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Introduction : Le diabète fait partie des maladies chroniques la plus fréquente dans le monde, et est pourvoyeuse de nombreuses complications aiguës et chroniques, l'une d'entre elles étant le pied diabétique. Le pied diabétique est responsable de 20% des hospitalisations en médecine, et c'est la première cause d'amputation non traumatique.

Je me suis intéressée à la prise en charge de cette complication dans nos cabinets de médecine générale et comment celle-ci pouvait être améliorée.

Matériels et Méthodes : Pour les besoins de cette étude, un questionnaire a été transmis par mails aux Médecins Généralistes exerçant dans la Vienne sur la période du 1er janvier 2023 au 1er mai 2023.

Les réponses ont été récupérées par mail ou par remplissage du questionnaire en ligne. L'utilisation de la méthode CAP (connaissance – attitude – pratique) et la réalisation de diagramme via l'application GOOGLE FORMS a permis l'analyse des résultats.

Résultats : 21,5% des médecins ont répondu. 18,6% des médecins ne réalisent jamais de test au monofilament. La recherche des pouls périphériques est effectuée tous les ans par 44,2% des médecins. 74,4% des médecins ne portent pas d'utilité à l'IPS. Seulement 14% des médecins prescrivent systématiquement une mise en décharge.

Il y a une vraie disparité de prise en charge du pied diabétique au sein des cabinets de médecine générale, avec des habitudes de pratiques à changer, comme la réalisation de prélèvements locaux, ou l'insuffisante prescription de la décharge de l'appui. L'importance de la prévention semble sous-évaluée et est peu présente dans la prise en charge des plaies non compliquées du pied diabétique.

La mise en place de formation est très demandée par les médecins généralistes, ainsi qu'un souhait de communication plus aisée avec les médecins spécialistes.

Le manque de temps est le principal défaut à la prise en charge complexe qu'est le problème du pied diabétique.

Discussion : Les résultats de mon étude sont superposables aux résultats retrouvés dans les autres études sur le sujet. Que ce soit en termes de pratiques au cabinet, ou en termes de difficultés ressenties : les médecins généralistes semblent investis dans l'amélioration de leurs pratiques, mais se heurtent à la difficulté de faire le lien avec l'hôpital et ses spécialistes.

Conclusion : Le pied diabétique est une complication complexe et potentiellement grave du diabète qui nécessite une prise en charge rapide et multidisciplinaire.

Cette prise en charge tend à s'améliorer dans nos cabinets mais pour ce faire, le développement de programme de formation médicale et de centres de référence dit « clinique du pied » font partie des éléments fondamentaux à développer.

Les bienfaits de l'activité physique sur la santé ne sont plus à démontrer. Par la loi de modernisation de notre système de santé de 2016, la France renforce sa poli-tique de promotion de l'activité physique en permettant aux médecins traitants de prescrire de l'activité physique aux patients atteints d'une affection longue durée. En Poitou-Charentes, le dispositif Prescrimouv' a été expérimenté dans ce cadre. Il proposait 6 mois d'activité physique adaptée aux personnes inactives, sédentaires et ayant une pathologie chronique.

L'objectif de cette étude était de décrire l'évolution des patients diabétiques de type 2 de la Communauté de Communes de la région de Châteauneuf (CCR de Châteauneuf) et du territoire Grand Poitiers in-clus dans ce dispositif de mars 2016 à juillet 2018. Les données provenaient de Prescrimouv' et des dossiers médicaux des médecins prescripteurs (en particulier pour les données de suivi à 6 mois).

La population étudiée comprenait 52 patients diabétiques. L'âge moyen était de 63 ans et il y avait une majorité de femmes (67 %). La plupart étaient en surpoids ou obèse (IMC moyen : 35 pour la CCR de Châteauneuf et 37 pour le Grand Poitiers). En moyenne, le score de Ricci & Ga-gnon était de 16 pour la CCR de Châteauneuf et de 13 pour le territoire Grand Poitiers. L'hémoglobine glyquée initiale moyenne était de 7.45% pour la CCR de Châteauneuf et de 7.8% pour le territoire Grand Poitiers. Avant de débuter le pro-gramme, environ la moitié avait déjà atteint leur objectif en termes d'hémoglobine glyquée (50% dans le Grand Poitiers et 41% dans la région de Châteauneuf). En moyenne, les bénéficiaires de de la CCR de Châteauneuf ont effectué 34 séances et ceux du Grand Poitiers 24.

