UPmémoires

CONTEXTE : La Haute Autorité de Santé recommande le dépistage de l'ischémie silencieuse (IMS) par l'utilisation de l'électrocardiogramme (ECG) de dépistage annuel alors qu'il existe une controverse sur son utilité dans la littérature (1). L'objectif de cette étude est de déterminer les valeurs intrinsèques, à savoir la sensibilité et la spécificité de l'ECG, pour le dépistage de l'IMS chez les diabétiques de type 2 asymptomatiques.

MÉTHODES : Il s'agit d'une étude rétrospective, d'évaluation d'une technique de détection d'anomalies électriques cardiaques. 191 patients diabétiques ont été inclus dans le cabinet médical de médecine générale à Châtillon sur Thouet dans les Deux Sèvres. Les ECG ont été analysés avec l'aide d'une règle millimétrique à la recherche de troubles de la repolarisation. Le test d'effort et la présence ou non d'événements cardio-vasculaires à 2 ans ont été utilisés comme « méthode de référence ».

RÉSULTATS : La sensibilité pour détecter une IMS par la lecture de l'ECG de repos était de 50% et la spécificité de 75%. La valeur prédictive positive était de 2% et la valeur prédictive négative de 0,7%. Nous n'avons pas trouvé de différence significative entre ces valeurs et des caractéristiques de l'analyse automatique des ECG. La prévalence de l'IMS était de 1,05%.

CONCLUSION : Contrairement aux recommandations françaises actuelles, notre étude ne confirme pas l'utilité de dépister l'IMS chez tous les patients diabétiques de type 2 asymptomatiques par la lecture d'un électrocardiogramme de repos en prévention secondaire en raison d'une sensibilité trop faible. Il faudrait se rapprocher des recommandations américaines.

INTRODUCTION : La simulation en santé à fait l'objet de nombreux travaux démontrant son intérêt pédagogique. Cependant, il n'a pas été retrouvé de travaux s'intéressant au bénéfice de la simulation en termes d'augmentation de la performance dans la réalisation, sur mannequin gynécologique, d'un frottis cervico-utérin (FCU), seule technique recommandée par la Haute Autorité de Santé permettant le dépistage d'un cancer du col de l'utérus. Il n'a pas non plus été retrouvé dans la littérature d'échelle d'évaluation validée permettant d'évaluer la performance lors de la réalisation d'un FCU.

OBJECTIF : L'objectif était la création puis la validation d'une échelle d'évaluation de la performance lors de la réalisation d'un FCU en simulation sur mannequin gynécologique. La variation des performances techniques des internes de médecine générale et l'apport pédagogique ont été évalués.

MÉTHODE : Une échelle d'évaluation comprenant 17 items, cotés 0 ou 1, dont 5 critères de réussite, a été créée en collaboration avec 2 groupes d'expert. L'analyse psychométrique a été réalisée lors de 29 séances de simulation incluant des internes de médecine générale du Poitou Charente. Un observateur a réalisé une évaluation directe puis vidéo, lors de 2 séances de simulation succesives nommées S1 et S2. L'analyse statistique incluait une analyse descriptive et une évaluation de la validité et de la reproductibilité de l'échelle d'évaluation.

RÉSULTATS : Le coefficient alpha de Cronbach était de 0,818 et le coefficient de corrélation intra-classe était de 0,832. Il existait une amélioration significative (p<0,001) des moyennes des scores de performance et du taux de réussite entre S1 et S2 pour l'ensemble des participants. Les participants ont jugé que l'enseignement par simulation avait permis une mise à jour de leurs connaissances et leur avait apporté une satisfaction globale.

CONCLUSION : Les paramètres psychométriques ont montrés que cette échelle était valide et fiable mais peu discriminante entre la réussite et l'échec de la réalisation d'un FCU. Une augmentation des performances des internes de médecine générale à été observée entre S1 et S2.

Introduction : ViaTrajectoire est un outil de service public, gratuit, confidentiel et sécurisé, permettant l'aide à l'orientation en structures d'hébergements pour les personnes âgées. L'objectif principal de notre étude est d'évaluer la perception de cet outil en médecine générale.

Matériel et méthode : Nous avons réalisé une étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de 15 médecins généralistes de Nouvelle-Aquitaine ayant utilisé ViaTrajectoire.

