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Anesthésie réanimation

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  • Mesure de l'hémoglobinémie au bloc opératoire‎ : à quelles méthodes peut-on se fier ?    - Giraud Benoît  -  05 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction: Lors d’une chirurgie à risque hémorragique, afin d’estimer les besoins transfusionnels, l’anesthésiste surveille étroitement l’Hb à partir de méthodes invasives comme la Co-oxymétrie déportée ou l’HemoCue. Récemment, une méthode non invasive et continue de surveillance de l’Hb par spectrophotométrie a été commercialisée (Masimo, SpHb). L’objectif principal de cette étude est de comparer la performance des méthodes invasives et non invasives déportées pour prédire la valeur d’Hb de référence (au laboratoire) et ses variations dans le temps.

    Matériel et Méthodes: Cette étude prospective observationnelle et monocentrique a inclus des patients bénéficiant d’une chirurgie à risque hémorragique sous anesthésie générale. Chaque patient était équipé d’un cathéter de pression artérielle invasive et d’un capteur Masimo (R2-25, Revision E) relié à son moniteur (Masimo Radical 7, version logicielle : 7.6.0.1) pour la surveillance continue de la SpO2 et de l’Hb (SpHb). A chaque fois que le praticien jugeait utile de mesurer l’Hb, on réalisait simultanément un prélèvement de sang capillaire analysé par HemoCue (Hcue Cap), et un prélèvement de sang artériel analysé de manière extemporanée par HemoCue (HcueArt) et par le co-oxymètre déporté (Siemens RapidPoint 405, HbSat) et secondairement par le laboratoire central d’hématologie (Sysmex XT-2000i, HbLab). Au même moment, la valeur affichée par le moniteur Masimo était notée. La précision absolue des méthodes déportées par rapport à HbLab a été évaluée par la méthode de Bland et Altman, ainsi que par une grille d’erreur en trois zones analysant le risque d’erreur transfusionnelle. La zone A correspond aux écarts considérés comme cliniquement acceptables, 95% des points devraient s’y trouver. La capacité des méthodes déportées à prédire les variations d’HbLab dans le temps a été représentée dans un diagramme polaire mettant en évidence l’intensité de l’erreur d’évaluation sous la forme d’un angle. Plus cet angle est proche de 0, plus la méthode est précise, s’il est négatif la méthode sous estime la variation et s’il est positif, elle la surestime.

    Résultats: L’étude a inclus 56 patients. Aucun signal SpHb n’était affiché chez 3 d’entre eux. Au total, 219 mesures d’HbLab entre 6.8 et 16.3 g/dl ont été recueillies. Comparés à la méthode de référence, les biais±SD d’HcueArt, d’HbSat, d’HcueCap et de la SpHb étaient respectivement de 0.2±0.2, 0.8±0.3, 0.5±0.5, et 0.9±1.2 g/dL. La zone A de la grille d’erreur comprenait 100% des points pour HcueArt, 89% pour HcueCap, 85% pour HbSat et 74% pour la SpHb. 53 variations d’HbLab, supérieures à 10%, ont permis de déterminer un biais angulaire moyen et une précision (±1,96SD) de -1.3°±13.8° pour les variations d’HcueArt, de -2.5°±16.2° pour les variations d’HbSat, de -4.1°±34.9° pour les variations d’HcueCap et de -17.3°±38.5° pour les variations de SpHb. Seuls l’Hémocue sur sang capillaire (n=2, 4%) et le cooxymètre pulsé (n=6, 11%) ont enregistré des variations d’hémoglobine opposées à celle d’HbLab.

    Conclusion: Lors d’une chirurgie hémorragique, l’anesthésiste ne peut donc se fier qu’aux méthodes invasives (HcueArt, HbSat) pour guider les transfusions.