Au total, sur l'ensemble des territoires, 84% des pa-tients ont bénéficié d'une prise en charge diététique pendant la durée du pro-gramme. Concernant l'hémoglobine glyquée, aucune évolution significative n'a pu être mise en évidence à 6 mois. En revanche, une majorité de patients avait pour-suivi une activité physique de loisir après la fin du programme (78% à 1 mois, 72% à 3 mois et encore 70% à 6 mois). Enfin, les 3 cas cliniques sont issus d'entretiens avec des patients volontaires. Ils apportent des éléments supplémen-taires qui ne ressortaient pas à la simple lecture des dossiers médicaux et qui nous aident à apprécier l'utilité du programme (amélioration de la qualité de vie, lien social…).

Introduction : Le sujet anatomique reste un support pédagogique essentiel pour l'apprentissage des interventions complexes de chirurgie plastique. Nous présentons ici l'expérience universitaire d'un apprenant sur modèle SIMLIFE®, mannequin humanoïde à très haut degré de réalisme utilisant des corps humains issus de don du corps associés à un dispositif de circulation pulsatile et un dispositif de ventilation.

Matériel et Méthodes : De février 2019 à octobre 2019, l'apprenant a réalisé 8 prélèvements de lambeau antébrachial radial à palette distale sur sujet anatomique humanoïde SIMLIFE®. Les conditions de réalisation étaient identiques au bloc opératoire : asepsie et champage, aide-opératoire et instrumentation dont électrocoagulation.

Résultats : La technique chirurgicale était décomposée en 13 étapes distinctes. Le temps chirurgical total fut de 90,5±11,62 minutes. On dénotait une seule complication intraopératoire majeure, consistant en une lésion du pédicule vasculaire artériel. Le saignement intraopératoire mesuré par la perte de liquide opératoire était de 171±108 ml. Nous revenons sur les avantages de cette technologie particulièrement adaptée à la chirurgie plastique.

Conclusion : Avec l'arrivée de la technologie SIMLIFE®, l'apprenant dispose d'un outil performant pour l'apprentissage des interventions complexes de chirurgie plastique. Cette technologie révolutionnaire pourrait trouver de nombreuses autres applications chirurgicales. Elle se heurte cependant aux contraintes de coût et de la législation sur les cadavres.

Contexte : Les patients en situation de précarité sont connus comme étant de plus gros consommateur de soins, notamment en médicament, du fait d'une interaction entre précarité et mauvais état de santé. Une des politiques en matière de santé en France est de vouloir compenser les inégalités inhérentes à la précarité à travers un système de remboursement et de prise en charge financière des soins pour ces personnes. Il serait logique de constater une plus grande consommation de médicaments comparativement aux autres patients. Cependant une étude préliminaire a rapporté que des traitements ciblant des maladies à plus forte prévalence dans la population précaire sont sous prescrites par les médecins généralistes pour ces patients.

Objectif : Déterminer si la prévalence d'exposition à la précarité des médecins généralistes modifie leurs prescriptions de médicaments remboursés.

Méthode : Nous avons comparé les montants de remboursement concernant 20 molécules différentes prescrites aux patients précaires et non précaires, par deux groupes de médecins généralistes de la Vienne, avec des prévalences de patients C2S différentes, de 2019 à 2021.

Le critère de jugement principal était une différente au seuil de 5% du montant de remboursement entre les populations et les groupes de praticien généraliste.

Résultats : Nous confirmons l'existence d'un effet population sur les prescriptions, avec des remboursements plus importants pour tous les traitements dans la population précaire. Nous démontrons l'effet du gradient de prévalence à la précarité sur les prescriptions des généralistes, concernant la population précaire, avec une baisse des montants pour 18 molécules quand l'exposition à la précarité est forte. Cet effet ne se retrouve pas de manière significative pour la population non précaire.

Conclusion : L'exposition à la précarité influence clairement les prescriptions des généralistes. Cela peut signifier que les médecins les plus exposés développent des techniques et des mécanismes d'adaptation propres à la population précaire, privilégiant l'éducation, contrairement aux praticiens moins habitués qui pourrait sur prescrire. Une autre hypothèse que nous posons est que la population précaire, plus compliquée à prendre en charge, génère une surcharge de travail, de l'épuisement et une altération de l'empathie chez les médecins les plus exposés et qui influe négativement sur la prise en charge de leurs patients.