Résultats : La majorité des médecins généralistes interrogés ont découvert ViaTrajectoire par un patient ou une famille lors d'une demande d'admission en structure d'hébergement pour personnes âgées. Ils trouvent que c'est un outil informatique facile à prendre en main et simple à utiliser au quotidien. Ils estiment qu'il leur fait gagner du temps dans la réalisation de cette tâche administrative notamment grâce à un dossier unique. De plus, ils lui accordent de nombreux avantages pour leurs patients, permettant une simplification des démarches d'institutionnalisation ainsi qu'un possible gain de temps dans l'admission, grâce à la possibilité de sélectionner plusieurs établissements. Le point négatif réside dans la difficulté d'utilisation de l'informatique par leurs patients âgés.

Conclusions : Les médecins généralistes utilisant ViaTrajectoire sont satisfait de cet outil grâce à une simplicité d'appropriation et d'utilisation. Ils privilégient désormais cette méthode et incitent leurs patients à l'utiliser lors des demandes d'admission en établissements d'hébergements pour personnes âgées.

Introduction : La santé sexuelle des adolescents reste un enjeu de santé publique qui met les étudiants de 3e cycle de médecine générale (EMG) en difficulté lors de leurs stages ambulatoires. Un outil pédagogique a été créé lors d'une précédente thèse pour mieux les former aux consultations de contraception. Il a été adapté aux consultations de première contraception de l'adolescente . Notre travail avait pour objectif d'explorer les ressentis des EMG sur son utilisation et sa pertinence pour leur formation.

Matériel et méthode : Nous avons réalisé une étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de 13 EMG du Poitou-Charentes en stage de niveau 1 ou « femmes-enfant ».

Résultats : Les EMG interrogés trouvent que cet outil pédagogique répond à un manque de formation sur le sujet. Il permet d'aborder plus sereinement les consultations, favorise le raisonnement basé sur l'EBM, l'évaluation des compétences et la réflexivité. Il aide à être exhaustif, à structurer et aborder plus sereinement la consultation. Cependant certains freins peuvent compromettre sont utilisation en stage : première impression négative sur la longueur et la présentation, fonctionnement de l'outil non intuitif, manque de temps, occasions trop rares de l'utiliser, aversion des EMG pour l'hétéro évaluation, manque d'encadrement par les MSU, manque de hiérarchisation des items dont certains ne leurs semblent pas pertinents dans cette consultation, bibliographie non mise en valeur.

Conclusions : L'outil est bien pertinent dans la formation des EMG. La grille présentée n'est qu'un support d'apprentissage qui devra être améliorée sur le fond et sur la forme. Pour devenir un véritable outil pédagogique, son utilisation devra être mieux expliquée et bien encadrée par les MSU.

INTRODUCTION – La croissance du tourisme international conduit les médecins généralistes à réaliser de plus en plus de consultations pré-voyage. Ils expriment des difficultés à réaliser cette médecine préventive complexe. Les objectifs de l'étude sont d'identifier les besoins de formation des médecins généralistes libéraux de l'ancienne région Poitou-Charentes en consultations pré-voyage, et d'analyser les types et les thèmes de formation souhaités, en notant leurs difficultés ressenties.

MATERIELS ET METHODES – C'est une étude de pratique, transversale, non interventionnelle menée auprès des médecins généralistes libéraux de l'ex-région Poitou-Charentes. Elle est réalisée à l'aide d'auto-questionnaires informatisés anonymes du premier juillet au 30 septembre 2018.

RESULTATS – Cinquante-cinq médecins ont été inclus, soit 10,78% des interrogés. Le besoin de formation ressenti était en moyenne de 5,73 ± 2,35 (zéro étant l'absence de besoin de formation et dix la nécessité d'avoir une formation). 58,18% des médecins généralistes ressentaient un fort besoin de formation (32 médecins). Le profil significativement associé au besoin fort de formation était d'être une femme (p=0,03). Une formation courte semblait la plus adaptée pour 65,45% des répondants (n=36), associée à la demande d'accéder à un site internet actualisé pour 63,64% d'entre eux (n=35). Les thèmes de formation prioritaires mentionnés étaient la prévention du paludisme et les vaccinations.

CONCLUSION – La formation des médecins généralistes de l'ex-région Poitou-Charentes en consultation pré-voyage semble primordiale à la réalisation d'une bonne prévention. Ce travail pourrait être les prémices d'une formation courte en relation avec les Centres de Vaccinations Internationaux de la région et l'indication à un site internet unique. En parallèle, l'information des patients serait primordiale à une meilleure organisation des consultations pré-voyage.

