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Saint-Genez Florian

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  • Remaniements osseux radiologiques métaphysaires à moyen terme après arthroplastie anatomique d'épaule non cimentée de première intention : stemless vs short stem    - Saint-Genez Florian  -  03 juillet 2020  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'arthroplastie d'épaule anatomique a fait ses preuves dans le traitement de l'omarthrose centrée à coiffe continente ou l'ostéonécrose aseptique de la tête humérale. L'impératif potentiel de reprise à long terme, et le taux élevé de complications lors de ces reprises a orienté les chirurgiens vers l'utilisation de prothèses à tiges plus courtes, pour préserver le capital osseux, et ainsi faciliter la chirurgie de reprise. Des phénomènes de stress shielding et d'ostéolyse autour de l'implant sont observés, et il semblerait que la diminution de la taille de la tige de l'implant huméral diminue ces phénomènes. L'objectif principal de cette étude était de comparer les remaniements osseux métaphysaires autour de deux types d'implants huméraux : implants sans tige, et à tige courte. L'objectif secondaire était d'analyser les résultats cliniques de ces deux types de prothèse.

    Matériel et Méthodes : Nous avons réalisé une étude comparative bicentrique rétrospective de 68 implants huméraux dans le cadre de prothèses totales anatomiques ou d'hémiarthoplasties, utilisant des implants sans tige, et des implants à tige courte. Une analyse clinique et radiologique a été réalisée avec un recul moyen de 5,12 ans (2 – 10ans). Les résultats cliniques ont été évalués grâce aux scores de Constant et SSV, et à la satisfaction subjective des patients. L'analyse radiologique a été réalisée en divisant l'humérus proximal en 6 zones, dans lesquelles étaient relevés les amincissements corticaux, les liserés radiotransparents (RLL), les ostéolyses des tubérosités et du calcar. Les liserés radiotransparents autour de l'implant glénoïdien étaient également analysés dans les prothèses totales.

    Résultats : Le groupe des prothèses stemless contenait 29 implants (âge moyen 70,5ans), le groupe des short stem comprenait 39 implants (âge moyen 64,9ans). Les résultats cliniques étaient excellents, et comparables dans les deux groupes. Aucune tige n'était déscellée au dernier recul. Le nombre de remaniements radiologiques huméraux était significativement plus élevé dans le groupe des prothèses à tige courte (2,79 contre 0,45 en moyenne, p=0,0016). 46% des short stem présentaient au moins une zone d'amincissement cortical, contre 0% des stemless (p<0,0001). 45% des prothèses stemless présentaient des phénomènes d'ostéolyse autour de l'implant (n=13), dont 1/3 étaient de niveau élevé. Tous ces phénomènes touchaient spécifiquement la région du calcar. 61% des prothèses à tige courte présentaient des phénomènes d'ostéolyse de localisations variables autour de l'implant (n=24), dont 1/3 étaient de niveau élevé. Cette différence entre les deux groupes n'était pas significative (p=0,1712). Il existait une association significative entre l'intensité des liserés radiotransparents glénoidiens et la présence d'ostéolyse du calcar (score de Lazarus moyen 1,2 (0 - 3) dans le groupe stemless avec ostéolyse du calcar, contre 0,36 (0 – 1) dans le groupe stemless sans ostéolyse du calcar (p=0,0346)).

    Discussion : Les résultats confirment notre hypothèse principale, puisqu'on retrouve significativement plus de remaniements osseux métaphysaires dans les prothèses à tige courte. Nous avons distingué deux types de remaniements radiologiques : les amincissements corticaux, et les phénomènes d'ostéolyse autour de l'implant. Les amincissements corticaux, impliquaient uniquement les prothèses à tige courte, et étaient présents sur près de la moitié de ces tiges. Ils sont liés au phénomène de stress shielding. Ils sont d'autant plus importants que la tige est remplissante en métaphysaire. Contrairement aux amincissements corticaux, les ostéolyses autour de l'implant survenaient dans les deux groupes de notre étude. Ils concernaient 61% des prothèses à tige courte, et 45% des prothèses sans tige, sans que la différence entre les deux groupes ne soit significative. Elles étaient uniquement localisées au niveau du calcar pour les prothèses stemless. Ces phénomènes d'ostéolyse semblent être associés à l'importance des liserés autour de l'implant glénoïdien dans les prothèses totales. Une explication à ces phénomènes d'ostéolyse serait la présence de réactions macrophagiques aux débris d'usure du polyéthylène de l'implant glénoïdien.

    Conclusion : Les deux types d'implants huméraux utilisés offrent des solutions fiables dans le traitement des omarthroses et ostéonécroses humérales, avec des résultats cliniques excellents et une absence de déscellement huméral à un recul moyen de 5 ans. D'une manière générale, nous avons montré qu'il existait plus de remaniements osseux métaphysaires à moyen terme, avec l'utilisation de prothèses à tige courte, par rapport aux prothèses sans tige, sans pour autant diminuer les résultats cliniques et fonctionnels. Contrairement aux prothèses Ascend Flex, nous n'avons pas constaté de phénomènes d'amincissements corticaux huméraux d'origine mécanique, sur les prothèses stemless Affinis Short. L'utilisation de prothèses sans tige permet donc de supprimer le phénomène de stress shielding. Cependant, nous avons constaté des phénomènes d'ostéolyse autour de l'implant, d'origine probablement macrophagique, dans les deux types de prothèse. Dans les prothèses stemless, ce phénomène d'ostéolyse intéresse de manière exclusive la région du calcar. L'intensité de ces ostéolyses chez certains patients pourraient faire craindre la survenue de déscellements huméraux dans l'avenir, et nécessitent une surveillance accrue. Il serait intéressant d'étudier spécifiquement ce lien entre implant glénoïdien et survenue d'ostéolyses macrophagiques au cours de prochains travaux.

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