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Diplôme d'état de Médecine

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  • Lymphoproliférations cutanées : bilan et synergie des deux réseaux français INCa LYMPHOPATH et GFELC    - Laban Emilie  -  08 octobre 2013  - Thèse d'exercice

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    Généralités : Les lymphomes cutanés, contrairement aux lymphomes ganglionnaires, posent des problèmes de diagnostic différentiel majeurs entre lymphome et infiltrat réactionnel mimant un lymphome. Ils nécessitent une approche intégrant une analyse morphologique, immunohistochimique, moléculaire mais aussi une confrontation avec le dossier clinique. Les connaissances en dermatopathologie inflammatoire sont importantes. Deux réseaux multicentriques nationaux INCa d'étude des lymphomes cutanés existent en France : le réseau LYMPHOPATH, anatomo-pathologique, et le réseau GFELC, anatomo-clinique.

    Objectifs : L'objectif principal était de faire le bilan du réseau LYMPHOPATH et de son intrication fonctionnelle avec le réseau clinique GFELC en termes de diagnostic final (après confrontation anatomo-clinique) et de prise en charge des patients. Les objectifs secondaires consistaient en l'étude descriptive du réseau LYMPHOPATH et en l'analyse des types histologiques douteux et discordants entre premiers et deuxièmes lecteurs. L'objectif final était d'aboutir à des recommandations pratiques diagnostiques dans la prise en charge des lymphomes cutanés, selon les problématiques anatomo-pathologiques les plus fréquentes.

    Matériel et méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective multicentrique portant sur 2760 cas inclus dans le réseau LYMPHOPATH du 1er janvier 2010 au 31 décembre 2011, en France. Nous avons, à partir des deux bases de données LYMPHOPATH et GFELC, harmonisé et classé les données anatomo-pathologiques, puis recueilli des données évolutives cliniques pour aboutir à une analyse descriptive de ce vaste échantillon. Résultats : Notre étude compte 60% de LCP, 17,3% d'entités réactionnelles, 16% de diagnostics douteux et 8,5% de diagnostics discordants, en seconde lecture. Parmi tous les diagnostics douteux à la première lecture, 52% ont été résolus par la seconde lecture anatomo-pathologique INCa. Parmi les cas douteux en seconde lecture, les cliniciens du GFELC ont pu établir un diagnostic certain dans 82,4% des cas vus. Les principales problématiques des pathologistes sont celles du diagnostic différentiel entre une entité réactionnelle superficielle et un MF et celles du diagnostic différentiel entre une entité réactionnelle et un lymphome B à petites cellules.

    Discussion : Les données épidémiologiques et la répartition des types histologiques de notre étude sont concordantes avec les données de la littérature. Notre étude confirme l'intérêt de la confrontation anatomo-clinique, surtout dans le domaine de la dermatopathologie et démontre la bonne synergie des deux réseaux avec la résolution de 45,8% de cas parmi l'ensemble des dossiers douteux en seconde lecture. Nous proposons des conduites à tenir diagnostiques pour résoudre les problématiques les plus fréquentes concernant les lymphomes cutanés.

  • Evolution des données polysomnographiques et des comorbidités cardiovasculaires et métaboliques au long cours de patients présentant des troubles respiratoires nocturnes positionnels sans syndrome d'apnées du sommeil avéré    - Gilbert Mylène  -  08 octobre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le syndrome d'apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) est une pathologie fréquente, ayant des complications cardio-vasculaires et métaboliques, mais également un retentissement en santé publique. Le SAHOS peut avoir un caractère positionnel, avec une majoration de l'index d'apnées hypopnées (IAH) en position dorsale. Notre étude s'intéresse aux patients, appelés normaux-positionnels, ayant un IAH global normal (<10/h), mais devenant pathologique sur le dos (>10/h). L'objectif principal de l'étude était d'évaluer l'évolution de la polysomnographie chez ces patients, et des comorbidités cardio-vasculaires et métaboliques en objectif secondaire.