Introduction : Les dépenses de santé par bénéficiaire de la CMU-C sont supérieures à celles du reste de la population. Les consultations chez le médecin généraliste sont plus fréquentes et leur état de santé est plus mauvais. La consommation d'antidépresseurs augmente depuis leur apparition. En France, 9% des femmes et 5% des hommes souffrent de symptômes dépressifs et 6% de la population consomme des antidépresseurs. On sait qu'un faible niveau socioéconomique augmente le risque d'épisode dépressif caractérisé. Les bénéficiaires de la CMU-C déclarent plus de troubles anxieux et de dépression que le reste de la population.

L'objectif de notre étude est de montrer qu'il existe une différence de prescription d'antidépresseurs entre les patients à la CMU-C et les patients à la prestation de référence en se basant sur les données de l'assurance maladie pour l'années 2015.

Matériel et méthode : Notre étude est une étude descriptive observationnelle transversale rétrospective. La population étudiée correspond à la population affiliée au régime général de l'assurance maladie et la population bénéficiant de la CMU-C en 2015. Les données ont été récupérées sur le site de l'institut statistique des professionnels libéraux. Il a été décidé de prendre les 10 molécules les plus souvent prescrites par les médecins généralistes après un sondage chez ces derniers. Le critère de jugement principal est une répartition des prescriptions des antidépresseurs différente au seuil de 5% de celle de la population générale au cours de l'année 2015. La méthode statistique retenue est le test du T de student au seuil de 5% pour mettre en évidence cette différence éventuelle.

Résultats : Il n'y a pas de différence statistiquement significative entre la prescription d'antidépresseurs dans la population à la CMUC et la population à la prestation de référence.

Discussion : Les résultats de notre étude sont à nuancer car les populations n'ont pas été appariées sur le sexe et l'âge, et les patients en ALD ont été comptés dans la prestation de référence. De plus, nous ne pouvions comparer que des pourcentages de remboursement et non pas des doses définies journalières qui auraient été des données plus fiables. L'arrêt précoce du traitement aux causes multiples, l'accès limité aux psychiatres libéraux, la persistance de représentation négatives de la part de certains médecins, les prescriptions hors AMM et les difficultés ressenties par les médecins généralistes à prendre en charge les populations précaires font parties des pistes à explorer pour l'amélioration de la prise en charge des patients à la CMU dans le traitement de la dépression.

Si l'anxiété et la dépression dans la population CMU sont des symptômes liés à leur environnement et à leurs conditions de vie difficiles et qu'il n'y a pas plus de troubles anxieux et d'épisodes dépressifs caractérisés relevant de pathologies psychiatriques que dans la population générale, il parait normal qu'il n'y ait pas de différence significative dans la consommation d'antidépresseurs. Les résultats de notre étude coïncident avec ceux de la littérature internationale qui ne retrouvent pas de différence significative dans les molécules prescrites en fonction du statut socioéconomique.

Au 31 décembre 2015, 5.4 millions de personnes sont bénéficiaires de la CMU. Cette population est dans une précarité matérielle et est exposé aux opiacés. Vingt ans après leur introduction en France, la consommation des médicaments de substitution aux opiacés est un réel enjeu de santé publique. Les médecins généralistes et les psychiatres prescrivent aux patients dépendants aux opiacés du Subutex®, la Méthadone et du Suboxone®. La consommation de traitements de substitution aux opiacés est-elle différente en fonction de l'appartenance à la CMUc ?

Une étude de type recueil de données, observationnelle, quantitative et rétrospective a été conduite pour l'année 2015 chez les bénéficiaires de la CMU et une population dite en « prestation de référence ». Les données des montants de remboursements des médicaments de substitutions aux opiacés ont été extraites du site internet de l'Institut Statistique des Praticiens Libéraux. Le critère de jugement principal est une variation significative de 50 % du montant remboursé en 2015. La méthode statistique utilisée était le Khi² avec un seuil de 5%.

L'idée principale qui ressort de cet article est que la consommation de médicaments de substitution aux opiacés dépend du fait d'être bénéficiaire de la CMU ou non.

