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Diplôme d'état de Médecine

Les travaux sélectionnés

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1517 travaux ont été trouvés. Voici les résultats 1 à 10
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  • Évolution des patients diabétiques de type 2 provenant de la Communauté de Commune de la Région de Châteauneuf et du territoire Grand Poitiers et ayant été inclus dans le dispositif Prescrimouv' de mars 2016 à juillet 2018    - Rieffel Nadège  -  17 juillet 1986  - Thèse d'exercice

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    Les bienfaits de l'activité physique sur la santé ne sont plus à démontrer. Par la loi de modernisation de notre système de santé de 2016, la France renforce sa poli-tique de promotion de l'activité physique en permettant aux médecins traitants de prescrire de l'activité physique aux patients atteints d'une affection longue durée. En Poitou-Charentes, le dispositif Prescrimouv' a été expérimenté dans ce cadre. Il proposait 6 mois d'activité physique adaptée aux personnes inactives, sédentaires et ayant une pathologie chronique.

    L'objectif de cette étude était de décrire l'évolution des patients diabétiques de type 2 de la Communauté de Communes de la région de Châteauneuf (CCR de Châteauneuf) et du territoire Grand Poitiers in-clus dans ce dispositif de mars 2016 à juillet 2018. Les données provenaient de Prescrimouv' et des dossiers médicaux des médecins prescripteurs (en particulier pour les données de suivi à 6 mois).

    La population étudiée comprenait 52 patients diabétiques. L'âge moyen était de 63 ans et il y avait une majorité de femmes (67 %). La plupart étaient en surpoids ou obèse (IMC moyen : 35 pour la CCR de Châteauneuf et 37 pour le Grand Poitiers). En moyenne, le score de Ricci & Ga-gnon était de 16 pour la CCR de Châteauneuf et de 13 pour le territoire Grand Poitiers. L'hémoglobine glyquée initiale moyenne était de 7.45% pour la CCR de Châteauneuf et de 7.8% pour le territoire Grand Poitiers. Avant de débuter le pro-gramme, environ la moitié avait déjà atteint leur objectif en termes d'hémoglobine glyquée (50% dans le Grand Poitiers et 41% dans la région de Châteauneuf). En moyenne, les bénéficiaires de de la CCR de Châteauneuf ont effectué 34 séances et ceux du Grand Poitiers 24.

    Au total, sur l'ensemble des territoires, 84% des pa-tients ont bénéficié d'une prise en charge diététique pendant la durée du pro-gramme. Concernant l'hémoglobine glyquée, aucune évolution significative n'a pu être mise en évidence à 6 mois. En revanche, une majorité de patients avait pour-suivi une activité physique de loisir après la fin du programme (78% à 1 mois, 72% à 3 mois et encore 70% à 6 mois). Enfin, les 3 cas cliniques sont issus d'entretiens avec des patients volontaires. Ils apportent des éléments supplémen-taires qui ne ressortaient pas à la simple lecture des dossiers médicaux et qui nous aident à apprécier l'utilité du programme (amélioration de la qualité de vie, lien social…).

  • Prélèvement des lambeaux sur sujet anatomique et nouveau modèle de simulation ultra-réaliste : Retour d'expérience d'un apprenant sur modèle humanoïde SIMLIFE    - Julienne Antoine  -  24 février 1988  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le sujet anatomique reste un support pédagogique essentiel pour l'apprentissage des interventions complexes de chirurgie plastique. Nous présentons ici l'expérience universitaire d'un apprenant sur modèle SIMLIFE®, mannequin humanoïde à très haut degré de réalisme utilisant des corps humains issus de don du corps associés à un dispositif de circulation pulsatile et un dispositif de ventilation.

    Matériel et Méthodes : De février 2019 à octobre 2019, l'apprenant a réalisé 8 prélèvements de lambeau antébrachial radial à palette distale sur sujet anatomique humanoïde SIMLIFE®. Les conditions de réalisation étaient identiques au bloc opératoire : asepsie et champage, aide-opératoire et instrumentation dont électrocoagulation.