A l’heure où des séries le plus souvent trop peu nombreuses, trop peu volumineuses et surtout inhomogènes portant sur les résultats de la chirurgie du méat moyen paraissent dans la littérature internationale, il nous a semblé utile de faire part ici de l'expérience acquise au sein de l'équipe de notre C.H.U., pour la technique d'anesthésie locale potentialisée que nous utilisons, des avantages qu'elle semble nous procurer par rapport à l'anesthésie générale, et de comparer cette expérience à celles de la plupart des autres auteurs. Le but de ce travail n'est donc pas de présenter la série des résultats thérapeutiques obtenus dans le service, mais d'exposer notre technique chirurgicale et surtout anesthésique en exposant les principales variantes utilisées par d'autres équipes, et de justifier notre attitude. Nous exposerons pour chaque intervention portant sur le méat moyen les indications que nous lui réservons, et nous donnerons enfin des indications thérapeutiques sur la place respective que doit tenir chacune d'elle dans l'arsenal thérapeutique médical et chirurgical que nous possédons aujourd'hui dans le traitement de la pathologie naso-­sinusienne chronique. Nous essaierons également de souligner modestement les nombreux points obscurs qui concernent la physiopathologie moins de la sinusite chronique que de la polypose nasale et de la non moins modeste prudence qui doit guider le chirurgien ORL dans la prise en charge de cette dernière pathologie.

Introduction : La prise en charge des lombalgies est un enjeu de santé publique. Le but de cette étude est de tester le Tétrazépam, thérapeutique médicamenteuse et la manipulation vertébrale, thérapeutique non médicamenteuse, lors d’une exacerbation douloureuse dans le cadre de lombalgies chroniques communes (grade B dans les recommandations de l’HAS de 2000).

Présentation de l’étude et de la méthode : Il s’agit d’une étude prospective descriptive réalisée auprès de patients lombalgiques chroniques consultants des médecins généralistes du Poitou- Charentes durant les mois de mai et juin 2012. L’étude est réalisée à l’aide de questionnaires anonymes pré et post thérapeutiques (Echelle numérique, Echelle EIFEL et Echelle de DALLAS). L’efficacité est évaluée huit jours après la fin de la thérapeutique choisie.

Résultats : Quarante cinq patients ont été inclus, vingt pour le Tétrazépam et vingt cinq pour la manipulation vertébrale. Le Tétrazépam peut apporter un soulagement en termes de douleur et d’incapacité fonctionnelle mais pas sur la qualité de vie des patients contrairement à la manipulation vertébrale qui permet une amélioration de tous ces paramètres (p<0,05). Les médecins et les patients sont satisfaits de l’efficacité de la manipulation (7,5/10) à huit jours contrairement à celle du Tétrazépam (4,5/10).

Conclusion : La manipulation vertébrale se présente comme étant une alternative non médicamenteuse intéressante dans le soulagement de la douleur, du retentissement fonctionnel et de la qualité de vie à court terme. Cette thérapeutique peut donc être une méthode intéressante à proposer aux patients ayant une recrudescence de leur douleur dans le cadre de lombalgies chroniques, par leur médecin généraliste. La prescription du Tétrazépam dans cette indication est plus contestable.

Objectifs de l’étude : Les facteurs pronostiques reconnus du carcinome épidermoïde du canal anal (CECA) sont la taille tumorale supérieure à 5cm, l’envahissement ganglionnaire et les métastases. Le sexe masculin et l’âge ont aussi été suggérés. Malgré leur valeur, ces facteurs pronostiques ne sont pas suffisants pour prédire au mieux la récidive et la survie par rapport au traitement. D’autres marqueurs doivent donc être recherchés, notamment au niveau de la tumeur elle-même. L’objectif de notre étude était de déterminer l’impact pronostique de l’infection à HPV (Human Papilloma Virus), l’expression de p16INK4a, la prolifération cellulaire, et l’expression des protéines du système NHEJ (Non Homologous End-Joining), dans le carcinome épidermoïde du canal anal.

Matériels et méthodes : Les prélèvements biopsiques (fixés au formol et inclus en paraffine) de 60 patients traités pour un CECA par radiochimiothérapie avec une deuxième séquence par radiothérapie ou curiethérapie ou chirurgie, ont été étudiés. La présence du virus HPV a été détectée par PCR, avec un génotypage par séquençage. L’expression de p16INK4a et des protéines du système NHEJ (Ku70, Ku80, DNA-PKc) ainsi que le marqueur de prolifération cellulaire Ki-67, ont été étudiées par immunohistochimie sur Tissu Microarrays.