  • Comparaison de la pharmacocinétique de la nicotine administrée sous la forme de dispositif transdermique chez des patients hospitalisés en réanimation et chez des volontaires sains    - Coudroy Rémi  -  16 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La nicotine est, par ses effets sur le système nerveux central, responsable de l’addiction au tabac. L’arrêt de l’intoxication tabagique est une étape obligatoire pour tous les patients hospitalisés en réanimation. Un syndrome de sevrage de la nicotine (SSN) peut alors se manifester par une agitation, responsable d’une augmentation de la morbi-mortalité des patients fumeurs hospitalisés en réanimation. Quelques cas de la littérature décrivent une disparition brutale du SSN chez des patients hospitalisés en réanimation après traitement par un dispositif transdermique délivrant de la nicotine (DTN). La différence de pharmacocinétique de la plupart des traitements entre les patients ambulatoires et les patients hospitalisés en réanimation, l’efficacité des DTN liée à un effet on-off, et l’existence d’une relation dose-effet dans la diminution du SSN chez les patients ambulatoires font que la connaissance de la pharmacocinétique de la nicotine en réanimation est cruciale afin d’adapter la posologie du patch administré au patient et d’éliminer une inefficacité liée à un sous-dosage. Nous avons donc comparé la pharmacocinétique de la nicotine administrée sous la forme de DTN chez des patients tabagiques hospitalisés en réanimation (groupe Réa) et chez des volontaires sains (groupe VS).

    Patients et méthodes : Douze patients hospitalisés en réanimation consommant plus de 20 cigarettes par jour et ventilés pendant plus de 48h ont été inclus dans le groupe Réa et 5 volontaires sains, dont 3 non fumeurs ont été inclus dans le groupe VS. Un DTN (NICOPATCH® 21mg/24h) était appliqué sur l’épaule de chaque patient durant 24 heures. Des prélèvements sanguins étaient réalisés avant la pose du patch (H0) et à H1, H3, H6, H12, H18 (seulement pour les patients du groupe Réa) et H24. La mesure de la nicotine sérique était réalisée par chromatographie liquide couplée à un spectromètre de masse. Les paramètres pharmacocinétiques étudiés étaient la concentration maximale de nicotine sérique (Cmax), le temps d’obtention de la Cmax (tmax) et l’exposition à la nicotine, appréciée par le calcul, à l’aide de la méthode des trapèzes linéaires, de la surface totale comprise sous la courbe d’évolution des concentrations sériques de nicotine en fonction du temps dans les 24 premières heures (SSC0-24). L’analyse statistique a été réalisée avec GraphPad Prism5. Un seuil de significativité a été retenu pour un p ≤ 0,05.

    Résultats : Chez les patients du groupe Réa, à l’admission, les scores IGS2 moyen et SOFA moyen étaient respectivement de 45 et 8, à l’inclusion dans l’étude, la température corporelle moyenne était de 38,2°C, la clairance de la créatininémie moyenne de 130 ml/min/1,73m2 selon la formule de la MDRD et de 157 ml/min selon la formule de Cockcroft, le taux de prothrombine moyen de 77% et le pH artériel moyen de 7,41. Deux patients étaient traités avec de faibles doses d’amines vasoactives. La durée moyenne d’hospitalisation en réanimation était de 16 jours. Dans les 2 groupes, nous avons observé une augmentation de la concentration de nicotine sérique durant les 6 premières heures, puis une diminution progressive dans les 18 heures suivantes. Il n’existait pas de différence significative dans les paramètres pharmacocinétiques étudiés entre les 2 groupes (p =0,7 pour la Cmax, p = 0,9 pour le tmax et p = 0,8 pour la SSC0-24). L’âge et l’indice de masse corporelle étaient significativement différents entre les 2 groupes de patients (respectivement p = 0,045 et p = 0,023).

    Discussion : Cette étude est la première à étudier la pharmacocinétique de la nicotine chez des patients hospitalisés en réanimation. Nous avons observé, comme dans toutes les études portant sur la pharmacocinétique de la nicotine, une grande variabilité interindividuelle des paramètres étudiés. Malgré des scores de gravité élevés à l’admission dans le service, peu de patients avaient une défaillance circulatoire à l’inclusion dans l’étude. Enfin, l’effectif réduit du groupe VS ne nous a pas permis de comparer la pharmacocinétique des volontaires sains fumeurs et non fumeurs.

