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Vallade Alexandre

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  • Étude épidémiologique de la prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) chez 643 traumatisés crâniens graves (TCG)    - Vallade Alexandre  -  22 juin 2017  - Thèse d'exercice

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    Position du problème et objectifs de l'étude : Les TCG sont à risque de MTEV, dès J1 et se majorant ensuite (1). Sans prévention 50% des TCG sont atteints. Parmi les préventions : l'héparinothérapie a montré son efficacité mais l'absence de recommandation pour le TCG conduit à des pratiques hétérogènes. L'initiation précoce (≤ 72h) semble la méthode la plus efficace (2), mais le risque hémorragique cérébral freine sa prescription malgré quelques études concluant à sa sécurité d'emploi (2). Ce travail étudiant les pratiques de prévention de la MTEV dans une cohorte prospective multicentrique (4 CHU) de 643 TCG.

    Matériel et méthodes : Les données, concernant les TCG, survivants à J3, hospitalisés du 12/01/2013 au 01/11/2016 étaient extraites. L'incidence de la MTEV et les facteurs pouvant retarder l'anticoagulation étaient comparés entre les groupes « non anticoagulé » (NA), « anticoagulé » (A) précoce (AP) et tardive (AT), définis par un traitement débuté avant ou après 72h. Les pratiques des 4 centres étaient comparées. Les tests utilisés selon les variables étaient: FISHER Exact, MANN-WHITNEY, ANOVA et CHI2, avec p< 0,05 comme seuil de significativité.

    Résultats et discussion : Sur 643 TCG, l'incidence de la MTEV était de 8%. Une anticoagulation préventive était introduite dans 72,5% des cas, avec 95% d'HBPM et un délai médian de 4 [3-6] jours. Le groupe A comprenait 455 patients dont 167 AP (37%). Le délai médian dans le groupe AT était de 6 [4-7] jours. L'incidence de la METV entre les groupes A et NA, et les groupes AP et AT n'était pas différente avec 7,5% vs 4% [p=0,2] et 6% vs 8% [p=0,46], respectivement. Il y avait statistiquement plus d'aggravation hémorragique des lésions cérébrales sur l'imagerie de contrôle dans le groupe AT que dans AP (28% vs 16%). En analyse univariée, les principaux facteurs retardant l'anticoagulation étaient la gravité des lésions cérébrales, l'IIS, l'aggravation des lésions à l'imagerie, la craniectomie décompressive. La prévention par CPI était identique dans les groupes AP et AT (61% vs 58%), soit 30% des patients sans prévention à J3. Les pratiques étaient différentes entre les 4 centres, tant pour l'initiation d'anticoagulant (63 à 83%), le délai (4 à 6 jours) et l'utilisation des CPI (0 à 86%). Dans notre cohorte, l'AP ne diminuait significativement l'incidence de la MTEV, mais aucun dépistage systématique n'était réalisé et l'effectif est probablement insuffisant. Les facteurs retardant l'AP étaient tous en liens avec la gravité initiale. La principale limite de notre étude est l'absence de suivi scannographique après l'anticoagulation afin de confirmer l'absence de risque hémorragique.

    Conclusion : L'anticoagulation précoce chez le TCG reste débattue. Plusieurs éléments freinent son introduction, l'absence d'étude de forte puissance et de recommandation claire. Le défaut de disponibilité de matériel dans certains centres conduit à une hétérogénéité des pratiques et parfois à l'absence totale de prévention.

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