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Cette thèse souhaite ouvrir une piste de réflexion sur la possibilité voire l’opportunité d’introduire l’auto-entrepreneuriat dans l’activité pharmaceutique.

Actuellement le pharmacien titulaire peut employer un pharmacien adjoint pour le remplacer en cas d’absence ou le seconder quand le niveau de chiffre d’affaires l’exige, mais quid de l’intervention d’un pharmacien qui souhaiterait exercer comme un pharmacien adjoint remplaçant mais en ayant opté pour un statut d’auto-entrepreneur ?

Il facturerait donc ses prestations au lieu de percevoir un salaire. Cette possibilité n’est pas ouverte aujourd’hui mais elle mérite probablement d’être étudiée pour des situations précises. Cette option pourrait par exemple permettre à un pharmacien adjoint à temps partiel de compléter son salaire en facturant ses prestations ; il s’agirait de pallier de courtes absences (maladie, congés…), d’effectuer des actes particuliers (vaccinations, entretiens...).

Cette ouverture à l’auto-entrepreneuriat nécessiterait bien sûr de définir parfaitement les activités éligibles, les responsabilités inhérentes au métier de pharmacien. Ce statut pourrait aussi intéresser une personne désirant travailler à temps partiel. Il permettrait au pharmacien d’officine de pallier des absences ou de trouver une assistance ponctuelle avec un formalisme administratif allégé.

Objectif : La prévention quaternaire est un type de prévention peu représentée dans la littérature médicale française. L'objectif de notre étude est d'évaluer la perception et la connaissance de la prévention quaternaire chez les médecins généralistes charentais ainsi que, dans un second temps, de connaître leurs opinions sur les freins à son application et les solutions envisagées.

Matériel et méthode : Cette enquête transversale descriptive quantitative a été menée du 24 juin au 31 août 2016, par l'intermédiaire d'un questionnaire envoyé par mail pour certains et par voie postale pour les médecins dont nous n'avions pas les adresses mail. Ce questionnaire était composé de trois parties : le profil des médecins, leurs perceptions de la surmédicalisation et leurs connaissances de la prévention quaternaire, et enfin leurs opinions sur les freins à sa mise en place et les solutions pour y remédier. Les paramètres susceptibles d'influencer leurs jugements, tels que le sexe, l'âge ou le lieu d'installation, ont été recherchés par l'intermédiaire des tests de Fischer et du Chi2.

Résultats : Au total, 67 médecins ont participé à l'étude. Pour 94% d'entre eux, il existe un réel phénomène de surmédicalisation en France. La majorité (81%) considère également que plus d'un examen prescrit sur cinq seraient inutiles et un quart d'entre eux pensent que cela représente la moitié des examens prescrits. Pourtant lorsqu'on les interroge sur leur propre pratique, 28% des médecins déclarent prescrire au quotidien des examens complémentaires qu'ils jugent inutiles et, sous la pression des patients, ce chiffre s'élève à 60%. Aucune différence statistiquement significative n'a été retrouvée entre le sexe, l'âge et le lieu d'installation et les habitudes de prescription. Seuls 15% des médecins interrogés connaissent le concept de prévention quaternaire, alors que 87% déclarent l'appliquer au quotidien sans le savoir. La prévention quaternaire apparaît pour la grande majorité (94%) comme un enjeu de santé publique. Les freins les plus fréquemment cités sont : la pression des patients, la peur de méconnaître un diagnostic et la peur du risque judiciaire. Les solutions pour y remédier sont par ordre de priorité : l'information des patients, la réalisation d'un dossier médical informatisé et la formation des professionnels de santé.

Conclusion : La prévention quaternaire est encore peu connue parmi les médecins généralistes charentais même s'ils sont conscients d'un phénomène de surmédicalisation. L'information des patients, la formation des soignants et la généralisation du dossier médical informatisé semblent être les mesures prioritaires vers une meilleure prise en charge des patients.