    Conclusion : L’absence de différence statistiquement significative des paramètres pharmacocinétiques entre les 2 groupes suggère qu’il n’y a pas de nécessité d’augmenter la posologie des DTN chez les patients de réanimation pour obtenir les mêmes concentrations sériques que chez les volontaires sains. Cependant, ces résultats sont à confirmer avec des effectifs plus grands et des populations comparables. De plus, la modélisation des données recueillies permettrait de les extrapoler dans le temps et à de plus larges populations.

  • Epidémiologie de la fièvre prolongée en réanimation : étude au CHU de Poitiers    - Carise Elsa  -  10 décembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La fièvre prolongée en réanimation, définie par une température centrale ≥ 38,3°C pendant au moins 5 jours, est un symptôme fréquent qui touche environ 1 patient sur 10. Malgré un impact important sur la morbi-mortalité et sur les coûts qui en découlent, elle est très peu étudiée.

    Objectif de l'étude : L'objectif était d'évaluer l'incidence de ces fièvres en réanimation et leur impact sur la mortalité, de recenser leurs facteurs de risque leurs différentes étiologies.

    Patients et méthode : Cette étude était prospective, observationnelle non randomisée, multicentrique ; elle s'est déroulée pendant deux périodes de deux mois, au sein des réanimations chirurgicales des CHU de Rennes, Nantes et Poitiers. Tous les patients majeurs hospitalisés au moins 24 heures ont été inclus, soit 507 patients dont 130 issus de Poitiers.

    Résultats : Au sein de la population de Poitiers, 25 patients (19%) ont présenté un épisode de fièvre prolongée parmi 90 patients (69%) fébriles. En analyse univariée, les patients ayant subi une fièvre prolongée étaient plus souvent cérébrolésés et fébriles à l'admission ; ils ont présenté plus d'infections, de sepsis sévères, de chocs septiques et de fièvres élevées (≥ 39,5°C) pendant leur hospitalisation. Leurs durées de ventilation mécanique ainsi que leurs durées de séjours en réanimation et à l'hôpital étaient prolongées. La mortalité à J28 et en réanimation n'éait par contre pas augmentée. L'analyse multivariée qui n'a pu être réalisée que sur la population globale multicentrique ; elle a retrouvé comme facteurs de risque de fièvre prolongée : la présence d'une souffrance cérébrale à l'admission, le sepsis sévère, le nombre d'infections et la durée de ventilation mécanique ; l'âge a été identifié comme protecteur. Les infections, notamment les PAVM, ont représenté 70% des étiologies de ces fièvres ; celles non infectieuses étaient dominées par les causes thromboemboliques sur Poitiers et neurologiques dans la population globale.

    Conclusion : Les fièvres prolongées en réanimation sont favorisées par le sepsis sévère, les infections multiples et la ventilation mécanique prolongée, notamment chez les cérébrolésés et les jeunes. Les PAVM représentent la grande majorité des étiologies, suivies des causes dites neurologiques. Aucune conséquences néfastes sur la mortalité n'a été mise en évidence.

  • Evaluation d'une méthode échographique de contrôle du bon positionnement de la sonde d’intubation orotrachéale, SIOT, sur modèle cadavérique    - Kerforne Thomas  -  19 janvier 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Aucune stratégie n'est idéale pour confirmer le positionnement correct de la sonde d'intubation endotrachéale (SIET), même si l'échographie semble un outil prometteur. L'étude visait à évaluer la performance d'un nouveau signe échographique, l'augmentation de diamètre antéro-postérieur de la trachée (ADAPT) pendant l'inflation du ballonnet de la SIET, par un échographiste expérimenté et sa facilité d'apprentissage chez des novices, après une courte formation.

    Matériel et méthodes : Vingt cadavres fraîchement embaumés ont été intubés, après randomisation, correctement ou non trois fois, conduisant à 60 évaluations (30 intubations trachéales, 15 intubations bronchiques, 15 intubations oesophagiennes). Tous les positionnements de l'extrémité de la SIET ont été contrôlés avec un laryngoscope à usage unique et d'un fibroscope (Ambu®, aScope ™, Ballerup, Danemark). Un deuxième opérateur, avec une bonne expérience de l'échographie et aveugle de la position du tube, déterminait si la SIET était correctement placée ou non. Ensuite, la facilité à apprendre cette méthode a été évaluée auprès de 32 novices après une courte formation de 20 minutes au cour de 64 évaluations sur 8 cadavres.

