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Rebollar Yohann

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  • Évaluation de la mise en place du protocole d'épargne transfusionnelle type “patient blood management” : FER IV + EPO + Exacyl H0 et H3 dans la chirurgie orthopédique majeure (PTH, PTG) au CHU de Poitiers    - Dubois Marie-Cécile  -  22 mars 2019  - Thèse d'exercice

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    Introduction: L'anémie postopératoire, très fréquente, augmente le taux de transfusion, la morbi-mortalité, et reste un enjeu médicoéconomique. La transfusion sanguine permet sa diminution, mais engendre des effets secondaires majeurs tel un coût, et une disponibilité insuffisante. Le « patient blood management » (PBM) s'axant sur le péri-opératoire consiste en la gestion et correction de l'anémie préopératoire, la réduction des pertes sanguines peropératoires, et l'optimisation de la tolérance à l'anémie. Celui-ci a montré son bénéfice en terme de transfusion sanguine et de réduction de la morbi-mortalité. Mais à ce jour, aucune évaluation des pratiques professionnelles n'a été réalisée concernant le PBM. Notre étude a évalué la mise en place du protocole d'épargne transfusionnelle en chirurgie orthopédique majeure (EPO, Carboxymaltose ferrique IV, acide tranexamique).

    Matériels et Méthodes: Cette étude monocentrique, observationnelle, rétrospective, réalisée au CHU de Poitiers a inclus tous les patients > 18 ans, bénéficiant d'une chirurgie orthopédique programmée sur l'année 2018. Dans notre protocole, les patients avec Hb [10-13]g/dL bénéficiaient d'une injection de carboxymaltose ferrique intraveineux (IV), d'un protocole EPO en sous cutané à J-21, J-14, +/- J-7 si Hb < 15g/dL au bilan de J-8, et d'Exacyl IV per-opératoire (H0 et H3). Nous avons défini le groupe « PBM optimal » comme la bonne réalisation des 3 traitements et le groupe « échec de PBM » comme la mauvaise administration d'au moins un des 3 traitements. Le critère principal était le taux de « PBM optimal ». Les critères secondaires étaient l'anémie post-opératoire, le taux de transfusion, les complications post-opératoires, et la mortalité.

    Résultats: Sur les 484 patients éligibles, 105 exclus et 288 avec une Hb > 13g/dL. Les caractéristiques des patients étaient comparables entre les 2 groupes. Sur les 91 patients analysés, 50.5% (n=46) avaient eu un « PBM optimal »; et 49.5% (n=49) avaient eu un « échec de PBM ». Les écarts au protocole portaient dans 73.3% (n=33) sur le Ferinject, 33.3% (n=15) sur l'exacyl, et 24.4% (n=11) sur l'EPO. Par ailleurs, 44,4% des patients éligibles au fer IV dans le groupe « échec de PBM » (n=20/45) ontbénéficié de fer per os (PO). La durée d'hospitalisation était plus courte de 2 jours dans le groupe PBM optimal (p=0.014). Pas de différence sur l'anémie postopératoire (73.9% vs 82.2%), le taux de transfusion (8.7% vs 6.7%), les complications (26.1% vs 20.0%), et la mortalité entre les 2 groupes.

    Discussion: Le programme PBM était correctement réalisé dans 1 cas sur 2. Les échecs étaient liés à des facteurs organisationnels, facteurs patients, et liés à des oublis de prescription. Aucune différence n'est retrouvée en terme de complications et de morbi-mortalité, hormis une durée de séjour plus courte de 2 jours lorsque celui-ci est optimal. Une étude prospective de plus forte puissance et évaluant notre PBM pourrait être réalisée.

  • Évaluation de l'apport d'une aide vidéo lors de la réalisation d'un bloc interscalénique et suprascapulaire au cours du repérage sonoanatomique    - Saulais Pierre-marie  -  18 janvier 2019  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La pratique de l'anesthésie locorégionale périnerveuse (ALR-PN) fait partie de la formation obligatoire de tout anesthésiste-réanimateur en France. Ceux-ci sont confrontés à des méthodes d'apprentissage multiples et un manque d'outil validé. L'objectif de ce travail était d'évaluer l'apport d'une aide vidéo lors du repérage sonoanatomique d'un bloc interscalénique [BIS] et d'un bloc suprascapulaire [BSS] au décours d'une formation théorique.