    Matériels et méthodes : Etude de cohorte historique portant sur 26 patients ayant bénéficié d'une première polysomnographie entre 2005 et 2010, et recontactés pour un deuxième enregistrement en 2013.

    Résultats : Le délai moyen entre les deux enregistrements était de 5.5 ans ± 1.4. Cinquantesept pourcent des patients initialement normaux-positionnels ont développé un SAHOS patent, marqué par un IAH > 10/h. On retrouvait une augmentation significative de l'IAH global de 6.55/h ± 2.26 à 16.57/h ± 13.3 (p=0.0002), et de l'IAH non dos de 2.37/h ± 2.13 à 11.15/h ± 12.2 (p=0.0001). En revanche, l'IAH sur le dos ne variait pas entre les deux examens. La qualité du sommeil se modifiait, avec une réduction significative du temps de sommeil lent profond (p=0.03), et une augmentation du temps de sommeil passé avec une saturation inférieure à 90% (p<0.0001). L'augmentation de l'IAH non dos était corrélée au poids initial (p=0.029). On retrouvait une progression significative des cas d'hypercholestérolémie (p=0.008) et de troubles du rythme cardiaque (p=0.02).

    Conclusion : Notre étude a permis de montrer que les patients initialement considérés comme normaux, mais ayant un IAH sur le dos supérieur à 10 par heure, ont un risque accru de développer un SAHOS en majorant leur IAH non dos, avec comme facteur prédictif d'évolution le poids initial.

  • Atteintes endocriniennes de la maladie d'Erdheim-Chester : une étude monocentrique de soixante-cinq patients    - Laugier-Robiolle Stéphanie  -  07 octobre 2013  - Thèse d'exercice

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    Contexte : La maladie d'Erdheim-Chester (MEC) est une forme rare d'histiocytose non-langerhansienne caractérisée par une infiltration xanthomateuse des tissus par des histiocytes CD68+ et CD1a-. Un certain nombre d'atteintes endocriniennes a été décrit dans la MEC dans quelques case reports. Il s'agit principalement du diabète insipide associé ou non à une insuffisance antéhypophysaire. Il n'existe à ce jour aucune série étudiant les atteintes endocriniennes de la MEC. L'objectif de notre étude était d'étudier la prévalence des atteintes endocriniennes et leur évolution dans une large série de patients.

    Patients : Il s'agit d'une étude prospective monocentrique menée à l'hôpital de la Pitié Salpêtrière, chez 65 patients consécutifs atteints de MEC, explorés dans les services de Médecine Interne ou d'Endocrinologie et Médecine de la Reproduction entre octobre 2007 et mai 2013.

    Résultats : Une dysfonction anté-hypophysaire est retrouvée chez 87.5%. Les atteintes endocriniennes par ordre décroissant étaient l'insuffisance somatotrope (67.9%), l'insuffisance testiculaire (53.1%), l'hyperprolactinémie (43.3%), le diabète insipide (34.5%), l'insuffisance gonadotrope (23.4%), l'insuffisance thyréotrope (9.5%) et l'hypothyroïdie périphérique (9.5%) puis l'insuffisance corticotrope (6.2%). Aucun cas d'insuffisance surrénalienne n'a été décrit. L'anomalie la plus fréquemment rencontrée à l'IRM hypophysaire était l'augmentation de l'épaisseur de la tige pituitaire, parfois de façon nodulaire (16.7%). Une atteinte testiculaire était décrite chez 29% des hommes, bilatérale dans 2 tiers des cas.

    Conclusion : Un bilan endocrinien doit être effectué au moment du diagnostic et un suivi endocrinologique doit être effectué une fois par an, afin d'améliorer la prise en charge des traitements hormonaux substitutifs et le suivi des patients.