Introduction : L'augmentation du nombre de personnes diabétiques est un enjeu majeur en termes de santé publique. Afin d'améliorer leur santé et leur qualité de vie, une prise en charge structurée et personnalisée doit être mise en place. C'est notamment pour répondre à ce problème qu'est né le protocole de coopération ASALEE. Cela a pour but d'améliorer la qualité des soins en médecine générale grâce à la collaboration médecins-infirmières. Nous avons voulu évaluer le ressenti et le vécu des patients diabétiques vis-à-vis du suivi par ASALEE.

Matériels et méthodes : Cette étude qualitative avec analyse thématique du discours a été réalisée à partir d'entretiens individuels semi-dirigés, auprès de douze patients diabétiques de type II du nord Deux-Sèvres. Une triangulation du codage axial puis thématique a été effectuée.

Résultats : La majorité des patients interrogés sont satisfaits de leur suivi par l'infirmière ASALEE, avec laquelle ils entretiennent une relation privilégiée. Ils y trouvent un bénéfice en termes d'accompagnement, de motivation et de conseils pratiques. Ils estiment ce protocole profitable à plusieurs niveaux : pour eux-mêmes, avec un meilleur suivi associé à une diminution de leur diabète, mais également pour leur médecin traitant ; car cela libère du temps médical qui peut être consacré à d'autres prises en charge. Les représentations exprimées par les participants sur le diabète, son traitement et ses complications, nous ont permis de faire évoluer notre regard médical et de modifier notre attitude soignante pour le futur. La mise en place par certaines infirmières ASALEE d'un groupe pour la réalisation d'activités physiques est globalement bien appréciée des patients. Cela crée pour certains un effet de groupe augmentant la motivation et l'assiduité à la pratique d'une activité physique.

Conclusion : Cette étude a permis de mettre en exergue les bénéfices ressentis du suivi conjoint médecin-infirmière ASALEE auprès des patients diabétiques de type II. Ce protocole mérite d'être proposé par les médecins traitants à leurs patients diabétiques ; afin que ces derniers soient accompagnés de façon optimale dans le parcours de la maladie chronique.

Introduction : Le cancer broncho-pulmonaire est un véritable enjeu de santé publique, de par son incidence et sa mortalité. Les délais de prise en charge sont des marqueurs potentiels d'inégalités d'accès aux soins. Sous l'impulsion des Plans cancers, nos objectifs sont de s'assurer de la maîtrise des délais pré-thérapeutiques et de discuter la faisabilité de la mesure et d'un contrôle itératifs de ces derniers, afin d'en faire des indicateurs de qualité du parcours de prise en charge de nos patients.

Matériels et méthodes : Étude observationnelle, rétrospective, incluant les patients ≥18ans, présentant un primo-diagnostic de cancer broncho-pulmonaire de tout stade, histologiquement prouvé et dont au moins un élément de prise en charge initiale a été effectué dans un des établissements rattachés au 3C de la Vienne, avec présentation en RCP. Les délais mesurés sont le délai diagnostic (A : de la date de la première imagerie suspecte au diagnostic par biopsie), le délai d'accès à la proposition thérapeutique (B : de la date du diagnostic à la RCP proposant le 1er traitement), le délai du traitement après proposition (C : de la RCP au premier traitement) et le délai global (D : de la date de la première imagerie au premier traitement).

Résultats : 300 patients ont été inclus entre le 1er janvier 2015 et le 15 mars 2016. La population présentait un âge médian de 65,7 ans, avec 71,7 % d'hommes, 90 % présentaient une histoire tabagique dont la moitié persistante. Les adénocarcinomes représentaient 63 % des cancers inclus, les carcinomes épidermoïdes 20 % et les carcinomes broncho-pulmonaires à petites cellules 11 %. 25 % étaient à un stade I ou II et 56 % étaient d'emblée métastatique au diagnostic, avec 80 % de symptômes spécifiques inauguraux. Les dates étaient disponibles à 98 %, mais l'accès aux données sociales était beaucoup plus limité. La médiane de D est de 71 jours contre 45 jours en 2011, 62 jours en cas de chimiothérapie et 81 jours en cas de chirurgie. Les délais médians pour A, B, C sont respectivement de 28, 14 et 23 jours contre 16, 11 et 15 jours dans l'étude de 2011. Ces délais sont conformes de 61 à 67 % à ceux recommandés dans la littérature. Le stade est le facteur majeur des modifications de délais du fait de son impact sur l'état général, les symptômes, les modalités diagnostiques et le parcours de soins. On observe un allongement des délais pour les stades localisés, la découverte en dehors de symptômes initiaux, la nécessité de biopsie radiologique ou de chirurgie non biopsique diagnostique et l'importance des comorbidités. L'âge, le performans status, le lieu de résidence et les conditions socioprofessionnelles ou familiales n'influent pas sur les délais.

