UPmémoires

Objectifs : L'objectif de notre étude est d'évaluer une politique de service consistant à proposer systématiquement une VME chez une patiente ayant une présentation foetale non céphalique et un antécédent de césarienne. Outre les taux de succès et les modes d'accouchements, nous nous intéresserons particulièrement à la morbidité maternelle et néonatale liée à cette pratique.

Population et méthodes : Il s'agit d'une étude observationnelle réalisée au CHU de Poitiers sur une période de 21 ans, concernant 136 patientes ayant bénéficié d'une VME pour présentation non céphalique après 35 SA, avec antécédent de césarienne.

Résultats : La VME a réussi chez 71 patientes (52,2%). Il y a eu 78 (57,3%) intentions de voie basses et 52 (38,2%) accouchements par voie basse. Il y a eu 27 césariennes en urgence, dont 24 dans le groupe succès de VME. Les complications maternelles ou néonatales, semblant pouvoir être totalement ou partiellement en relation avec la VME, concernent 4 patientes (2,9%) : - 2 cas de césariennes en urgence dans les suites immédiates de la VME, dont 1 cas de prématurité à 35SA+6J ; - 1 cas de rupture utérine en cours de travail, avec hémorragie de la délivrance de 3000mL, transfusion, hystérectomie et hypoxie néonatale sévère ; - 1 cas de prématurité à 36SA+2J suite à une rupture prématurée des membranes quelques heures après une VME.

Conclusion : Si la VME sur utérus cicatriciel est facile à pratiquer avec un taux de succès satisfaisant, le nombre de césarienne évité est moins important qu'attendu, concernant environ un tiers des patientes. L'analyse des complications met en évidence un aspect multifactoriel, dont la VME ne constitue qu'un élément. Cela impose lors de sa proposition, d'effectuer l'analyse de dossier au cas par cas, en toute transparence avec la patiente, afin qu'elle appréhende la réalité des bénéfices, en balance avec son surcroît de morbidité propre, ainsi que liée à l'utérus cicatriciel.

Objectif : Faire un état des lieux d'une unité de soins continus dédiée à l'obstétrique dans une maternité de niveau III.

Méthode : Étude rétrospective portant sur les patientes hospitalisées en unité de soins continus dédiée à l'obstétrique, au sein d'une maternité de niveau III du 18 mai 2009 au 31 décembre 2011.

Résultats : Le taux d'admission aux soins continus a représenté 1,97% des accouchements sur la période 2009-2011. 75% des patientes ont été admises dans le post-partum. L'indication principale d'hospitalisation était la pré-éclampsie sévère (51%) suivie par l'HPP sans choc (23%). Le taux de césarienne en urgence était de 67,8%. Peu de patientes ont nécessité la mise en place de traitements « invasifs » (cathéter central, une ventilation mécanique) et le score SAPS II était bas. La durée d'hospitalisation aux soins continus a été courte, 38 heures en moyenne. La durée d'hospitalisation totale en maternité était de 12 jours en moyenne.

Conclusion : Les unités de soins continus offrent un niveau de surveillance intermédiaire entre une unité de réanimation et une unité de soins classiques et présentent de nombreux avantages. En effet, ces unités délocalisées au sein de la maternité permettent une prise en charge des patientes présentant une pathologie sévère mais de courte durée, sans surcoût financier, par du personnel formé à l'obstétrique, in situ et sans transfert. Cela permet de décharger la réanimation et de conserver le lien mère-enfant en les gardant sur un même site.

Introduction : Dans le cadre du dépistage de la trisomie 21, la qualité de l'échographie du premier trimestre est un élément indispensable. L'arrêté du 23 juin 2009 détermine la place de l'échographie dans le dépistage de la trisomie 21. L'objectif de notre étude est d'évaluer la qualité et l'accessibilité de l'échographie du premier trimestre avant et après la mise en place d'une EPP de l'échographie du premier trimestre.