  • Evaluation des pratiques de prescription des traitements anti-tumoraux palliatifs dans le dernier mois de vie des patients : une étude rétrospective monocentrique poitevine sur 168 cas    - Vignot Lucie  -  07 octobre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le cancer est la première cause de mortalité en France. Malgré l'amélioration de sa prise en charge globale, un grand nombre de patient évolue vers la phase métastatique et reçoit, alors, un traitement anti-tumoral palliatif. Avec l'augmentation de l'arsenal thérapeutique à la disposition des oncologues, les lignes de chimiothérapie peuvent se succéder de plus en plus longtemps repoussant, ainsi, le moment d'arrêt des traitements. Beaucoup de patient vont poursuivre leur dernière ligne jusque dans le dernier mois de leur vie, ce qui est une situation d'agressivité en fin de vie très importante.

    Objectifs : Identifier des facteurs pouvant influencer la décision d'arrêt ou de poursuite d'un traitement palliatif ; décrire la population de patients suivis dans notre service, étudier les éléments de décision de prescriptions de traitement des oncologues dans leur prise en charge des patients en phase palliative et identifier et étudier plus spécifiquement une sous-populations de patients confrontés à une situation importante d'agressivité thérapeutique.

    Méthode : Nous avons réalisé une étude rétrospective incluant tous les patients suivis dans le service d'oncologie médicale de Poitiers et décédés durant l'année 2012. Puis, nous avons comparé deux groupes de patients : ceux recevant des traitements dans le dernier mois de leur vie et les autres patients ayant reçu un jour un traitement mais pas dans le dernier mois de vie. Enfin, nous avons recherché l'avis des oncologues sur leur prise en charge en leur envoyant un questionnaire.

    Résultats : Sur les 168 patients inclus, 60 (35.7%) ont reçu un traitement durant leur dernier mois de vie. Ces patients ont une survie significativement plus courte et une médiane de temps entre la dernière cure et le décès de 2.04 semaines. De plus il s'agit de patient plus jeune, non pris en charge par une structure de soins palliatifs et avec un état général dégradé (OMS>2). Ces patients sont plus souvent hospitalisés lors de leur dernier traitement. La dernière ligne n'est réellement arrêtée que chez 26 patients recevant des traitements dans le dernier mois de vie.

    Conclusion : Ces résultats sont bien plus élevés que dans la littérature. Pour aider, les oncologues dans leur choix thérapeutiques, il est important de généraliser l'utilisation de score pronostic et du recours au RCP lors de la décision de débuter une ligne thérapeutique. L'intervention de l'EMSP, de façon précoce, chez les patients avec une maladie au pronostic sombre est une piste à envisager pour limiter l'obstination déraisonnable chez ces patients.

  • Effet de l'ischémie-reperfusion sur le remodelage vasculaire dans un modèle porcin d'autotransplantation rénale : étude par microscanner    - Maïga Souleymane  -  07 octobre 2013  - Thèse d'exercice

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    Objectif : L'intégrité vasculaire est une pierre angulaire de la viabilité des organes solides, notamment en cas de transplantation. L'objectif de ce travail est de décrire les modifications du réseau vasculaire du cortex rénal liées à une séquence d'ischémie-reperfusion (IR) induite dans un modèle préclinique porcin d'autotransplantation rénale.

    Matériels et méthodes : Trois mois après autotransplantation (greffons, n = 5) ou une simple néphrectomie controlatérale (Sham, n=5), les reins ont été perfusés avec un polymère de silicone radio-opaque et la corticale a été étudiée par microscanner. La morphologie vasculaire, la densité et la complexité du réseau évaluée par le nombre de bifurcations et le facteur d'arborescence ont été analysées par analyse tridimensionnelle des images issues du cortex ou de parties du cortex rénal délimitée par zone : externe, moyenne et interne.

    Résultats : L'ischémie-reperfusion rénale induit une diminution corticale du volume du segment vasculaire associée à une raréfaction des microvaisseaux inférieurs à 30 μm en particulier dans la corticale interne (Densité : 0,79 ± 0,54% vs 7,06 ± 1,44%, p = 0,0079). Dans le cortex, une augmentation de la connectivité caractérisée par une augmentation des bifurcations (296 ± 42,7 vs 139 ± 26 p <0,05) et une diminution du facteur d'arborescence (1,07 ± 0,05 vs 0,90 ± 0,04, p <0,05) a été observée.