Discussion : Nos délais de prise en charge sont maîtrisés. Les données sociales ne sont que trop peu accessibles pour établir un lien dans les inégalités d'accès aux soins. Le temps humain est trop important pour un recueil et une analyse des délais en routine. La nécessité de définition d'un parcours de soins stéréotypé, afin d'établir une évaluation semi-automatique de délais pertinents, nous impose une restriction à une analyse aux stades localisés et aux cancers broncho-pulmonaires non à petites cellules.

Objectif : Analyser les patients adressés au service des urgences adultes du centre hospitalier universitaire de Poitiers par le médecin généraliste.

Méthodes : Il s'agit d'une étude descriptive, prospective, observationnelle, monocentrique réalisée entre le 1er mars et 7 juillet 2017. Les données ont été recueillies à l‘aide du logiciel RésUrgences.

Résultats : 1000 patients adressés par les médecins généralistes ont été inclus (5 % des patients consultant aux urgences). Ces patients sont en moyenne plus âgés (65 ans VS 48 ans, p < 0.05), sont plus souvent hospitalisés (60 % VS 34 %, p < 0.05) et leur temps de passage est plus long (7H30min VS 6H02min, p < 0,05). Cette différence est plus marquée lorsqu'elle concerne les patients âgés d'au moins 75 ans. Les motifs d'entrée sont majoritairement d'ordre médical. Le premier service d'hospitalisation concerné est la gériatrie.

Conclusion : Le recours au SAU du CHU de Poitiers par les médecins généralistes est justifié. Une meilleure collaboration entre la médecine générale et la médecine hospitalière, associé à des mesures extra-hospitalières et également hospitalières permettraient une amélioration de la prise en charge des patients et du flux au sein des urgences. L'éducation de la population, l'instauration de la filière gériatrique, l'information des médecins généralistes de la fonction de médecin d'accueil et l'anticipation de la prise en charge des patients adressés pourraient le permettre.

Introduction : La régulation médicale offre une couverture sanitaire de qualité à l'ensemble du territoire. De par le fait que la consultation soit réalisée à distance, le médecin régulateur se retrouve privé de certains éléments nécessaires à sa prise de décision. La télémédecine permettrait de s'affranchir de ces contraintes.

Objectif : Évaluer l'impact d'un dispositif de télétransmission de données médicales à destination des ambulances privées de la Vienne (86), sur le diagnostic et la prise en charge pré hospitalière des patients présentant une douleur thoracique ou un malaise. L'outil Nomadeec® : C'est un système composé d'une tablette ainsi que plusieurs modules reliés via Bluetooth, permettant à certains ambulanciers de la Vienne de récolter et transmettre des données médicales au médecin régulateur.

Méthode : Étude rétrospective monocentrique au SAMU 86 entre mars et juin 2017 inclus. Étaient inclus tous les patients ayant recours au SAMU centre 15 pour un motif de douleur thoracique et/ou malaise et bénéficiant de l'envoi d'une ambulance privée munie de Nomadeec®. Le critère de jugement principal était le pourcentage de patient pour lesquels une modification de la prise en charge a été observée, suite au bilan télétransmis. Les critères de jugement secondaire étaient l'appréciation de la qualité et le délai de réalisation des électrocardiogrammes (ECG), le nombre de patients diagnostiqués syndrome coronarien aigu (SCA), et pour ces patients, le pourcentage de cas ou la prise en charge n'excède pas 90 minutes.