    Résultats : L'ADAPT permis d'identifier l'intubation correcte par l'échographiste expérimenté avec une sensibilité de 90% (IC à 83 à 95 à 95%), une spécificité de 97% (IC à 92 à 99 à 95%), la valeur prédictive positive de 97% (95 % IC 91 à 99) et la valeur prédictive négative de 91% (IC 95 de 84 à 95%). En utilisant ce critère l'échographique, les novices ont identifiés l'intubation correcte avec une sensibilité de 91% (IC 76 à 97 95%), une spécificité de 94% (IC à 80 à 98 à 95%), une valeur prédictive positive de 94% (IC à 79 à 98 à 95%) et une valeur prédictive négative de 91% (IC à 76 à 97 à 95%).La spécificité des novices n'était pas significativement différente de celle de l'opérateur expérimenté (94% vs 97%, P = 1)

    Conclusion : L'ADAPT est un signe échographique performant et d'apprentissage facile dont la performance et place dans l'arsenal diagnostique doivent être confirmés.

  • Précision de la mesure continue et non invasive de l'hémoglobine par CO-oxymétrie pulsée chez le patient de réanimation    - Catherine Karen  -  08 mars 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La surveillance des valeurs de l'hémoglobine dans le sang est une mesure indispensable en réanimation, l'anémie étant fréquente et grevée d'une morbimortalité élevée. La CO-oxymétrie pulsée présente l'intérêt de mesurer l'Hb (SpHb) de façon non invasive et continue. Le but de cette étude était d'évaluer la précision de SpHb par rapport à la méthode de référence au laboratoire chez des patients de réanimation, et de la comparer à celle de l'HemoCue® Hb201+ (prélèvement capillaire) et de la CO-oxymétrie déportée (Siemens®RapidPoint 405) (prélèvement artériel).

    Matériels et méthodes : Après accord du CPP ouest III, les patients majeurs ayant un cathéter de pression artérielle sanglante ont été inclus et équipés d'un capteur Rainbow ReSposable (R2- 25, revision E) relié à un dispositif de monitorage de CO-oxymétrie pulsée (Radical 7 Monitor, Masimo® ; version logicielle : 7.6.0.1). Les valeurs recueillies de l'Hb simultanément par les trois méthodes déportées ont été comparées à la méthode de référence selon la méthode de Bland et Altman ajustée. L'interprétation clinique des données a été réalisée grâce à la grille d'erreur de Morey analysant le risque d'erreur transfusionnelle. 95% des points devraient se trouver dans la zone A, zone ou les écarts sont considérés comme cliniquement acceptables. La capacité d'une technique déportée à détecter l'ampleur et le sens des variations de l'Hb dans le temps a été évaluée par la méthode de Critchley, grâce a des diagrammes polaires mettant en évidence l'intensité de l'erreur d'évaluation sous la forme d'un angle. Plus cet angle est proche de 0, plus la méthode est précise. S'il est négatif la méthode sous-estime la variation et s'il est positif, elle la surestime.

    Résultats : 471 mesures ont été réalisées chez 62 patients dont un tiers chez des patients sous noradrénaline. Les valeurs d'Hb étaient comprises entre 6,6 et 14,9 g/dl. Par rapport à la méthode de référence, le biais et les limites de concordances étaient de 0,0±1,0g/dL pour SpHb, de 0,3±1,3g/dL pour l'HemoCue® et de 0,9±0,6g/dL pour le CO-oxymètre déporté. L'administration de noradrénaline n'avait pas influencé ces valeurs avec la CO-oxymétrie pulsée (-0,1±1,4 g/dL). Plus de 90 % des couples de valeurs se trouvaient dans la zone A de Morey pour chacune des 3 méthodes déportées, aucune n'atteignant cependant le seuil des 95 %. 80 couples de valeurs ont permis de déterminer un biais angulaire de -14,4° (± 38,8) pour SpHb, de -17,4° (± 58,2) pour Hemocue® et de -12,6° (±44,0) pour la Co-Oxymétrie déportée.