La consommation de médicaments de substitution aux opiacés des bénéficiaires de la CMU est différente par rapport à une population dite en « prestation de référence ». Des comorbidités psychiatriques plus importantes chez les bénéficiaires seraient une des pistes à aborder.

La corticothérapie est très fréquemment utilisée en soins palliatifs. Or, bien que le bénéfice l'emporte généralement sur le risque dans cette population de patients, les corticoïdes ne sont pour autant pas dénués d'effets secondaires, parmi lesquels on retrouve le diabète cortico-induit.

Nous avons réalisé une étude observationnelle descriptive, du 3 octobre au 29 novembre 2018, adressée aux médecins exerçant en médecine palliative en France. Ce travail avait pour objectif principal de réaliser un état des lieux du dépistage et du suivi du diabète cortico-induit chez les patients en soins palliatifs, pour lesquels l'espérance de vie a été estimée ≥ 3 mois et/ou bénéficiant d'un indice de Karnofsky ≥ 40 %. L'objectif secondaire était de porter un regard sur la corticothérapie et le dépistage du diabète cortico-induit au sein des USP françaises.

125 participants ont été inclus soit une participation de 31,9 %. 33 % d'entre eux exerçaient dans une unité de soins palliatifs (USP), 28 % au sein d'une équipe mobile de soins palliatifs (EMSP) et 38 % avaient une activité partagée entre USP et EMSP. Les trois principaux motifs de prescription d'une corticothérapie cités étaient la douleur sur métastases osseuses, l'hypertension intracrânienne (HTIC) et l'occlusion intestinale. 43 % des médecins ont déclaré penser plutôt fréquemment au diabète cortico-induit et 37 % déclarent le dépister plutôt peu fréquemment. Cependant 47 % des praticiens organisent un dépistage précoce, en l'absence de signes cliniques d'hyperglycémie. Les trois facteurs influençant le plus la réalisation de ce dépistage sont la posologie, la durée du traitement et les antécédents personnels du patient. Seuls 23 % (13) des praticiens dépistent le diabète cortico-induit de façon systématique. Lorsqu'ils le dépistent, 72 % utilisent des glycémies capillaires, et 80 % les réalisent le matin à jeun. Le diagnostic est posé en cas de glycémies à jeun ≥ 1,26 g/L (58 %) ou de glycémies en journée ≥ 2 g/L (51 %). Plus de la moitié des médecins (57 %) réalisent un suivi glycémique quotidien suite au diagnostic, et 84 % le réalisent le matin à jeun.

Au sein des 42 USP ayant participées à notre étude, 52 % (22) pratiquent le dépistage du diabète cortico-induit. Sur leurs 218 patients, 107 (49 %) étaient sous corticothérapie systémique parmi lesquels 48 (45 %) ont bénéficié d'une glycémie. 5 patients présentaient alors un diabète cortico-induit, soit 10% des patients dépistés et 5 % de la population sous corticothérapie systémique. La mise en place du dépistage du diabète cortico-induit en médecine palliative doit s'intégrer dans une prise en charge globale et individualisée du patient, dans un objectif constant de maintien de la qualité de vie.

Introduction : la prévalence de l'insuffisance cardiaque (IC) augmente du fait du vieillissement de la population. Les patients de plus de 75 ans atteints d'IC ont également de nombreuses comorbidités, et présentent ainsi un profil gériatrique. A cet égard, une unité de cardiogériatrie a été créée en 2013 au CHU de Poitiers pour accueillir les patients gériatriques avec poussée d'IC.

Objectifs: L'objectif principal de cette étude était de déterminer chez les patients insuffisants cardiaques hospitalisés dans cette unité, le taux de réhospitalisation à 3 mois. Les objectifs secondaires étaient de décrire les paramètres associés à la réhospitalisation et à la mortalité à 1 an.

Méthode : Etude rétrospective des dossiers des patients admis de juin 2016 à septembre 2017. Les données démographiques, cliniques, biologiques, paracliniques et thérapeutiques ont été relevées. Les critères de mauvais pronostic émis par la Haute Autorité de Santé (HAS) : âge > 90 ans, fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) < 30%, clairance créatinine < 30 ml /min, natrémie < 135 mmol/l, score NYHA III/IV, et présence d'une cardiopathie ischémique ont été répertoriés.