    Conclusion : Trois mois après autotransplantation rénale, l'ischémie-reperfusion induit une raréfaction des microvaisseaux de la corticale interne pour une taille inférieure à 30 μm. L'augmentation de la complexité du réseau vasculaire pourrait être associée à un processus de régénération adaptatif. Il s'agit là d'un travail suggérant des aspects particuliers de la réparation vasculaire dans l'IR.

  • Validation d'une échelle d'évaluation de la performance clinique en équipe pluri-professionnelle en simulation : échelle TAPAS, Team Average Performance Assessment Scale    - Bridier Armelle  -  04 octobre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'apprentissage par simulation se répand de plus en plus dans tous les domaines de la médecine, et notamment en pédiatrie. L'objectif de cette étude était d'élaborer et de valider une échelle d'évaluation de la performance clinique en équipe lors de la prise en charge d'une urgence vitale pédiatrique en simulation : l'échelle TAPAS - Team Average Performance Assessment Scale.

    Matériel et méthode : L'échelle TAPAS a été élaborée en format papier pour réaliser une hétéro-évaluation. Le processus de validation de cette échelle a suivi la méthodologie de Downing. Douze équipes pluri-professionnelles de 4 personnes ont été évaluées par 2 observateurs indépendants lors de 4 scénarios d'urgence vitale pédiatrique afin de déterminer la fiabilité et la reproductibilité de l'échelle. Les scores obtenus avec l'échelle TAPAS ont été comparés à ceux obtenus avec une échelle de performance non technique, le CTS (Clinical Teamwork Scale).

    Résultats : L'échelle TAPAS comprenait 121 items répartis en 6 parties (Préparation / installation ; Airway ; Breathing ; Circulation ; Disability ; Exposure). Le nombre important et la diversité des items permettaient d'utiliser cette échelle pour des scénarios différents médicaux, traumatiques, pédiatriques et néonatals grâce à un système de pré-sélection des items. Le coefficient de corrélation intra-classe était de 0.86, p=0.0011. La corrélation entre l'échelle TAPAS et l'échelle CTS était bonne avec un coefficient de corrélation = 0.75, p=0.0074. Les scores de performance obtenus avec l'échelle TAPAS étaient significativement plus élevés après 4 mois de formation théorique et pratique par rapport à ceux obtenus lors de la première session : 58.66 ± 10.78 vs. 83.04 ± 9.62 (p < 10-8).

    Conclusion : Nous avons validé une échelle de performance clinique complète et modulable, pour les prises en charge pluri-professionnelle des urgences vitales de l'enfant en simulation. L'échelle TAPAS a une grande reproductibilité interpersonnelle et une bonne pertinence clinique. Nous pensons qu'elle peut également être utilisée dans des scénarios de simulation avec des patients adultes.

  • Maladie de dépôts de chaînes lourdes d'immunoglobuline monoclonale de type Randall : caractéristiques cliniques, immunopathologiques et moléculaires    - Javaugue Vincent  -  04 octobre 2013  - Thèse d'exercice

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    La maladie de dépôts de chaînes lourdes d'immunoglobuline monoclonale de type Randall (HCDD) se définit par la présence de dépôts linéaires dans les membranes basales tissulaires d'une chaîne lourde (HC) d'immunoglobuline monoclonale (Igmo) avec délétion du premier domaine constant (CH1). Les manifestations rénales sont au premier plan. Le pronostic de cette néphropathie rare et les mécanismes impliqués dans l'apparition des dépôts tissulaires demeurent mal connus.

    Nous rapportons dans ce travail les manifestations cliniques, immunopathologiques et le profil évolutif de 14 patients présentant une HCDD, avec séquençage de la HC à partir de l'ARN de la moelle osseuse chez 10 patients.