    Résultats : La technique chirurgicale était décomposée en 13 étapes distinctes. Le temps chirurgical total fut de 90,5±11,62 minutes. On dénotait une seule complication intraopératoire majeure, consistant en une lésion du pédicule vasculaire artériel. Le saignement intraopératoire mesuré par la perte de liquide opératoire était de 171±108 ml. Nous revenons sur les avantages de cette technologie particulièrement adaptée à la chirurgie plastique.

    Conclusion : Avec l'arrivée de la technologie SIMLIFE®, l'apprenant dispose d'un outil performant pour l'apprentissage des interventions complexes de chirurgie plastique. Cette technologie révolutionnaire pourrait trouver de nombreuses autres applications chirurgicales. Elle se heurte cependant aux contraintes de coût et de la législation sur les cadavres.

  • La chirurgie endoscopique du méat moyen: réflexions sur le traitement de la pathologie rhino-sinusienne chronique    - Poitout Fabien  -  17 octobre 1991  - Thèse d'exercice

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    A l’heure où des séries le plus souvent trop peu nombreuses, trop peu volumineuses et surtout inhomogènes portant sur les résultats de la chirurgie du méat moyen paraissent dans la littérature internationale, il nous a semblé utile de faire part ici de l'expérience acquise au sein de l'équipe de notre C.H.U., pour la technique d'anesthésie locale potentialisée que nous utilisons, des avantages qu'elle semble nous procurer par rapport à l'anesthésie générale, et de comparer cette expérience à celles de la plupart des autres auteurs. Le but de ce travail n'est donc pas de présenter la série des résultats thérapeutiques obtenus dans le service, mais d'exposer notre technique chirurgicale et surtout anesthésique en exposant les principales variantes utilisées par d'autres équipes, et de justifier notre attitude. Nous exposerons pour chaque intervention portant sur le méat moyen les indications que nous lui réservons, et nous donnerons enfin des indications thérapeutiques sur la place respective que doit tenir chacune d'elle dans l'arsenal thérapeutique médical et chirurgical que nous possédons aujourd'hui dans le traitement de la pathologie naso-­sinusienne chronique. Nous essaierons également de souligner modestement les nombreux points obscurs qui concernent la physiopathologie moins de la sinusite chronique que de la polypose nasale et de la non moins modeste prudence qui doit guider le chirurgien ORL dans la prise en charge de cette dernière pathologie.

  • Action antivirale de la chimiokine CXCL10 sécrétée par le kératinocyte en réponse à l'infection par le virus West Nile    - Lariviere Andy  -  21 janvier 2002  - Thèse d'exercice

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    Contexte : Le virus West Nile (VWN) est un arbovirus émergent, responsable, dans les cas les plus graves, d'infections neuroinvasives sévères pour lesquelles il n'existe ni vaccin, ni traitement spécifique. Le site primaire de l'infection par le VWN lors de sa transmission par le moustique, est le tissu cutané et en particulier les kératinocytes qui sont les cellules majoritaires de l'épiderme. Il a été observé, une induction forte de l'expression de la chimiokine CXCL10 lors de l'infection de kératinocytes primaires par le VWN. L'objectif de ce travail était d'investiguer les propriétés antivirales potentielles de CXCL10 vis-à-vis du VWN.

    Méthode : Des kératinocytes primaires humains ont été infectés par le VWN à une multiplicité d'infection de 0,1, en absence ou en présence de CXCL10 à la concentration de 10 µg/ml. L'effet antiviral de CXCL10 a été évalué par la mesure de la charge virale du VWN dans la nappe et le surnageant de culture cellulaire par un test initial de 24h d'incubation en présence de la chimiokine. Par la suite, des cinétiques d'ajout séquentiel de la chimiokine ont été réalisées afin de caractériser le mécanisme de cette activité antivirale. L'activité directe de CXCL10 sur le virus a été également évaluée par titrage sur cellules Vero de suspensions virales en présence ou en l'absence de la chimiokine. En complément, l'impact de CXCL10 sur la réponse immunitaire du kératinocyte a été étudiée par une analyse transcriptomique de différents marqueurs de l'immunité antivirale. Enfin, une étude de l'effet de CXCL10 sur la liaison du VWN aux kératinocytes a été initiée.