Résultats : Sur la période de l'étude, 206 patients ont été hospitalisés dans l'unité dont 155 pour IC, d'âge moyen 87,2 ± 5,2 ans [75 – 100] avec un score moyen de Charlson à 4±2 ; FEVG préservée (>49%) pour 54 d'entre eux ; 45% de la cohorte avaient au moins 3 critères HAS de mauvais pronostic. En sortie d'hospitalisation, 97 patients (63%) avaient un traitement bêta-bloquant, 63 un inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC) ou un sartan (41%), 11 (7%) avaient un anti-aldostérone et 131 (85%) un diurétique de l'anse. A 3 mois, 43 patients (27,7%) ont été réhospitalisés. Aucun paramètre recueilli n'était associé à la réhospitalisation. Le suivi à 1 an montre que les patients décédés avaient plusieurs critères significativement différents de ceux encore en vie, en particulier : un âge plus élevé (p=0,006), une natrémie à l'admission plus basse (p=0,008), un taux de Nt-ProBNP plus élevé (p=0,018), une clairance de la créatinine (Cockcroft) plus altérée en fin de séjour (p=0,021), une moindre prescription d'IEC et sartan (p=0,024), une posologie de furosémide plus importante en début (p=0,002) et en fin d'hospitalisation (p=0,0461), et un nombre plus élevé de critères de gravité selon la HAS (p=0,0032).

Conclusion : Cette cohorte cardiogériatrique n'a pas permis d'objectiver de critères associés à la réhospitalisation à 3 mois, mais confirme la pertinence des critères de gravité de la HAS. Le pronostic défavorable associé à la non prescription des IEC et sartan doit être analysé au regard de la tolérance à ces traitements et du stade d'évolution du patient, mais montre la difficulté d'optimisation des prescriptions cardiotropes chez les patients âgés IC.

INTRODUCTION - L'ostéoporose est une pathologie sous diagnostiquée et sous-traitée dont le retentissement sur la morbi-mortalité des patients en fait un enjeu de santé publique. Le GRIO a récemment mis à jour leurs recommandations sur la prise en charge de l'ostéoporose. L'objectif principal de notre étude est l'évaluation des pratiques professionnelles des patients ayant présenté une fracture de fragilité au CH de Châtellerault.

METHODES - Nous avons mené une étude rétrospective, monocentrique et observationnelle. Les patients hospitalisés dans le service de rééducation et réadaptation (SSR) de Châtellerault pour une fracture de fragilité au cours de l'année 2016 étaient éligibles. Les critères de jugement principaux étaient la réalisation d'un bilan biologique à la recherche d'une ostéopathie fragilisante, la demande de mesure de la densité minérale osseuse (DMO), le démarrage ou la modification d'un traitement médicamenteux de l'ostéoporose, ainsi que la demande d'une consultation spécialisée à la sortie d'hospitalisation. Les critères de jugements secondaires étaient la prise en charge des facteurs de risque d'ostéopathie fragilisante et des facteurs de risque de chute, la recherche d'une nouvelle chute dans l'année, ainsi que la modification du lieu de vie après l'hospitalisation.

RESULTATS - Au total 57 patients ont été inclus. Le bilan biologique recommandé a été réalisé dans plus de 90% des cas et la mesure de la DMO chez 7 patients (13%). Cinq patients (9%) ont bénéficié de l'instauration d'un traitement ostéoporotique durant l'hospitalisation et 13 patients (23%) d'une indication de prescription sur le courrier de sortie d'hospitalisation. Concernant les facteurs de risque d'ostéopathie fragilisante, 32 patients (56%) ont bénéficié d'un bilan nutritionnel et 90% des 44 patients présentant un déficit en vitamine D ont été substitués. Pour les facteurs de risque de chute, on note que la moitié des patients consommaient des psychotropes et que sur les 72% des patients qui présentaient des troubles de la marche, 46 demandes d'intervention de kinésithérapeute et/ou ergothérapeute ont été réalisées. La récidive de chute dans l'année qui suit la sortie d'hospitalisation concernait 21 patients (37%). Enfin, 15 patients (26%) ont changé de lieu de vie, majoritairement en EHPAD.

CONCLUSION - Notre étude montre que la prise en charge diagnostique par DMO des patients présentant une fracture de fragilité au sein de notre service est insuffisante, conduisant probablement à une sous prescription médicamenteuse. De nombreuses mesures sont à mettre en place pour améliorer la prise en charge de cette pathologie comme le suivi ostéoporose en hôpital de jour de gériatrie et les filières fractures.