    Les manifestations rénales initiales comportaient: insuffisance rénale constante (créatininémie médiane=1,6 mg/dl) avec protéinurie abondante (médiane=3,7 g/jour) et syndrome néphrotique (8 patients), hypertension artérielle (13 patients), et hématurie microscopique (12 patients). Trois patients avaient des localisations extra-rénales prouvées histologiquement se manifestant par un goitre multinodulaire et une cholestase hépatique, une pneumopathie interstitielle, un purpura et une oesophagite ulcérée, respectivement. Quatre patients avaient un myélome multiple et un patient présentait un lymphome lymphoplasmocytaire. L'Igmo tronquée a été retrouvée dans le sérum chez 7 patients. L'analyse des biopsies rénales en microscopie optique montrait une glomérulosclérose nodulaire constante. En IF, les dépôts étaient constitués de HC α (3 patients), ou γ (γ1: 8 cas, γ3: 1 cas, γ4: 2 cas). Une délétion partielle ou complète du CH1 (12 cas), ou du CH1 + CH2 (2 cas) a été mise en évidence chez tous les patients. L'analyse moléculaire des domaines variables (VH) a révélé de nombreuses substitutions d'acides aminés sans mutations communes, mais avec une élévation du point isoélectrique (pI >8) dans 9/10 cas. Le traitement par chimiothérapie a permis l'amélioration des anomalies rénales dans 10/14 cas, un seul patient progressant vers l'insuffisance rénale terminale.

    Les HCDD se caractérisent par le caractère constant de la glomérulosclérose nodulaire. Si la délétion du CH1 facilite la sécrétion d'une HC libre, la charge globale élevée de la région variable semble impliquée dans l'apparition des dépôts par interaction du VH cationique avec les protéoglycanes anioniques de la membrane basale glomérulaire. Le pronostic rénal est amélioré par l'utilisation précoce de chimiothérapies modernes.

  • Interventions obstétricales dans une population à bas risque et conséquences materno-foetales    - Brossard Aurélie  -  03 octobre 2013  - Thèse d'exercice

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    But : Evaluer les interventions obstétricales au sein d'une population à bas risque.

    Matériels et méthodes : Etude descriptive et observationnelle d'une cohorte prospective, menée dans 2 établissements d'une même région (CHU Poitiers maternité de type 3 et CH Châtellerault maternité de type 1), regroupant 1350 parturientes à bas risque en 2012 dont 509 nullipares. L'objectif principal est d'identifier la fréquence des interventions obstétricales comprenant les interventions par voie basse (extraction instrumentale et manoeuvre liée aux dystocies ou difficultés des épaules) et les accouchements par césarienne en urgence pendant le travail. Les objectifs secondaires sont d'évaluer le motif principal et les conséquences materno-foetales de ces interventions.

    Résultats : La fréquence de la grossesse à bas risque est de 37 % au sein des 2 établissements. Le taux d'interventions par voie basse est de 9.7 % et le taux de césariennes de 2.8 %. Ces taux sont respectivement de 15.7 % et 5.1 % chez la femme nullipare. On retrouve un lien significatif entre la nulliparité et le risque d'intervention par voie basse (OR 4.23 ; 95 % IC 2.76 - 6.48) et le risque de césarienne (OR 5.04 ; 95 % 2.3 - 11.2). Ces associations sont renforcées en cas d'âge maternel avancé. La moitié des extractions instrumentales sont réalisées pour une non progression du mobile foetal. Le motif de la majorité des césariennes est l'anomalie du rythme cardiaque foetal suspecte d'hypoxie. 2.9 % de nos accouchements se sont compliqués d'une hémorragie du post partum sévère, pour laquelle une association significative est retrouvée avec une durée prolongée de la seconde phase passive du travail et la macrosomie foetale. On rapporte 1.4 % de déchirures périnéales graves associées significativement aux extractions instrumentales. Dix-huit nouveaux nés (1.3 %) ont présenté des signes d'asphyxie intra-partum, influencés par le mode d'accouchement.