Matériel et méthode : Il s'agit d'une étude descriptive et observationnelle en deux parties (2010 et 2011) unicentrique à la maternité du CHU de Poitiers. Les clichés des échographies du premier trimestre des patientes accouchant à la maternité du CHU de Poitiers en mars, avril 2010 et mai, juin 2011 ont été évalué par le Score de Herman par un médecin en formation. Cette évaluation était associée à un questionnaire sur l'accessibilité de l'échographie. Les critères d'exclusion étaient les grossesses multiples, les interruptions médicales de grossesse et les morts foetales in utéro.

Résultats : Durant la période d'étude il y a 448 accouchements en mars, avril 2010 et 399 accouchements en mai et juin 2011. En 2010, 348 patientes ont été inclues contre 308 en 2011. L'accessibilité de cette échographie dans notre secteur géographique semble satisfaisante. Les échographies sont réalisées pour 49% par les obstétriciens, pour 34% par les radiologues et 16,2% par les sages femmes. La qualité de l'échographie entre 2010 et 2011 a diminué avec un taux de 43,6% de clichés excellent c'est à dire avec un score de Herman > 7 en 2010 contre 25% en 2011 avec un p<0,05. Les radiologues garde une meilleure qualité avec 58,7% de clichés excellents en 2010 et 25,6% en 2011 contre 26,4% en 2010 et 17,6% en 2011 pour les gynécologues obstétriciens. Les sages femmes obtiennent un score de 51,8% en 2010 et 25,6% en 2011 (p<0,05).

Conclusion : La qualité de l'échographie du premier trimestre a diminué entre 2010 et 2011 quelque soit la spécialité de l'échographiste après l'évaluation des pratiques professionnelles et la mise en place de l'arrêté du 23 juin 2009.

Objectif : L'objectif de ce travail a été de décrire des anomalies du rythme cardiaque foetal (ARCF) autres que la bradycardie terminale, survenant avant la rupture utérine (RU) dans une population d'utérus cicatriciel. Le délai de survenue de ces anomalies par rapport à l'accouchement a été analysé.

Patientes et méthodes : Cette étude cas-témoins, multicentrique, a été menée dans 4 maternités du Poitou-Charentes sur une période de 6 ans. Les cas de RU complètes et sous péritonéales ont été comparés à un groupe de témoins composé de patientes ayant une épreuve du travail sur utérus cicatriciel. Chaque cas a été couplé à 2 témoins. Durant les 2 heures avant l'accouchement, les RCF ont été analysés en double aveugle puis classés selon la classification FIGO. Une étude chronologique des RCF a été réalisée par séquence de 20 minutes.

Résultats : Durant la période de l'étude, 39775 patientes ont accouché dans les maternités étudiées et parmi elles, 2649 (6,6%) étaient porteuses d'un utérus cicatriciel. Vingt-deux cas de RU ont été inclus et comparés à 44 témoins. Dans l'heure précédant la rupture, la survenue d'un rythme cardiaque foetal (RCF) classé anormal selon la classification FIGO a été 3 à 4 fois plus fréquente dans le groupe des RU. Concernant les résultats des méthodes d'évaluation foetale de seconde ligne, aucune différence significative n'a été observée entre les 2 groupes.

Conclusion : Notre étude montre un lien significatif entre l'apparition d'un RCF pathologique et la rupture utérine sur utérus cicatriciel dans l'heure précédant son diagnostic. En cas d'ARCF classées anormales sur utérus cicatriciel, la réalisation d'une césarienne d'emblée, sans recours aux évaluations de seconde ligne, semble représenter une option thérapeutique raisonnable dans une démarche de gestion du risque.

But : Evaluer les interventions obstétricales au sein d'une population à bas risque.