    Conclusion : Chez le patient de réanimation, la précision de SpHb et sa capacité à prédire les variations d'Hb dans le temps sont supérieures à celles de l'HemoCue® et comparable à celles du CO-oxymètre déporté. Son caractère continu et non invasif devrait faciliter la surveillance de l'Hb au lit du malade. Néanmoins, d'autres études doivent évaluer la précision de ce système de monitorage en cas de choc hémorragique du patient de réanimation.

  • Reproductibilité de la mesure échographique de la surface antrale gastrique chez le volontaire sain    - Chaillan Matthieu  -  15 avril 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'inhalation est une des premières causes de mortalité liée à l'anesthésie. L'exploration échographique de l'estomac est une méthode non-invasive permettant le calcul de la surface antrale (CSA), corrélé au volume gastrique, à partir des diamètres antéro-postérieur et crânio-caudal, proposé pour affirmer le diagnostic d'estomac plein. Le but de cette étude était d'évaluer la reproductibilité d'une méthode de calcul (CSA) et d'une méthode de mesure obtenue par délinéation de la surface antrale (DSA), entre 3 catégories d'échographistes d'expérience différente. La concordance et la performance du diagnostic de l'état prandial, ainsi que le diamètre transversal de la vésicule biliaire selon l'état prandial, ont été évaluées.

    Matériels et méthodes : Après approbation du CPP, 20 volontaires sains ont été randomisés en deux groupes ; à jeun depuis plus de 6H (n=10) ou post-prandial (n=10), après prise alimentaire liquide et solide standardisée (500mL). Trois catégories d'opérateurs (radiologues, anesthésistes-réanimateurs séniors et juniors) en aveugle du statut prandial du volontaire, réalisaient 3 séries de 3 coupes par volontaire. Chaque opérateur, réalisait un CSA et une DSA sur chacune des 9 coupes. Un diagnostic de l'état prandial était émis par série. La reproductibilité du CSA et de la DSA a été évaluée par la méthode de Bland et Altman. La concordance entre les opérateurs a été déterminée par le coefficient Kappa de Cohen, et la performance du diagnostic prandial échographique par le calcul de la sensibilité (Se), la spécificité (Sp), la valeur prédictive positive (VPP) et la valeur prédictive négative (VPN) du diagnostic d'estomac plein. Les diamètres vésiculaires ont été analysés selon l'état prandial par un test t de Student.

    Résultats : En intra-opérateur, le coefficient de variation (CV) du CSA était de 27,6% pour les radiologues, de 36,6% pour les séniors et de 37,0% pour juniors. Le CV de la DSA était similaire avec 27,8% chez les radiologues, 37,7% chez les séniors et 35,8% chez les juniors. En inter-opérateur, par rapport aux radiologues, le biais ± CV de la moyenne des CSA obtenu au cours d'une série était de 8,8 ± 30,6% pour les séniors et de 11,1 ± 42,1% pour les juniors. Pour le DSA, ce biais ± CV était de 2,7 ± 31,3% pour les séniors et de 23,7 ± 35,8% pour les juniors. La concordance du diagnostic prandial échographique a été jugée excellente entre les radiologues et les séniors. Toutes catégories d'opérateurs confondues, la Se et la VPN du diagnostic d'estomac plein était de 86,7% et 87,8%, et la Sp et la VPP de 83,7% et 82,3%. Le diamètre transversal vésiculaire était plus petit en post-prandial immédiat, mais sans différence significative à 1H de jeûne.

    Conclusions : L'évaluation quantitative du contenu gastrique par le CSA ou la DSA a été peu reproductible, tant en intra qu'en inter-opérateur. L'échographie de la vésicule ne semble pas avoir un intérêt dans l'estimation du diagnostic prandial. L'expérience est un facteur déterminant, pour améliorer la reproductibilité. Le diagnostic prandial échographique est concordant entre les opérateurs. L'échographie gastrique semble être un outil intéressant dans la détection des estomacs pleins, mais une formation spécifique des opérateurs reste nécessaire.

