'endovasculaire entre 2012 et 2019. Le critère de jugement principal était la mortalité globale et à la mortalité liée à l'anévrisme. Le critère de jugement secondaire était le décès précoce dans les 30 jours post-opératoires ajusté sur le terrain du patient, la pratique chirurgicale et les complications post-opératoires précoces.

    RESULTATS : Dans le groupe de patients traités avant l'arrivée de l'endovasculaire, la durée de suivi moyen était de 58 mois, le décès précoce est survenu dans 3,4% des cas, la survie globale et liée à l'anévrisme était respectivement à 6 mois de 93% et 96%, à 12 mois de 90% et 96%, à 24mois de 84% et 95%. Dans le groupe de patients traités après l'arrivée de l'endovasculaire, le décès précoce est survenu dans 10% des cas, la durée de suivi moyen était de 22 mois, la survie globale et liée à l'anévrisme était respectivement à 6 mois de 76% et 83%, à 12 mois de 70% et 78%, à 24 mois de 60% et 72%. Ainsi, il a été montré une dégradation significative de la survie pour les sujets traités en chirurgie conventionnelle après 2012, avec un plus grand nombre de décès précoce à J30 (OR=3,12 [1,46 ; 6,70] p=0,003), des survies globales plus faibles à M6 (OR=0,23 [0,12 ; 0,41] p<0,001), M12 (OR=0,26 [0,15 ; 0,45] p<0,001), M24 (OR=0,28 [0,16 ; 0,47] p<0,001) et des survies liées à l'anévrismes plus faibles à M6 (OR=0,20 [0,09 ; 0,41] p<0,001), M12 (OR=0,16 [0,07 ; 0,33] p<0,001), et M24 (OR=0,12 [0,06 ; 0,26] p<0,001).

    Cette dégradation s'explique par une plus grande fragilité du terrain de patients traités en chirurgie conventionnelle après 2012 puisqu'ils présentaient plus de comorbidités cardio-vasculaires telles que le surpoids (OR=1,11 [1,05 ; 1,18] p<0,001), l'hypertension (OR=1,86 [1,22 ; 2,90] p=0,005), l'hypercholestérolémie (OR=2,38 [1,63 ; 3,50] p<0,001), et un tabagisme actif (OR=1,63 [1,04 ; 2,57] p=0,032), et plus de coronaropathie (OR=1,75 [1,19 ; 2,57] p=0,004) que les patients traités avant 2011. Par ailleurs, à partir de 2012, il y a eu une complexification des AA traités en chirurgie conventionnelle puisqu'une moindre fréquence des AAA sous-rénaux a été traitée au profit de localisations juxta-rénales (OR=3,36 [1,71 ; 6,52] p<0,001), para-rénales (OR=7,84 [2,97 ; 22,9] p<0,001) et ATA 4 (OR=2,74 [0,98 ; 7,30]).

    En appliquant l'ajustement du modèle multivarié, on constate qu'à terrain préopératoire, pratique chirurgicale et complications post opératoires égaux, la mortalité précoce à J30 a énormément diminué de façon significative puisque l'OR ajusté est très inférieur à 1 (OR=0,01 [0,00 ; 0,10], p<0,001).

    CONCLUSION : Progressivement l'endovasculaire est devenue la pratique thérapeutique priorisée dans la prise en charge des AA simples tandis que la chirurgie conventionnelle demeure le traitement de première intention des AA complexes. Bien que les résultats de la mortalité en chirurgie conventionnelle paraissent moins bons en chiffre absolu, ils restent tout à fait satisfaisants en tenant compte de l'aggravation de l'étendue anatomique des anévrismes aortiques ainsi que de l'augmentation des co-morbidités initiales, et ils encouragent à la poursuite de cette pratique au sein de notre Centre.

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