Matériels et méthodes : Etude descriptive et observationnelle d'une cohorte prospective, menée dans 2 établissements d'une même région (CHU Poitiers maternité de type 3 et CH Châtellerault maternité de type 1), regroupant 1350 parturientes à bas risque en 2012 dont 509 nullipares. L'objectif principal est d'identifier la fréquence des interventions obstétricales comprenant les interventions par voie basse (extraction instrumentale et manoeuvre liée aux dystocies ou difficultés des épaules) et les accouchements par césarienne en urgence pendant le travail. Les objectifs secondaires sont d'évaluer le motif principal et les conséquences materno-foetales de ces interventions.

Résultats : La fréquence de la grossesse à bas risque est de 37 % au sein des 2 établissements. Le taux d'interventions par voie basse est de 9.7 % et le taux de césariennes de 2.8 %. Ces taux sont respectivement de 15.7 % et 5.1 % chez la femme nullipare. On retrouve un lien significatif entre la nulliparité et le risque d'intervention par voie basse (OR 4.23 ; 95 % IC 2.76 - 6.48) et le risque de césarienne (OR 5.04 ; 95 % 2.3 - 11.2). Ces associations sont renforcées en cas d'âge maternel avancé. La moitié des extractions instrumentales sont réalisées pour une non progression du mobile foetal. Le motif de la majorité des césariennes est l'anomalie du rythme cardiaque foetal suspecte d'hypoxie. 2.9 % de nos accouchements se sont compliqués d'une hémorragie du post partum sévère, pour laquelle une association significative est retrouvée avec une durée prolongée de la seconde phase passive du travail et la macrosomie foetale. On rapporte 1.4 % de déchirures périnéales graves associées significativement aux extractions instrumentales. Dix-huit nouveaux nés (1.3 %) ont présenté des signes d'asphyxie intra-partum, influencés par le mode d'accouchement.

Conclusion : Nos résultats rendent compte que les principaux facteurs qui influencent le mode d'accouchement, au sein de notre population à bas risque, sont la nulliparité et l'âge maternel avancé (> 35 ans). Ces données suggèrent que la nulliparité pourrait être considérée comme un facteur à haut risque. Les issues néonatales défavorables sont fortement corrélées au mode d'accouchement. Une grossesse considérée à bas risque à l'admission en salle de travail ne garantit pas un accouchement physiologique. Néanmoins, nos résultats encourageants pourraient amener à proposer une prise en charge "moins médicalisée" de l'accouchement dans une population à bas risque sélectionnée.

But : Evaluer les interventions obstétricales au sein d'une population à bas risque.

Matériels et méthodes : Etude descriptive et observationnelle d'une cohorte prospective, menée dans 2 établissements d'une même région (CHU Poitiers maternité de type 3 et CH Châtellerault maternité de type 1), regroupant 1350 parturientes à bas risque en 2012 dont 509 nullipares. L'objectif principal est d'identifier la fréquence des interventions obstétricales comprenant les interventions par voie basse (extraction instrumentale et manoeuvre liée aux dystocies ou difficultés des épaules) et les accouchements par césarienne en urgence pendant le travail. Les objectifs secondaires sont d'évaluer le motif principal et les conséquences materno-foetales de ces interventions.

Résultats : La fréquence de la grossesse à bas risque est de 37 % au sein des 2 établissements. Le taux d'interventions par voie basse est de 9.7 % et le taux de césariennes de 2.8 %. Ces taux sont respectivement de 15.7 % et 5.1 % chez la femme nullipare. On retrouve un lien significatif entre la nulliparité et le risque d'intervention par voie basse (OR 4.23 ; 95 % IC 2.76 - 6.48) et le risque de césarienne (OR 5.04 ; 95 % 2.3 - 11.2). Ces associations sont renforcées en cas d'âge maternel avancé. La moitié des extractions instrumentales sont réalisées pour une non progression du mobile foetal. Le motif de la majorité des césariennes est l'anomalie du rythme cardiaque foetal suspecte d'hypoxie. 2.9 % de nos accouchements se sont compliqués d'une hémorragie du post partum sévère, pour laquelle une association significative est retrouvée avec une durée prolongée de la seconde phase passive du travail et la macrosomie foetale. On rapporte 1.4 % de déchirures périnéales graves associées significativement aux extractions instrumentales. Dix-huit nouveaux nés (1.3 %) ont présenté des signes d'asphyxie intra-partum, influencés par le mode d'accouchement.