  • Epidémiologie et facteurs de risques d'évolution défavorable à six mois des patients victimes d'hémorragie sous-arachnoïdienne par rupture d'anévrysme dans le service de réanimation neurochirurgicale de Poitiers entre octobre 2007 et octobre 2009    - Dufour Julien  -  07 juin 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'HSA est une pathologie fréquente, touchant des patients en bonne santé, avec une mise en jeu du pronostic vital et des conséquences redoutables tant sur le plan somatique que psychologique. Sa prise en charge incluant une surveillance en unité de soins intensifs, un traitement symptomatique associé à une exclusion de l'anévrysme est émaillée de complications aggravant le pronostic du patient. Il n'y a pas de données épidémiologiques françaises fiables, c'est pourquoi cette cohorte a été instaurée.

    Matériel et méthodes : Cette étude de cohorte était prospective observationnelle nationale, dont seuls les résultats de Poitiers sont présentés. Etaient inclus les patients adultes hospitalisés en réanimation neurochirurgicale pour HSA sur rupture anévrysmale. Le recueil de données comportait les caractéristiques des patients et les facteurs de risque d'HSA, l'état clinique sur les lieux de la rupture, l'état clinique et radiologique dans le centre de référence, les complications, le pronostic et la réhabilitation socio-professionnelle à six mois. La recherche de facteurs de risques de mauvaise évolution à six mois était réalisée avec une analyse univariée par le test de Fischer ou du Chi ².

    Résultats : Entre octobre 2007 et octobre 2009, 135 patients ont été inclus dans la cohorte au CHU de Poitiers. La médiane d'âge était de 50 ans, avec 2 /3 de femme. Concernant la gravité initiale 43 % avait un score WFNS grave, le scanner cérébral retrouvait 60 % de formes radiologiques graves (Fisher > 2). Le traitement du sac anévrysmal était réalisé par embolisation dans 75% des cas et par clipping chirurgical dans 7% des cas avec un délai médian de 1 jour. La mortalité en réanimation était de 25%, les principales complications retrouvées étaient l'HTIC (35%), le vasospasme (13%), l'hydrocéphalie (14%), le resaignement (6,5%), les troubles endocriniens (36%), les pneumopathies acquises sous ventilation mécanique (20%) et les SDRA (20%). Une DVE était posée chez 20% des patients et une osmothérapie pour 28% d'entre eux. Sur les 135 patients initiaux 70% étaient recontactés, une évolution était favorable dans 2/3 des cas avec les échelles de Rankin modifiées et de GOS. Sur l'ensemble de la cohorte, une réinsertion socio professionnelle était totale chez 34%, partielle chez 56% et absente chez 10% des patients suivi et non décédé. Les facteurs de mauvaise évolution retrouvés étaient l'âge, la gravité initiale de l'HSA (clinique ou radiologique), la ventilation mécanique, l'HTIC, la pose d'une DVE et le SDRA.

    Conclusion : Nos résultats sont globalement concordants avec les données épidémiologiques de la littérature ainsi qu'avec les facteurs de risques de mauvaises évolutions. Cependant quelques éléments divergents nous laissent penser que notre prise en charge pourrait être optimisée en particulier concernant le vasospasme.

  • Mesure non invasive et continue de l'hémoglobine, Hb : évaluation de la précision de la Co-Oxymétrie pulsée, SpHb, avant et après ajustement in vivo    - Mounios Hélène  -  19 juin 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Lors des chirurgies à risque hémorragique, l'anesthésiste a besoin d'un monitorage étroit de l'hémoglobine (Hb) afin d'éviter toute erreur transfusionnelle par défaut ou par excès, source de morbidité. Contrairement aux méthodes invasives, la SpHb permet une surveillance continue de l'Hb. Sa précision est influencée par plusieurs paramètres tels que le taux d'Hb, les conditions hémodynamiques, l'utilisation de vasopresseurs ou de colloïdes. Une amélioration de cette précision a été observée lorsque la SpHb est ajustée de manière rétrospective sur la première valeur d'HbLabo. L'HemoCue sur sang artériel (HcueArt) permet une mesure d'Hb rapide et précise comparée à HbLabo. Les objectifs de cette étude sont (1) d'évaluer l'influence de l'ajustement prospectif « in vivo » de la SpHb sur le biais et la précision de la mesure et (2) comparer les performances de la SpHb après ajustement in vivo et a posteriori aux méthodes invasives disponibles.