    Matériel et méthode : Il s'agit d'une étude prospective, non en aveugle, randomisée et monocentrique au CHU de Poitiers. Après une formation théorique comprenant un cours magistral de sonoanatomie associé à une dissection sur cadavre, 22 participants (20 internes et 2 séniors) ont été randomisés en un groupe ayant droit à un soutien vidéo lors du repérage sonoanatomique versus un groupe standard. Les participants étaient évalués individuellement au cours du repérage sonoanatomique d'un BIS puis d'un BSS. Le critère de jugement principal retenu était calculé à partir de la somme des points obtenus (1 point par item) lors de la visualisation des nerfs recherchés (1 point par nerf), la visualisation d'une bonne coupe sonoanatomique ainsi que du bon site d'injection identifiés. L'ensemble de ces critères étaient notés sur 1 point. Les critères secondaires recueillis portaient sur l'ergonomie globale, le réglage de l'appareil d'échographie, la vérification des prérequis de sécurité liés à l'ALR-PN, la planification de l'approche à l'aiguille et le temps de repérage des structures. Les participants répondaient au terme de l'évaluation à un questionnaire sous forme d'une échelle de Likert afin d'évaluer leurs ressenti.

    Résultats : 11 participants étaient répartis dans chaque groupe. Après un test statistique exact de Fischer, le critère de jugement principal apparaît non significatif pour le BIS (p=0,37) (score sur 5 points) contrairement au BSS (p<0,001) (score sur 3 points). L'ensemble des critères recueillis étaient non significatifs pour le BIS contrairement au BSS pour lequel un repérage était significativement meilleur pour la description des structures anatomiques. Concernant le temps de repérage, il est significativement plus long pour le BIS dans le groupe vidéo 283 [182-544] secondes versus 232 [132-313] secondes dans groupe standard (p=0,033) comme pour le BSS ou le temps de visualisation était de 185 [70-293] secondes dans le groupe vidéo versus 132 [53-167] secondes dans le groupe standard (p=0,021). Tous les participants déclarent garder un bénéfice de la formation initiale et jugent ces séances utiles malgré l'absence de geste de ponction.

    Conclusion : Dans ce panel encore hétérogène d'apprentissage de l'ALR-PN, l'apport d'une aide vidéo au cours de repérage sonoanatomique montre un intérêt pour le BSS contrairement au BIS, incitant à réitérer ce type de séance notamment pour l'apprentissage initial des blocs périnerveux.

  • Étude observationnelle des causes d'arrêt des élécroconvulsithérapie à Poitiers : état des lieux    - Roos Myriam  -  28 novembre 2018  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'électroconvulsivothérapie (ECT) est un traitement de choix pour de nombreuses pathologies psychiatriques notamment celles présentant une pharmaco-résistance. Ce traitement n'étant pas standardisé, ses causes d'arrêt sont peu claires interrogeant les modalités de bonnes pratiques et d'indications.

    Méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective, observationnelle, mono-centrique au Centre Hospitalier Henri Laborit. Quarante-sept patients ayant bénéficié d'ECT, du 1er janvier 2015 au 31 décembre 2017, ont été inclus. L'objectif principal était de discriminer les causes d'arrêt des ECT pratiquées au Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers. Les objectifs secondaires étaient d'observer l'existence d'une corrélation entre l'arrêt et les caractéristiques sociodémographiques et cliniques des patients, afin d'identifier des facteurs de risque à la non poursuite des ECT.

    Résultats : Les résultats ont montré une majorité d'arrêt (61,7%), principalement décidé devant l'inefficacité du traitement (45% des arrêts). Autrement, les ECT n'étaient pas poursuivies lorsqu'il y avait des effets indésirables (24%), mais aussi lorsque la stabilité clinique (24%) était obtenue. Nous n'avons pas retrouvé d'association entre l'arrêt et les caractéristiques sociodémographiques et cliniques des patients. Nous avons constaté que les patients arrêtent principalement à la fin d'une cure ou en phase de continuation avec un nombre de séances significativement plus bas que ceux qui poursuivent cette thérapie et bénéficient d'ECT d'entretien : 22,4 séances contre 53,9 (p=0,0001). Les patients, ayant arrêté les ECT, avaient une durée de crise moindre (46,4 secondes) par rapport à ceux qui les poursuivent (58,1 secondes ; p=0,0215).

    Conclusion : Ces résultats préliminaires attestent que l'arrêt des ECT survient à l'occasion de diverses raisons, supposant l'implication de mécanismes complexes sous-jacent nécessitant d'être approfondis par d'autres travaux, sur des populations plus larges, afin de mettre en évidence des facteurs prédictifs d'arrêt.

  • Est-ce la fin du cathéter péri-nerveux ? Une enquête de pratique sur le cathéter perinerveux pour l'analgésie post-opératoire    - Plainfossé Julien  -  05 septembre 2018  - Thèse d'exercice

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    Le cathéter périnerveux est la technique de référence pour prolonger l'analgésie postopératoire liée aux anesthésiques locaux dans les suites d'une chirurgie aux douleurs modérées à sévères. Il présente plusieurs inconvénients dont les complications neurologiques rares et les difficultés liées à la pose et l'entretien notamment en ambulatoire.