Conclusion : Nos résultats rendent compte que les principaux facteurs qui influencent le mode d'accouchement, au sein de notre population à bas risque, sont la nulliparité et l'âge maternel avancé (> 35 ans). Ces données suggèrent que la nulliparité pourrait être considérée comme un facteur à haut risque. Les issues néonatales défavorables sont fortement corrélées au mode d'accouchement. Une grossesse considérée à bas risque à l'admission en salle de travail ne garantit pas un accouchement physiologique. Néanmoins, nos résultats encourageants pourraient amener à proposer une prise en charge "moins médicalisée" de l'accouchement dans une population à bas risque sélectionnée.

La présentation du siège à terme concerne 3 à 4 % des patientes. Sa prise en charge reste débattue depuis de nombreuses années.

Une augmentation du taux de césarienne pour siège a été observée au cours des dernières années, passant de 14.5% en 1972, à 42.6% en 1995-1998, jusqu'à atteindre 74,4% en 2003. Afin de diminuer le taux de présentation du siège à l'accouchement et donc le risque de césarienne, il est actuellement recommandé de réaliser une Version par Manœuvres Externes (VME) vers 36 SA. Il a été observé une réduction significative du nombre de fœtus en présentation du siège après réalisation d'une VME. En revanche, certains auteurs remettent en question l'eutocie de l'accouchement, avec une augmentation du nombre d'extractions fœtales et de césariennes en cas de VME réussie par rapport à un fœtus en présentation céphalique initiale. Ces études ne montrent, par ailleurs, pas de différence significative de morbidité néonatale après VME, que l'accouchement soit par voie vaginale ou par césarienne. Enfin, les auteurs précisent l'absence de conclusion quant à l'innocuité de la VME. Parallèlement, il a été montré que l'accouchement du siège par voie basse, en respectant des critères précis, n'augmentait pas la morbidité néonatale.

A une époque où les patientes sont demandeuses d'une moindre médicalisation, la VME a-t-elle encore sa place dans nos pratiques, sachant que l'accouchement ne serait pas totalement eutocique après réussite et que son innocuité n'a pu être prouvée ?

L'objectif de cette étude est de comparer une stratégie de prise en charge de VME systématique à une stratégie qui respecterait la présentation du siège. Il serait ainsi possible d'évaluer les risques liés à la VME et son impact obstétrical : nombre de fœtus en présentation céphalique, risque de rupture prématurée des membranes, et d'Anomalie du Rythme Cardiaque Fœtal au cours de la VME. Les critères secondaires d'évaluation seraient l'évaluation de la morbidité néonatale et maternelle après l'accouchement par voie vaginale et par césarienne, le pourcentage de rotation spontanée du fœtus et la satisfaction maternelle.

Pour cela, est mise en place une étude comparative, randomisée, multicentrique, en ouvert, de non infériorité, sur 2 groupes parallèles de 300 patientes par groupe, ayant recours à la VME versus pas de VME.

Introduction : L'obésité est un problème de santé publique et la chirurgie bariatrique fait partie de l'arsenal thérapeutique. La gastrectomie longitudinale, technique restrictive apparue au début des années 2000, représente en 2011 l'intervention la plus réalisée en France. Les grossesses après chirurgie bariatrique ont été largement étudiées sauf la gastrectomie longitudinale, du fait de son essor récent. Nous avons donc créé un registre de grossesses survenues après gastrectomie longitudinale afin d'analyser la prise en charge, le déroulement et l'issue de ses grossesses.