    Matériel et méthode : Cette étude observationnelle et monocentrique a inclus des patients bénéficiant d'une chirurgie à risque hémorragique sous anesthésie générale. Chaque patient a été équipé d'un cathéter artériel en position radiale et d'un capteur Masimo (R2-25, Révision G) relié à son moniteur (Masimo Radical 7, version logicielle : 7.8.0.1). Avant l'incision, la valeur de SpHb a été ajustée à partir de la moyenne de 3 mesures d'HcueArt. Puis, chaque fois que le praticien jugeait utile de mesurer l'Hb, on réalisait simultanément un prélèvement de sang capillaire analysé par HemoCue (HcueCap), et un prélèvement de sang artériel analysé de manière extemporanée par HemoCue (HcueArt) et un Co-Oxymètre déporté (Siemens RapidPoint 405, HbGDS) et secondairement par le laboratoire central d'hématologie (Sysmex XT-2000i, HbLabo). Au même moment, la valeur affichée par le moniteur Masimo était notée. La précision des méthodes déportées par rapport à la méthode de référence (HbLabo) a été évaluée selon la méthode de Bland et Altman ajustée. Les biais entre HbLabo et les méthodes testées ont également comparés par un test t de Student. Une analyse des résultats a également été réalisée par une grille d'erreur transfusionnelle. La zone A correspond aux écarts considérés comme cliniquement acceptables, 95 % des points devraient s'y trouver.

    Résultats : 103 prélèvements ont été effectués chez 33 patients. Les valeurs d'HbLabo étaient comprises entre 7,3 et 14,2 g/dL dont 20% <10 g/dL. Par rapport à HbLabo, le biais moyen (± précision) était de – 0,6 (± 1,3) g/dL pour la SpHb avant ajustement, – 0,4 (± 1,1) g/dL pour la SpHb après ajustement in vivo, - 0,5 (± 1,1) a posteriori; 0 (± 0,4) g/dL pour HcueArt, -0,6 (±1,2 g/dL) pour HcueCap et -0,6 (± 0,7) g/dL pour HbGDS. La précision de la SpHb n'est pas améliorée significativement par l'ajustement et reste comparable à HcueCap. La zone A de la grille d'erreur comprenait 84 % des points avant calibration, 85 % in vivo, 82 % a posteriori, 98 % pour HcueArt, 89 % pour HcueCap et 88 % pour HbGDS.

    Conclusion : Parmi les méthodes invasives déportées au bloc opératoire, HcueArt est la plus précise. L'ajustement in vivo de la SpHb, à partir d'HcueArt ou d'HbLabo, ne permet pas d'amélioration significative, ni de sa précision ni du risque d'erreurs transfusionnelles.

  • Valeur prédictive de la procalcitonine, PCT, pour le diagnostic des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique, PAVM, chez le patient cérébro-lésé    - Pain Flavie  -  16 septembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les patients cérébro-lésés développent dans 20 à 50% des cas une PAVM, aggravant leur morbi- mortalité. Leur dépistage précoce est donc une priorité afin d'optimiser la prise en charge. La PCT est un biomarqueur qui permettrait de différencier une infection bactérienne d'un syndrome inflammatoire non infectieux. L'objectif principal de cette étude était d'évaluer, chez les patients cérébro-lésés, la valeur prédictive de la PCT réalisée à l'admission dans le dépistage des PAVM précoces.

    Matériel et Méthodes : Après accord du CPP et information, les patients cérébro-lésés avec une ventilation prévisible > 48 heures, étaient inclus. Une PCT était réalisée à l'admission (J0) et lors d'une suspicion de PAVM (JPAVM) selon les critères de l'ATS. La pneumopathie était confirmée par une culture positive d'une aspiration trachéale > 106 ufc/ml. Les données démographiques, de sévérité, de séjour, de ventilation mécanique et pronostiques étaient relevées. Les patients étaient répartis en deux groupes, ceux avec (PAVM +) et sans PAVM (PAVM -). Le seuil de PCT > 0,5 ng/ml était retenu comme seuil de PAVM pour l'analyse statistique. Les données catégorielles et continues ont été comparées par des tests non paramétriques. Les résultats sont exprimés en médiane [interquartiles]. Le seuil de significativité était à p < 0,05.