Résultats : 111 patients ont été inclus. Une modification de la prise en charge a été observée dans 30 (27%) des cas. 100 (90,1%) patients ont eu une ECG, dont 91 (91%) étaient interprétables. 11 (9,9%) SCA ont été retenus comme diagnostic, dont 8 (72,7%) ont bénéficié d'un délai de prise en charge inférieur à 90 minutes.

Discussion : L'implémentation d'un outil de télétransmission de données médicale à destination des ambulances privées semble avoir un impact conséquent sur la régulation des douleurs thoraciques et des malaises. De plus, la qualité des ECG en fait un outil fiable. Elle permettrait, dans le cadre de douleurs thoraciques atypiques, de bénéficier d'ECG qualifiants précoces de SCA, sans sortir des délais pour lesquels une angioplastie est possible. L'étude n'a pas vocation à promouvoir l'envoie des ambulances privées sur des SCA typiques, lorsque l'envoie d'un effecteur médicalisé est indiqué. Les possibilités offertes par le système ne se limitant pas à la réalisation d'ECG, il serait licite d'entreprendre d'autres investigations.

Dans le cadre de sa croissance et de son développement international, le LFB Biomédicaments développe ses capacités de production grâce à la construction d’une nouvelle usine à Arras. Elle devrait permettre, d’ici dix ans, de tripler la capacité globale de production de trois médicaments dérivés du plasma actuellement produits entre les Ulis et Lille : l’albumine (VIALEBEX®), l’immunoglobuline G 10% (IQYMUNE®) et le fibrinogène (CLOTTAFACT®). L’enjeu général de ce projet sera donc de tripler la capacité de production de ces biomédicaments avec un niveau de performance élevé et pour le monde entier. Pour répondre aux enjeux associés, le LFB a notamment choisi d’implémenter des équipements à usage unique sur l’ensemble des processus de fabrication des biomédicaments concernés.

Cette thèse présente la mise en place de systèmes de filtration à usage unique en contact produit, dans le contexte d’une nouvelle usine de production de médicaments dérivés du plasma : l’Usine d’Arras du LFB Biomédicaments. Les réflexions menées sur ce sujet seront présentées en suivant la méthodologie générale d’un projet AMDEC. Quatre points critiques y seront alors développés : le coût de l’usage unique, le risque de relargables, la nécessité de rinçage ainsi que la nécessité de stérilité des filtres à usage unique.

Introduction : Les SPCD, souvent présents chez les patients atteints de pathologies démentielles, rendent leur prise en charge difficile. Il existe plusieurs médicaments pour traiter ces symptômes dont les antidépresseurs. Cependant, ces derniers ne disposent pas de l'AMM dans cette indication. Nous nous sommes donc intéressés à la prévalence des antidépresseurs prescrits hors AMM dans le traitement des SPCD ainsi que le prescripteur à l'origine de l'introduction du traitement.

Matériel et méthode : Étude descriptive prospective monocentrique réalisée au sein du service de gériatrie de l'hôpital de Saintes sur une période de 6 mois. Tous les patients atteints de troubles cognitifs, traités par un antidépresseur et admis dans le service de gériatrie étaient inclus. L'indication de l'instauration du traitement était récupérée directement auprès du médecin en le contactant par téléphone.

Résultats : 48 patients ont été inclus lors de l'étude. 6 antidépresseurs ont été instaurés pour traiter l'agitation. L'instauration de l'antidépresseur respectant l'AMM était à l'initiative du médecin généraliste dans 67% des cas. Lorsque l'antidépresseur était prescrit hors AMM, son instauration était à l'initiative du gériatre dans 66,7% des cas, et concernait des patients atteints de démence légère à modérée. La mirtazapine était retrouvée dans 67% des prescriptions d'antidépresseurs hors AMM.

Conclusion : Note étude a montré que la prescription des antidépresseurs, chez les patients atteints de troubles cognitifs, respectait majoritairement l'AMM. Cependant dans 13% des cas l'antidépresseur, notamment la mirtazapine, était instauré par un gériatre dans le traitement de l'agitation chez des patients atteints de démences légères à modérées. Il serait intéressant, lors de travaux futurs, d'évaluer l'efficacité de l'antidépresseur dans cette indication ou de réaliser une enquête auprès des médecins généralistes quant à leur pratique dans cette situation.