Matériel et Méthodes : Il s'agit d'une étude rétrospective multicentrique concernant les patientes opérées d'une Gastrectomie longitudinale principalement dans 5 centres de chirurgie bariatrique sur une période de 7 ans et pour lesquelles une grossesse est survenue par la suite.

Résultats : Nous avons retrouvé 43 grossesses survenues après une gastrectomie longitudinale chez 38 patientes. L'IMC avant la grossesse était de 30,1 kg/m² (15,5- 45,7). Les complications les plus fréquemment retrouvées étaient : la suspicion de RCIU (18,6%), le diabète gestationnel (14,0%) et la MAP (16,0%). Trois grossesses ont été interrompues pour raison médicale. 82,9% des femmes ont accouché par voie basse. Le poids de naissance médian était de 2792,8g (525 - 3990). Dans 33,3% des cas, le nouveau né a été hospitalisé en néonatologie.

Discussion : La comparaison avec l'enquête nationale périnatale de 2010 a permis d'évoquer une possible augmentation de diabète gestationnel, retard de croissance intra-utérin ou interruption médicale de grossesse chez ces patientes opérées d'une gastrectomie longitudinale. De même, le poids de naissance aurait tendance à être plus faible et le taux de prématurité (<37SA) plus important.

Introduction : La voie d'accouchement de la présentation du siège est toujours sujette à controverse. De nombreuses études ont tenté de répondre à cette question sans pour autant rapporter les preuves en faveur d'une conduite à tenir univoque. Deux publications majeures ont animé le débat : en 2000, le large essai prospectif randomisé d'Hannah et al. en faveur de la césarienne prophylactique et en 2006, l'étude prospective observationnelle de Goffinet et al. en faveur de la voie basse. En France, la politique de la voie basse a globalement été maintenue. La question du déclenchement artificiel des présentations du siège peut alors se poser d'autant plus que les recommandations nationales et internationales n'ont pas émis de directives arrêtées sur la question et que la littérature reste pauvre à ce sujet mais paraît rassurante.

Objectif : Une étude rétrospective descriptive, menée de 2006 à 2013 dans une maternité pratiquant de manière régulière l'accouchement du siège par voie basse, a été réalisée afin d'évaluer le devenir néonatal et maternel de ces patientes pour lesquelles une indication de maturation cervicale et/ou de déclenchement artificiel du travail avait été posée.

Matériel et méthodes : Du 1er janvier 2006 au 31 décembre 2013, une étude rétrospective descriptive s'intéressant à la maturation cervicale et/ou au déclenchement artificiel du travail des patientes présentant un foetus singleton en présentation du siège à terme (≥ 37SA) a été effectuée dans la maternité de Bressuire. Elle évaluait la morbidité sévère/mortalité néonatale (définie selon la variable composite décrite dans l'étude PREMODA) ainsi que la morbidité sévère/mortalité maternelle (définie selon des critères extraits de la définition de la Morbidité Maternelle sévère de l’étude EPIMOMS) dans deux groupes : « maturation cervicale et ou déclenchement artificiel du travail » (groupe 1) et « déclenchement spontané du travail » (groupe 2) pour un total de 93 patientes.

Résultats : 26 patientes ont été incluses dans le groupe 1 et 67 patientes dans le groupe 2. Le taux d'accouchement par voie basse dans le groupe 1 était de 65,4% contre 89,6% dans le groupe 2. Un nouveau-né présentait un des critères de la variable composite PREMODA dans le groupe 2 et aucun dans le groupe 1. Aucune mère dans les 2 groupes ne présentait de critères de la variable composite définie selon des éléments extraits de la définition de la Morbidité Maternelle sévère de l’étude EPIMOMS. Dans le groupe 1, aucune acidose sévère n'a été mise en évidence, 100% des patientes obèses ont été césarisées, 100% des patientes multipares et 80% des patientes présentant un col favorable ont accouché par voie basse.