Résultats : Le suivi médian était de 34 mois. En analyse univariée, l’âge de plus de 60 ans (p=0,005), le sexe masculin (p=0,002), le statut OMS 2 (p=0,0006), le statut ganglionnaire N+ (p=0,01) et la chirurgie après radiochimiothérapie (p=0,01) étaient associés à une survie globale réduite. La sous-expression de Ki-67 (p=0,1) et la sous-expression de Ku70 (p=0,1) montraient une tendance vers un mauvais pronostic. En analyse multivariée seuls le statut OMS (p=0,01) et le traitement par chirurgie après radiochimiothérapie (p=0,03) étaient prédictifs de survie. Concernant la survie sans récidive locale, en analyse univariée, la sous-expression de p16INK4a (p=0,05), un statut OMS 2 (p=0,04) et la surexpression de DNA-PKc (p=0,1) étaient associés à un taux de récidive augmenté. En analyse multivariée, la sous-expression de p16INK4a (p=0,02) et la surexpression de DNA-PKc (p=0,04) étaient seules significativement corrélées à une augmentation du risque de récidive locale. La sous-expression de Ku70 était significativement corrélée à une augmentation du risque de récidive au niveau général (p=0,03), de même que le sexe masculin (p=0,04), le stade T4 (p=0,03), le statut N+ (p=0,009) et le type anatomopathologique (p=0,01). En analyse multivariée, seuls le type anatomopathologique et le statut ganglionnaire positif étaient significatifs. Nous n’avons pas retrouvé d’impact pronostic du statut HPV (21 HPV+/ 28 patients).

Conclusion : Notre étude suggère que la surexpression de la protéine p16INK4a et la sous-expression de DNAPKc sont liées à un meilleur taux de contrôle local, conséquence d’une meilleure radiosensibilité et/ou chimiosensiblité. Un dosage immunohistochimique de ces marqueurs pourrait être préconisé. Des études prospectives sont nécessaires pour évaluer ce rôle pronostique.

Introduction: Lors d’une chirurgie à risque hémorragique, afin d’estimer les besoins transfusionnels, l’anesthésiste surveille étroitement l’Hb à partir de méthodes invasives comme la Co-oxymétrie déportée ou l’HemoCue. Récemment, une méthode non invasive et continue de surveillance de l’Hb par spectrophotométrie a été commercialisée (Masimo, SpHb). L’objectif principal de cette étude est de comparer la performance des méthodes invasives et non invasives déportées pour prédire la valeur d’Hb de référence (au laboratoire) et ses variations dans le temps.

Matériel et Méthodes: Cette étude prospective observationnelle et monocentrique a inclus des patients bénéficiant d’une chirurgie à risque hémorragique sous anesthésie générale. Chaque patient était équipé d’un cathéter de pression artérielle invasive et d’un capteur Masimo (R2-25, Revision E) relié à son moniteur (Masimo Radical 7, version logicielle : 7.6.0.1) pour la surveillance continue de la SpO2 et de l’Hb (SpHb). A chaque fois que le praticien jugeait utile de mesurer l’Hb, on réalisait simultanément un prélèvement de sang capillaire analysé par HemoCue (Hcue Cap), et un prélèvement de sang artériel analysé de manière extemporanée par HemoCue (HcueArt) et par le co-oxymètre déporté (Siemens RapidPoint 405, HbSat) et secondairement par le laboratoire central d’hématologie (Sysmex XT-2000i, HbLab). Au même moment, la valeur affichée par le moniteur Masimo était notée. La précision absolue des méthodes déportées par rapport à HbLab a été évaluée par la méthode de Bland et Altman, ainsi que par une grille d’erreur en trois zones analysant le risque d’erreur transfusionnelle. La zone A correspond aux écarts considérés comme cliniquement acceptables, 95% des points devraient s’y trouver. La capacité des méthodes déportées à prédire les variations d’HbLab dans le temps a été représentée dans un diagramme polaire mettant en évidence l’intensité de l’erreur d’évaluation sous la forme d’un angle. Plus cet angle est proche de 0, plus la méthode est précise, s’il est négatif la méthode sous estime la variation et s’il est positif, elle la surestime.

Résultats: L’étude a inclus 56 patients. Aucun signal SpHb n’était affiché chez 3 d’entre eux. Au total, 219 mesures d’HbLab entre 6.8 et 16.3 g/dl ont été recueillies. Comparés à la méthode de référence, les biais±SD d’HcueArt, d’HbSat, d’HcueCap et de la SpHb étaient respectivement de 0.2±0.2, 0.8±0.3, 0.5±0.5, et 0.9±1.2 g/dL. La zone A de la grille d’erreur comprenait 100% des points pour HcueArt, 89% pour HcueCap, 85% pour HbSat et 74% pour la SpHb. 53 variations d’HbLab, supérieures à 10%, ont permis de déterminer un biais angulaire moyen et une précision (±1,96SD) de -1.3°±13.8° pour les variations d’HcueArt, de -2.5°±16.2° pour les variations d’HbSat, de -4.1°±34.9° pour les variations d’HcueCap et de -17.3°±38.5° pour les variations de SpHb. Seuls l’Hémocue sur sang capillaire (n=2, 4%) et le cooxymètre pulsé (n=6, 11%) ont enregistré des variations d’hémoglobine opposées à celle d’HbLab.