    Résultats : La cytotoxicité de CXCL10 sur le kératinocyte primaire humain est faible à nulle pour des concentrations inférieures à 10 µg/ml pour lesquelles la viabilité cellulaire reste supérieure à 85%. Une activité antivirale de CXCL10 à l'encontre du VWN a été mise en évidence avec une diminution de la charge virale de l'ordre de 70% au cours d'une cinétique d'infection de 24h en présence de la chimiokine. Cet effet antiviral a été retrouvé lorsque la chimiokine était ajoutée de façon séquentielle 24 heures et 1 heure avant et lorsque la chimiokine et le virus étaient conjointement incubés 1 heure avant l'infection des kératinocytes suggérant une activité antivirale pré-fusion. En revanche, lorsque CXCL10 était ajoutée 3 heures après l'infection, aucun effet antiviral n'était observé, écartant l'hypothèse d'une activité post-fusion de CXCL10. L'incubation du virus et de la chimiokine n'a pas permis de mettre en évidence une réduction du titre infectieux résiduel éliminant une altération directe de la particule virale. De plus, il n'a pas été observé de modulation de la réponse immune antivirale du kératinocyte par CXCL10 dans le contexte de l'infection. Enfin, une réduction de l'adhésion du virus à la cellule cible en présence de CXCL10 a été objectivée.

    Conclusion : Nous avons mis en évidence une activité antivirale de CXCL10 à l'encontre du VWN. Le mécanisme utilisé par CXCL10 pour inhiber la réplication virale ne semble pas passer par une action directe de lyse de la particule virale, ni par une activité immunomodulatrice de la réponse antivirale du kératinocyte primaire ou une intervention sur une des étapes post-fusion du cycle du virus. Même si des expérimentations complémentaires seront nécessaire, il semble que CXCL10 intervienne sur la phase d'attachement du VWN à la surface du kératinocyte, vraisemblablement par compétition avec les sulfates d'héparane.

  • Modifications de la place du bureau en consultation : point de vue des médecins généralistes    - Colas Clémentine  -  24 juin 2004  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le bureau du médecin généraliste est l'antre du colloque singulier entre les médecins et les patients. Les patients tout comme les médecins recherchent un relationnel de qualité. L'objectif de cette étude était de connaitre les raisons des médecins généralistes de modifier la place de leur bureau et d'évaluer les avantages et les inconvénients de cette disposition.

    Matériel et Méthodes : cette étude qualitative a interrogé des médecins généralistes lors d'entretiens semi-directifs. Le guide d'entretien a abordé leurs objectifs, les avantages et les inconvénients de cette disposition. L'analyse et le codage ont été effectués à l'aide du logiciel NVIVO (par 2 investigateurs).

    Résultats : 14 médecins ont été interrogés entre mars et avril 2019. La relation médecin-malade leur apparait améliorée par cette disposition grâce à une meilleure communication. Les médecins sont plus proches du malade et la distance entre les deux est facilement modulable. La pédagogie des patients semble plus performante.

    Discussion : l'abolition de la barrière du bureau entraine une relation moins asymétrique et favorise la relation de partenariat. La proximité et la distance modulable favorisent la parole du patient, son éducation et permettent une meilleure communication non verbale. Le patient est encouragé comme acteur de sa santé et est placé au centre de la consultation. La disposition modulable permet également de s'adapter plus facilement aux différentes cultures des patients.

    Conclusion : La disposition non conventionnelle du bureau est un atout pour améliorer la communication et la relation médecin-malade.

  • Evaluation du traitement par Tétrazépam versus manipulation vertébrale lors d'une exacerbation douloureuse dans le cadre de lombalgies chroniques en médecine générale    - Charrier Elodie  -  04 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La prise en charge des lombalgies est un enjeu de santé publique. Le but de cette étude est de tester le Tétrazépam, thérapeutique médicamenteuse et la manipulation vertébrale, thérapeutique non médicamenteuse, lors d’une exacerbation douloureuse dans le cadre de lombalgies chroniques communes (grade B dans les recommandations de l’HAS de 2000).

    Présentation de l’étude et de la méthode : Il s’agit d’une étude prospective descriptive réalisée auprès de patients lombalgiques chroniques consultants des médecins généralistes du Poitou- Charentes durant les mois de mai et juin 2012. L’étude est réalisée à l’aide de questionnaires anonymes pré et post thérapeutiques (Echelle numérique, Echelle EIFEL et Echelle de DALLAS). L’efficacité est évaluée huit jours après la fin de la thérapeutique choisie.