    Les adjuvants aux anesthésiques locaux permettent de prolonger l'analgésie postopératoire et semblent être une alternative intéressante à la pose de cathéters périnerveux, en étant administré en injection unique. L'adjuvant le plus utilisé en pratique clinique et qui a fait ses preuves est la Dexaméthasone.

    La récente constatation de la moindre utilisation du cathéter périnerveux au profit des adjuvants et de l'infiltration du site opératoire nous amène à enquêter sur les pratiques actuelles en France, via un questionnaire diffusé sur le site de la SFAR d'Avril à Mai 2018.

    715 anesthésistes-réanimateurs ont répondu au questionnaire. Ils pratiquent l'anesthésie loco-régionale depuis 15 ans en moyenne pour tous les types de chirurgie, essentiellement en orthopédie. 11.9% d'entre eux sont poseurs réguliers de cathéters périnerveux. Ils utilisent essentiellement la Ropivacaïne à moins de 3.75 mg/mL pour leurs blocs en injection unique ou dans les cathéthers périnerveux, la Dexaméthasone est leur adjuvant de prédilection. Les cathéters périnerveux sont laissés moins de 5 jours la plupart du temps, ils sont rarement posés en ambulatoire, lorsque c'est le cas c'est l'IDE à domicile qui en assure la gestion. 73% des anesthésistes-réanimateurs utilisent un protocole d'infiltration du site opératoire par le chirurgien, le plus souvent par Ropivacaïne à moins de 3.75 mg/mL, les AINS sont les adjuvants les plus utilisés par le chirurgien.

    Les anesthésiste-réanimateurs disent poser de moins en moins fréquemment de cathéters périnerveux. Selon eux, la Dexaméthasone, ainsi que les infiltrations du site opératoire sont responsables de la baisse de pose des cathéters périnerveux.

  • Étude observationnelle sur la qualité de crise et les troubles dysautonomiques au cours de l'électroconvulsivothérapie sous 3 hypnotiques différents (propofol, étomidate et kétamine) au CHU de Poitiers    - Alaoui Ismaïl  -  07 septembre 2017  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'électroconvulsivothérapie est une thérapie choisie en psychiatrie afin de pallier aux formes sévères et résistantes aux traitements. II n'existe à ce jour aucune recommandation concernant le choix de l'hypnotique alors qu'il pourrait influencer la qualité de la crise et l'apparition de troubles dysautonomiques.

    Objectif : Observer au CHU de Poitiers l'effet de 3 hypnotiques, le propofol, l'étomidate et la kétamine sur la qualité de crise et les troubles dysautonomiques au cours de l'électroconvulsivothérapie.

    Matériel et méthode : Étude observationnelle non randomisée. Critère de jugement principal : incidence d'une crise satisfaisante associant une durée de crise >30 secondes et/ou un arrêt brutal. Critères de jugements secondaires : incidence d'une crise idéale, durée de crise, charges électriques et troubles dysautonomiques. Recueil de la pression artérielle, du rythme cardiaque, et de la conduction cardiaque effectués avant le choc et aux minutes 1, 2, 4 et 6 après le choc.

    Résultats : 83% (n=136) des séances avaient une crise satisfaisante avec une incidence plus élevée sous kétamine 94% (N=31) et étomidate 91% (N=53) par rapport au propofol 71% (N=52) ( p=0,017). 54% (N=89) des séances avaient une crise idéale avec une incidence plus élevée sous kétamine 73% (N=24) et étomidate 64% (N=37) par rapport au propofol 38% (N=28) (p=0.0008). Les durées de crise étaient supérieures au cours des séances sous étomidate et kétamine (p=0,014). La tension artérielle moyenne était plus élevée sous kétamine et étomidate par rapport au propofol à tous les temps après le choc (p<0.0001). L'incidence des poussées hypertensives était plus élevée sous kétamine ( p<0.0001). Les fréquences cardiaques et les tachycardies >130 batts/min étaient plus élevées sous kétamine. L'incidence des bradycardies était plus élevée sous étomidate et propofol. Il n'a pas été mis en évidence de trouble du rythme ou conductif majeur.

    Conclusion : La crise était de meilleure qualité sous kétamine et étomidate par rapport au propofol. Ce résultat est à confronter à l'efficacité thérapeutique. Les pressions artérielles moyennes étaient plus élevées sous étomidate et kétamine. Les poussées tensionnelles et de tachycardies étaient plus marquées sous kétamine alors que les bradycardies étaient plus fréquentes sous étomidate et propofol.

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