Conclusion: Lors d’une chirurgie hémorragique, l’anesthésiste ne peut donc se fier qu’aux méthodes invasives (HcueArt, HbSat) pour guider les transfusions.

Introduction : L'AFSSAPS a rédigé des recommandations en 2005 pour aider à la prise en charge des pneumonies communautaires de l'enfant. L'étude évalue l'adéquation de l'antibiothérapie et des autres éléments de prise en charge avec ce référentiel.

Matériels et méthode : Nous avons inclus, de manière rétrospective, les enfants de 3 mois à 15 ans et 3 mois, sans facteur de risque, chez qui un diagnostic de pneumonie communautaire a été établi aux urgences pédiatriques du CHU de Poitiers entre septembre 2009 et août 2010. Les données issues du dossier informatisé ont été comparées au référentiel à l'aide d'une grille.

Résultats : Les enfants de moins de 3 ans et ceux de plus de 3 ans avec une pneumonie d'allure pneumococcique n'ont pas tous été traités par amoxicilline (respectivement 84,8 %, p < 0,001 et 76,4 %, p < 0,002). Pour les enfants de moins de 3 ans, la posologie moyenne était supérieure à celle recommandée (107 mg/kg/j, p = 0,05). Les enfants de plus de 3 ans avec une pneumonie d'allure atypique ont été traités moins de 14 jours (11,6 jours en moyenne, p = 0,01). 19,7 % des enfants rentrés à domicile avaient au moins un signe de gravité (p < 0,001). La tolérance respiratoire et la saturation en oxygène n'ont pas toujours été évaluées, avec une différence entre les enfants hospitalisés et ambulatoires en faveur des premiers (respectivement 63,2 % vs 35,8 %, p < 0,001 et 95,6 % vs 76,6 %, p < 0,001).

Conclusion : La prise en charge des pneumonies communautaires de l'enfant montre des discordances par rapport aux recommandations de l'AFSSAPS. Des actions d'améliorations sont nécessaires (protocole de service, consignes de surveillance) et une réévaluation des pratiques professionnelles devra être réalisée après leur mise en place.

INTRODUCTION : Les plaies chroniques représentent un problème majeur de santé publique. L’infirmier(ère) libéral(e) (IDEL) et le médecin généraliste (MG) sont les acteurs principaux de cette prise en charge en ambulatoire. L’objectif de cette étude était d’effectuer un état des lieux des modes de collaboration et de communication entre ces deux professionnels de santé dans le suivi des plaies chroniques en Charente.

METHODE : Etudes transversales réalisées en Charente auprès de l’ensemble des MG en 2010 et des IDEL en 2009 et 2010. Auto-questionnaires envoyés par voie postale sans relance, évaluant la satisfaction vis-à-vis de la collaboration entre les MG et les IDEL, leurs pratiques et les solutions d’amélioration qu’ils seraient prêts à envisager.

RESULTATS : 92 IDEL en 2009, 55 IDEL et 94 MG en 2010 ont répondu. Les MG étaient globalement satisfaits de la prise en charge de l’IDEL (89.3%) mais regrettaient un défaut d’informations concernant l’évolution des plaies (30.8%) et les modifications des protocoles de soins locaux (59.8%). Les IDEL étaient insatisfaites des rythmes de réévaluation des plaies par les MG (73.9%) et les trouvaient insuffisamment impliqués (64.9%), mais les estimaient disponibles en cas de problèmes (90.2%). MG et IDEL souhaitaient une collaboration plus importante (MG : 67% ; IDEL : 88.4%). Les IDEL proposaient des traitements locaux plus adaptés que les MG (plaie fibrineuse : p=0.00007 ; infectée : p=0.004 ; bourgeonnante : p=0.03). Une formation complémentaire (MG : 92.4% ; IDEL : 96.3%) et la mise en place d’un cahier de suivi (MG : 88.1% ; IDEL : 88.7%) étaient les solutions d’amélioration les plus plébiscitées.

CONCLUSION : Cette étude démontrait les problèmes de communication entre IDEL et MG concernant le suivi des plaies chroniques, et les lacunes de chacun dans cette prise en charge. Elle permettait également d’orienter vers des solutions adaptées à leurs souhaits.