    Résultats : Quarante cinq patients ont été inclus, vingt pour le Tétrazépam et vingt cinq pour la manipulation vertébrale. Le Tétrazépam peut apporter un soulagement en termes de douleur et d’incapacité fonctionnelle mais pas sur la qualité de vie des patients contrairement à la manipulation vertébrale qui permet une amélioration de tous ces paramètres (p<0,05). Les médecins et les patients sont satisfaits de l’efficacité de la manipulation (7,5/10) à huit jours contrairement à celle du Tétrazépam (4,5/10).

    Conclusion : La manipulation vertébrale se présente comme étant une alternative non médicamenteuse intéressante dans le soulagement de la douleur, du retentissement fonctionnel et de la qualité de vie à court terme. Cette thérapeutique peut donc être une méthode intéressante à proposer aux patients ayant une recrudescence de leur douleur dans le cadre de lombalgies chroniques, par leur médecin généraliste. La prescription du Tétrazépam dans cette indication est plus contestable.

  • Impacts pronostiques cliniques et biologiques des cancers du canal anal    - Chummun Kabir  -  04 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Objectifs de l’étude : Les facteurs pronostiques reconnus du carcinome épidermoïde du canal anal (CECA) sont la taille tumorale supérieure à 5cm, l’envahissement ganglionnaire et les métastases. Le sexe masculin et l’âge ont aussi été suggérés. Malgré leur valeur, ces facteurs pronostiques ne sont pas suffisants pour prédire au mieux la récidive et la survie par rapport au traitement. D’autres marqueurs doivent donc être recherchés, notamment au niveau de la tumeur elle-même. L’objectif de notre étude était de déterminer l’impact pronostique de l’infection à HPV (Human Papilloma Virus), l’expression de p16INK4a, la prolifération cellulaire, et l’expression des protéines du système NHEJ (Non Homologous End-Joining), dans le carcinome épidermoïde du canal anal.

    Matériels et méthodes : Les prélèvements biopsiques (fixés au formol et inclus en paraffine) de 60 patients traités pour un CECA par radiochimiothérapie avec une deuxième séquence par radiothérapie ou curiethérapie ou chirurgie, ont été étudiés. La présence du virus HPV a été détectée par PCR, avec un génotypage par séquençage. L’expression de p16INK4a et des protéines du système NHEJ (Ku70, Ku80, DNA-PKc) ainsi que le marqueur de prolifération cellulaire Ki-67, ont été étudiées par immunohistochimie sur Tissu Microarrays.

    Résultats : Le suivi médian était de 34 mois. En analyse univariée, l’âge de plus de 60 ans (p=0,005), le sexe masculin (p=0,002), le statut OMS 2 (p=0,0006), le statut ganglionnaire N+ (p=0,01) et la chirurgie après radiochimiothérapie (p=0,01) étaient associés à une survie globale réduite. La sous-expression de Ki-67 (p=0,1) et la sous-expression de Ku70 (p=0,1) montraient une tendance vers un mauvais pronostic. En analyse multivariée seuls le statut OMS (p=0,01) et le traitement par chirurgie après radiochimiothérapie (p=0,03) étaient prédictifs de survie. Concernant la survie sans récidive locale, en analyse univariée, la sous-expression de p16INK4a (p=0,05), un statut OMS 2 (p=0,04) et la surexpression de DNA-PKc (p=0,1) étaient associés à un taux de récidive augmenté. En analyse multivariée, la sous-expression de p16INK4a (p=0,02) et la surexpression de DNA-PKc (p=0,04) étaient seules significativement corrélées à une augmentation du risque de récidive locale. La sous-expression de Ku70 était significativement corrélée à une augmentation du risque de récidive au niveau général (p=0,03), de même que le sexe masculin (p=0,04), le stade T4 (p=0,03), le statut N+ (p=0,009) et le type anatomopathologique (p=0,01). En analyse multivariée, seuls le type anatomopathologique et le statut ganglionnaire positif étaient significatifs. Nous n’avons pas retrouvé d’impact pronostic du statut HPV (21 HPV+/ 28 patients).