    Résultats : 61 patients cérébro-lésés (âge 41 ans [32-58]; SAPS II 47 [42-52] ; Glasgow 7 [5-9], durée de séjour 24j [12- 31]) étaient inclus. L'incidence globale des PAVM était de 51% avec une médiane de survenue de 7 jours [4-10]. Les groupes PAVM- et PAVM+ étaient comparables. Dans le groupe PAVM+, aucune différence significative n'était retrouvée entre la médiane de PCT à J0 dans le groupe PAVM + précoce (0,466 [0,098- 1,337] ng/ml) et PAVM - (0,173 [0,082-0,612] ng/ml), et la PCT J0 > 0,5ng/ml n'était pas prédictive de PAVM précoce (VPP=47% ; VPN=69% ; p= 0,361). Aucune différence significative de PCT J0 n'apparaît entre les patients PAVM+ tardive et PAVM- (0,138 [0,115-0,700] ng/ml vs 0,173 ng/ml [0,082-0,612] ng/ml ; p = 0,390). La PCT à J0 était significativement plus élevée chez le traumatisé crânien (0,629 [0,121-1,85] ng/ml vs 0,130 [0,068-0,178] ng/ml ; p < 0,001) mais avec un chevauchement des valeurs. La mortalité était de 23% et la PCT J0 n'était pas différente entre les patients décédés (0.14 [0,08-0,55] ng/ml) et vivant (0,21 [0.09-1.19] ng/ml).

    Discussion : Chez les patients cérébro-lésés, la PCT mesurée à l'admission en réanimation n'est pas prédictive du développement d'une PAVM précoce. De plus dans cette même population, la PCT est un mauvais outil diagnostique. La PCT à J0 est plus élevée chez les traumatisés crâniens, probablement en rapport avec une réponse inflammatoire accrue. Ainsi, la PCT J0 et le jour de la suspicion de PAVM n'est pas un bon outil biologique de dépistage ni pronostique chez le cérébro-lésé, mais une étude complémentaire est nécessaire.

  • Évaluation de l'efficacité de l'analgésie cutanée procurée par l'application de crème de lidocaïne et prilocaïne 5% sur le site de ponction des blocs axillaires    - Petua Philippe  -  29 novembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Notre étude prospective, monocentrique, contrôlée, randomisée en double aveugle contre placebo à évaluée l'efficacité de l'application de crème lidocaïne-prilocaïne sur les sites de ponction lors de la réalisation des blocs axillaires.

    Quatre-vingt-quatre patients bénéficiant d'un bloc axillaire pour une chirurgie du membre supérieur ont été inclus prospectivement. Les patients sont randomisés en 2 groupes. Le groupe EMLA : application de 10g de crème EMLA sur le site de ponction du bloc axillaire. Le groupe placebo : application de 10g de crème placebo sur le site de ponction du bloc axillaire. La douleur lors de la ponction cutanée ainsi que la douleur lors de l'injection sont évaluées par l'EVA.

    Résultats : La douleur au site de ponction évaluée par l'EVA est moins forte dans le groupe crème lidocaïne-prilocaïne par rapport au groupe placebo (14,8 ± 12,9 mm VS 27 ± 17,2 mm ; p = 0.007). La douleur à l'injection de l'anesthésique local évalué par l'EVA n'est pas différente entre le groupe crème lidocaïne-prilocaïne et placebo (26,7 mm ± 19,7 VS 28,5 ± 16,5 mm ; p = 0,36).

    Conclusion : La crème lidocaïne-prilocaïne diminue la douleur ressentie lors de la ponction de la peau, et n'accroit pas la douleur lors de l'injection de l'anesthésique local. Cette stratégie s'intègre parfaitement dans la prise en charge de la douleur au bloc opératoire.

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affiche de communication sur le dépôt des travaux d'étudiants : 215, c'est le nombre de fois où le réveil a sonné trop tôt cette année pour travailler sur mon mémoire. Franchement j'aimerai ne pas être le seul à l'avoir lu ! / Lionel Bernardin / idsworks.com
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