    Conclusion : Nos résultats rendent compte que les principaux facteurs qui influencent le mode d'accouchement, au sein de notre population à bas risque, sont la nulliparité et l'âge maternel avancé (> 35 ans). Ces données suggèrent que la nulliparité pourrait être considérée comme un facteur à haut risque. Les issues néonatales défavorables sont fortement corrélées au mode d'accouchement. Une grossesse considérée à bas risque à l'admission en salle de travail ne garantit pas un accouchement physiologique. Néanmoins, nos résultats encourageants pourraient amener à proposer une prise en charge "moins médicalisée" de l'accouchement dans une population à bas risque sélectionnée.

  • Voie intra-osseuse : intérêt à 3 ans de l'apprentissage par simulation    - Didden Xavier  -  03 octobre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La voie intraosseuse est une voie d'abord rarement utilisée en pédiatrie, dont l'apprentissage se prête à la simulation. Notre équipe a rapporté le bénéfice de l'apprentissage de la pose d'une Voie Intra-Osseuse par simulation il y a 3 ans. Nous voulions savoir s'il existe un bénéfice à 3 ans de cet apprentissage.

    Méthode : Quarante apprenants de 4 statuts différents ont été recrutés par tirage au sort (étudiants en médecine 2ème, 3ème et 5 année et interne en médecine), et randomisés selon 2 sous-groupe avec (S) et sans simulation (T). Ils ont bénéficiés d'un enseignement théorique, avec (S) ou sans (T) apprentissage pratique. La performance pratique et théorique a été évaluée à 3 ans.

    Résultat : Le score de performance est plus élevé dans le sous-groupe S (11,05 ± 3,7 vs 7,55 ± 3,6, p< 0,05). Il n'existe pas de différence concernant le score théorique (2,95 ± 1,0 vs 2,85 ± 1, p=0,72), ainsi que sur le taux de réussite de pose et le temps de pose. La perte mémorielle pratique et théorique est importante dans les 2 sous-groupes. Il n'existe pas d'effet statut sur le score pratique et théorique.

    Conclusion : Il existe un bénéfice en terme de performance pratique. Néanmoins, quel que soit le groupe d'apprentissage, il existe une perte mémorielle massive. Il paraît nécessaire de répéter les séances de simulation lors d'un processus pédagogique, compte tenu de la rareté du geste.

  • Acceptabilité de la réalisation d'un Test Rapide d'Orientation Diagnostique, TROD, de l'infection par le VIH dans un cabinet de médecine générale des Deux-Sèvres    - Savigny Sébastien  -  03 octobre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Afin de dépister les 50000 patients vivant avec le VIH sans le savoir, l'Etat a mis en place un plan de lutte national contre le VIH/SIDA et les IST qui préconise un dépistage pour tous de 15 à 70 ans indépendamment de l'existence de facteurs de risques, initié notamment par les médecins généralistes. Notre objectif a été de tester l'acceptabilité d'un dépistage de l'infection par le VIH par la réalisation d'un Test Rapide d'Orientation Diagnostique (TROD) au cabinet de médecine générale lors d'une consultation classique.

    Matériels et méthodes : Etude prospective dans un cabinet de médecine générale dans la région des Deux-Sèvres, sur une période de quatre mois. Un questionnaire était disponible en salle d'attente sur l'acceptabilité de la réalisation du TROD pour tous les patients de 15 à 70 ans venant en consultation.

    Résultats : Cent vingt-cinq questionnaires ont été récupérés, dont 21 refus de participer à l'étude. Les 104 patients restant ont été inclus. Il s'agissait de 67 femmes et 37 hommes avec une moyenne d'âge de 39,4 ans, de nationalité française dans 81% et avec une activité rémunérée pour 45%. Le taux global d'acceptabilité de réalisation du TROD au cabinet de médecine générale était de 78,8%. La principale raison du refus était l'absence de facteurs de risques ressentis par les patients dans 41,5% des cas. Nous n'avons pas trouvé de facteurs (sexe, âge, nationalité, niveau d'étude, catégorie socio-professionnelle, connaissance du VIH) favorisant l'acceptabilité du TROD.

    Conclusion : L'idée d'un dépistage de l'infection par le VIH, chez une population tout-venante, par la réalisation du TROD en cabinet de médecine de ville, semble être accepté par une forte majorité des patients.

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