Conclusion : Cette étude porte sur un effectif réduit, mais aucun critère de morbidité sévère/mortalité néonatale ni de morbidité sévère/mortalité maternelle n'a été mis en évidence dans le groupe « maturation cervicale et ou déclenchement artificiel du travail ». Après revue de la littérature, peu de publications ont abordé le sujet, mais les résultats de ces études rétrospectives, bien que de faible effectif, semblent rassurants et l'induction du travail chez des patientes présentant un foetus en présentation du siège paraît envisageable dans des cas sélectionnés de foetus à terme répondant à des conditions bien définies.

Objectif : La dystocie de la deuxième phase du travail est une pathologie obstétricale fréquente. La progression du travail est traditionnellement évaluée par le TV qui a pourtant montré ces limites du fait des variabilités inter et intra-observateurs qu'il présente. Le but de cette étude était de comparer différentes méthodes échographiques dans leur capacité de prédiction du mode d'accouchement, afin de trouver un outil d'aide décisionnelle objectif lors d'une dystocie de deuxième phase du travail.

Méthodes : Il s'agit d'une étude prospective, monocentrique, menée en double aveugle, réalisée dans une maternité de niveau II b, entre décembre 2012 et avril 2014, incluant 101 patientes présentant une stagnation de la dilatation de deux heures à dilatation complète. Trois méthodes de mesures échographiques étaient réalisées par un obstétricien : la Distance Tête fœtale-Symphyse (DTS), la Distance Périnée-Présentation (DPP) et la mesure de l'Angle de Progression (AP), dont les résultats n'étaient pas connus du second obstétricien qui décidait du mode d'accouchement. Une comparaison de ces trois méthodes échographiques, dans leur prédiction du mode d'accouchement, permettait de rechercher celle qui était la plus discriminante. De plus, les valeurs seuils au-delà desquelles un accouchement par les voies naturelles n'était plus envisageable ont été recherchées, pour chacune des trois méthodes.

Résultats : Il y avait 101 patientes incluses dans notre étude, avec une moyenne d'âge de 28 ans (+/- 1,5), un IMC moyen de 23,4 (+/-4,5). Les fœtus avaient en moyenne un poids de naissance de 3411,4 grammes (+/- 394,2), des lactates moyen de 3,66 mmol/L (+/- 1,40). Il était dénombré 91 accouchements par les voies naturelles dont 47 avec une extraction instrumentale, 10 patientes ont bénéficié d'une césarienne. Il n'y avait pas de différence significative entre le groupe des patientes accouchant par voie basse et celui des patientes césarisées, à l'exception du paramètre concernant la variété de présentation de la tête fœtale, avec une sur-représentation des variétés postérieures dans le groupe des patientes césarisées. Les trois méthodes de mesures échographiques présentaient une très bonne capacité de prédiction du mode d'accouchement, les valeurs seuils retrouvées étaient les suivantes : pour l'AP (AUC=97%), la valeur seuil établie était à 125° (sensibilité 88 %,IC95%:80-93), pour la DST (AUC= 87%) une valeur seuil était fixée à 1,96mm (sensibilité=78 %, IC95%:68-85), enfin la DPP (AUC=85%) avait une valeur seuil retrouvée à 53mm (sensibilité=70 %,IC95%:58-79). L'association de deux méthodes de mesures échographiques ne s'avérait pas plus discriminante que l'AP utilisée seule.

Conclusion : Les trois méthodes échographiques étaient capables de prédire le mode d'accouchement, lors d'une stagnation de la deuxième phase du travail, la méthode la plus discriminante était celle utilisant l'Angle de Progression. Il serait souhaitable de réaliser d'autres études afin de pouvoir recommander cette méthode en salle de naissance lorsqu'il existe un doute ou une discordance au sein de l'équipe obstétricale, dans cette situation dystocique.