    Conclusion : Notre étude suggère que la surexpression de la protéine p16INK4a et la sous-expression de DNAPKc sont liées à un meilleur taux de contrôle local, conséquence d’une meilleure radiosensibilité et/ou chimiosensiblité. Un dosage immunohistochimique de ces marqueurs pourrait être préconisé. Des études prospectives sont nécessaires pour évaluer ce rôle pronostique.

  • Mesure de l'hémoglobinémie au bloc opératoire‎ : à quelles méthodes peut-on se fier ?    - Giraud Benoît  -  05 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction: Lors d’une chirurgie à risque hémorragique, afin d’estimer les besoins transfusionnels, l’anesthésiste surveille étroitement l’Hb à partir de méthodes invasives comme la Co-oxymétrie déportée ou l’HemoCue. Récemment, une méthode non invasive et continue de surveillance de l’Hb par spectrophotométrie a été commercialisée (Masimo, SpHb). L’objectif principal de cette étude est de comparer la performance des méthodes invasives et non invasives déportées pour prédire la valeur d’Hb de référence (au laboratoire) et ses variations dans le temps.

    Matériel et Méthodes: Cette étude prospective observationnelle et monocentrique a inclus des patients bénéficiant d’une chirurgie à risque hémorragique sous anesthésie générale. Chaque patient était équipé d’un cathéter de pression artérielle invasive et d’un capteur Masimo (R2-25, Revision E) relié à son moniteur (Masimo Radical 7, version logicielle : 7.6.0.1) pour la surveillance continue de la SpO2 et de l’Hb (SpHb). A chaque fois que le praticien jugeait utile de mesurer l’Hb, on réalisait simultanément un prélèvement de sang capillaire analysé par HemoCue (Hcue Cap), et un prélèvement de sang artériel analysé de manière extemporanée par HemoCue (HcueArt) et par le co-oxymètre déporté (Siemens RapidPoint 405, HbSat) et secondairement par le laboratoire central d’hématologie (Sysmex XT-2000i, HbLab). Au même moment, la valeur affichée par le moniteur Masimo était notée. La précision absolue des méthodes déportées par rapport à HbLab a été évaluée par la méthode de Bland et Altman, ainsi que par une grille d’erreur en trois zones analysant le risque d’erreur transfusionnelle. La zone A correspond aux écarts considérés comme cliniquement acceptables, 95% des points devraient s’y trouver. La capacité des méthodes déportées à prédire les variations d’HbLab dans le temps a été représentée dans un diagramme polaire mettant en évidence l’intensité de l’erreur d’évaluation sous la forme d’un angle. Plus cet angle est proche de 0, plus la méthode est précise, s’il est négatif la méthode sous estime la variation et s’il est positif, elle la surestime.

    Résultats: L’étude a inclus 56 patients. Aucun signal SpHb n’était affiché chez 3 d’entre eux. Au total, 219 mesures d’HbLab entre 6.8 et 16.3 g/dl ont été recueillies. Comparés à la méthode de référence, les biais±SD d’HcueArt, d’HbSat, d’HcueCap et de la SpHb étaient respectivement de 0.2±0.2, 0.8±0.3, 0.5±0.5, et 0.9±1.2 g/dL. La zone A de la grille d’erreur comprenait 100% des points pour HcueArt, 89% pour HcueCap, 85% pour HbSat et 74% pour la SpHb. 53 variations d’HbLab, supérieures à 10%, ont permis de déterminer un biais angulaire moyen et une précision (±1,96SD) de -1.3°±13.8° pour les variations d’HcueArt, de -2.5°±16.2° pour les variations d’HbSat, de -4.1°±34.9° pour les variations d’HcueCap et de -17.3°±38.5° pour les variations de SpHb. Seuls l’Hémocue sur sang capillaire (n=2, 4%) et le cooxymètre pulsé (n=6, 11%) ont enregistré des variations d’hémoglobine opposées à celle d’HbLab.

    Conclusion: Lors d’une chirurgie hémorragique, l’anesthésiste ne peut donc se fier qu’aux méthodes invasives (HcueArt, HbSat) pour guider les transfusions.