Introduction : Les études montrent que la loi Leonetti du 22 avril 2005 a peu été promue, le résultat en est une faible connaissance de cette loi. La nouvelle loi Claeys-Leonetti, renforce les principes anciens de la loi de 2005 et donne un droit nouveau au patient ; le droit à la « sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès » sous certaines conditions. Alors que le domicile est largement cité dans cette nouvelle loi, nous avons voulu interroger les médecins généralistes du Poitou-Charentes sur leur analyse de cette nouvelle loi.

Patients et Méthode : Nous avons interrogés 532 médecins généralistes (MG) installés en Poitou-Charentes par questionnaire en ligne. Notre taux de réponse est de 22%. Le questionnaire interrogeait les MG sur la formulation des trois propositions amenant à une indication de sédation, puis sur la définition des termes utilisés. Ensuite nous avons évoqué la collégialité en médecine générale libérale et les directives anticipées.

Résultats : La première lecture de la loi semble claire à la majorité des médecins répondants cependant quand on interroge sur la définition du pronostic vital engagé à « court terme » ; les MG répondants sont partagés. Les MG répondants sont en difficulté pour évaluer le caractère « réfractaire » d'une souffrance (53%), pour savoir si l'arrêt d'un traitement est susceptible d'entraîner une souffrance (57%). Ils s'accordent sur le fait qu'un arrêt de traitement et une sédation ne doivent pas être systématiquement concomitant (70%). Concernant la collégialité, les MG répondants s'adaptent, la collégialité n'est souvent pas pratiquée telle que décrite dans la loi mais les praticiens s'investissent de l'outil et l'adaptent à leurs possibilités et à leurs pratiques.

Conclusion : La loi Claeys-Leonetti est bien accueillie dans son ensemble, les principales interrogations suscitées par la lecture du texte ont trouvé leurs réponses dans les fiches repères de la SFAP parues en Mai 2017. Persistent des zones d'ombres ; le statut du MIDAZOLAM en prescription libérale et l'absence de « protocole organisationnel » pour le domicile ou l'EHPAD afin d'accueillir et de surveiller un patient sédaté sous tendant une revalorisation des actes médicaux et paramédicaux.

Contexte : Devant l'augmentation de la morbi-mortalité adolescente, la prise en charge des adolescents à risque est devenue un enjeu majeur de santé publique. Les médecins généralistes sont les premiers professionnels concernés par le dépistage, la prévention et l'éducation des adolescents à risque.

Objectif : Faire l'état des lieux des difficultés et facteurs facilitants ressentis par les médecins généralistes dans leur prise en charge des adolescents à risque.

Méthode : La recherche a été réalisée par deux co-chercheuses en suivant les critères PRISMA dans les bases de données Pubmed, Sciences Direct, PsychInfo et Banque de données en Santé Publique. Elle a ensuite été complétée par les références bibliographiques des articles sélectionnés et une recherche dans la littérature grise. Les mots-clés de la recherche s'articulaient autour du médecin généraliste, des adolescents, des facteurs de risque et de la relation ou du ressenti.

Résultats : 16 articles (11 études qualitatives et 5 études quantitatives) ont été inclus. Pour chaque article, les citations ont été extraites de manière déductive et regroupées sous des thèmes-clés. Dans notre revue 9 freins, 6 facteurs facilitants et 5 outils d'aide à la prise en charge ont été identifiés. 5 facteurs (présence du tiers, confidentialité, formation, système de soins et prévention) ont été cités par les généralistes comme étant à la fois des freins et des facilités.

Conclusion : Les facteurs influençant la prise en charge des adolescents à risque par le médecin généraliste s'articulent autour de 3 grands axes : les facteurs inhérents aux médecins généralistes, les spécificités de l'adolescent à risque et le contexte dans lequel évolue la relation. Plusieurs politiques de santé et outils d'aide à la prise en charge méritent donc d'être évalués et validés pour aider les généralistes à mener à bien leur mission.