  • Evaluation des pratiques professionnelles concernant la prise en charge des pneumonies aux urgences pédiatriques‎ : selon les recommandations de l'AFSSAPS de 2005    - Benzaken Virginie  -  06 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'AFSSAPS a rédigé des recommandations en 2005 pour aider à la prise en charge des pneumonies communautaires de l'enfant. L'étude évalue l'adéquation de l'antibiothérapie et des autres éléments de prise en charge avec ce référentiel.

    Matériels et méthode : Nous avons inclus, de manière rétrospective, les enfants de 3 mois à 15 ans et 3 mois, sans facteur de risque, chez qui un diagnostic de pneumonie communautaire a été établi aux urgences pédiatriques du CHU de Poitiers entre septembre 2009 et août 2010. Les données issues du dossier informatisé ont été comparées au référentiel à l'aide d'une grille.

    Résultats : Les enfants de moins de 3 ans et ceux de plus de 3 ans avec une pneumonie d'allure pneumococcique n'ont pas tous été traités par amoxicilline (respectivement 84,8 %, p < 0,001 et 76,4 %, p < 0,002). Pour les enfants de moins de 3 ans, la posologie moyenne était supérieure à celle recommandée (107 mg/kg/j, p = 0,05). Les enfants de plus de 3 ans avec une pneumonie d'allure atypique ont été traités moins de 14 jours (11,6 jours en moyenne, p = 0,01). 19,7 % des enfants rentrés à domicile avaient au moins un signe de gravité (p < 0,001). La tolérance respiratoire et la saturation en oxygène n'ont pas toujours été évaluées, avec une différence entre les enfants hospitalisés et ambulatoires en faveur des premiers (respectivement 63,2 % vs 35,8 %, p < 0,001 et 95,6 % vs 76,6 %, p < 0,001).

    Conclusion : La prise en charge des pneumonies communautaires de l'enfant montre des discordances par rapport aux recommandations de l'AFSSAPS. Des actions d'améliorations sont nécessaires (protocole de service, consignes de surveillance) et une réévaluation des pratiques professionnelles devra être réalisée après leur mise en place.

  • Rôles de l’infirmière libérale et du médecin généraliste dans le suivi des plaies chroniques : enquêtes menées en Charente en 2009-2010    - Noaillan Florence  -  11 septembre 2012  - Thèse d'exercice

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    INTRODUCTION : Les plaies chroniques représentent un problème majeur de santé publique. L’infirmier(ère) libéral(e) (IDEL) et le médecin généraliste (MG) sont les acteurs principaux de cette prise en charge en ambulatoire. L’objectif de cette étude était d’effectuer un état des lieux des modes de collaboration et de communication entre ces deux professionnels de santé dans le suivi des plaies chroniques en Charente.

    METHODE : Etudes transversales réalisées en Charente auprès de l’ensemble des MG en 2010 et des IDEL en 2009 et 2010. Auto-questionnaires envoyés par voie postale sans relance, évaluant la satisfaction vis-à-vis de la collaboration entre les MG et les IDEL, leurs pratiques et les solutions d’amélioration qu’ils seraient prêts à envisager.

    RESULTATS : 92 IDEL en 2009, 55 IDEL et 94 MG en 2010 ont répondu. Les MG étaient globalement satisfaits de la prise en charge de l’IDEL (89.3%) mais regrettaient un défaut d’informations concernant l’évolution des plaies (30.8%) et les modifications des protocoles de soins locaux (59.8%). Les IDEL étaient insatisfaites des rythmes de réévaluation des plaies par les MG (73.9%) et les trouvaient insuffisamment impliqués (64.9%), mais les estimaient disponibles en cas de problèmes (90.2%). MG et IDEL souhaitaient une collaboration plus importante (MG : 67% ; IDEL : 88.4%). Les IDEL proposaient des traitements locaux plus adaptés que les MG (plaie fibrineuse : p=0.00007 ; infectée : p=0.004 ; bourgeonnante : p=0.03). Une formation complémentaire (MG : 92.4% ; IDEL : 96.3%) et la mise en place d’un cahier de suivi (MG : 88.1% ; IDEL : 88.7%) étaient les solutions d’amélioration les plus plébiscitées.

    CONCLUSION : Cette étude démontrait les problèmes de communication entre IDEL et MG concernant le suivi des plaies chroniques, et les lacunes de chacun dans cette prise en charge. Elle permettait également d’orienter vers des solutions adaptées à leurs souhaits.

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