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Diplôme d'état de Médecine

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  • Analyse spatio-temporelle de la réanimation cardio-pulmonaire de l'enfant en simulation pluri-professionnelle : résultats préliminaires    - Lavillauroy Louise  -  14 octobre 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'arrêt cardio-respiratoire (ACR) de l'enfant représente 1,7% des ACR pré-hospitaliers. La répartition spatio-temporelle des tâches de la réanimation cardio-pulmonaire (RCP) n'a jamais été étudiée. Le but de ce travail était d'élaborer des critères d'évaluation spatio-temporelle de la RCP pluri-professionnelle d'ACR simulé chez l'enfant et de réaliser une analyse de vidéos d'ACR simulés.

    Méthode : Nous avons réalisé une modélisation de la prise en charge extra-hospitalière de l'ACR de l'enfant regroupant des critères de répartition spatio-temporelle des tâches à partir des recommandations du Pediatric Life Support de l'European Resuscitation Council et de l'American Heart Association. Nous avons réalisé un questionnaire à destination des médecins urgentistes visant à confirmer ou infirmer certains critères d'évaluation spatio-temporelle. Nous avons analysé huit vidéos avec les critères d'évaluation spatio-temporelle (position des acteurs et répartition des tâches) lors de la RCP de l'enfant en relevant 4 types possibles d'erreur.

    Résultats : Au moyen de critères d'analyse spatio-temporelle établis par des experts et amendés en fonction des réponses de médecins urgentistes à un questionnaire, nous avons réalisé une analyse préliminaire de 8 vidéos de RCP pré-hospitalière simulée chez l'enfant. Cinq d'entre elles comportent de multiples erreurs, telles que : oubli de gestes et non-respect de l'algorithme, mauvaise distribution des tâches au sein de l'équipe et mauvaise distribution spatiale des membres de l'équipe réalisant la RCP.

    Conclusion : L'outil d'analyse que nous avons utilisé permettrait de pouvoir déterminer, objectivement et plus facilement, où se trouvent les manques de performance d'une équipe, et ainsi les corriger lors du débriefing de la simulation et ainsi améliorer la performance des équipes et la prise en charge des patients.

  • Etude prospective longitudinale multicentrique comparant la qualité de vie à 1 an de l'urétérostomie cutanée trans-iléale de type Bricker et l'entérocystoplastie chez les patients traités par cystectomie pour tumeur de vessie    - Gaunez Nicolas  -  10 octobre 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La prise en charge des tumeurs de vessie infiltrant le muscle (TVIM) repose essentiellement sur la chirurgie d'exérèse radicale. La cystectomie demeure le traitement curatif de référence des TVIM localisées non métastatiques et des TVNIM de haut grade résistantes aux traitements locaux. Son retentissement sur la qualité de vie est à prendre en compte dès l'indication chirurgicale posée et notamment sur le choix de la dérivation urinaire. Le but de cette étude a été d'évaluer de façon prospective, par l'utilisiation d'un auto-questionnaire validé, la qualité de vie des patients cystectomisés ayant bénéficiés soit d'une entérocystoplastie, soit d'une dérivation non continente trans-iléale de type Bricker.

    Matériels et méthodes : Au total 84 patients ont été analysés comprenant 51 brickers et 33 entérocystoplasties. Chaque patient recevait lors de la consultation péropératoire un dossier comportant : une enveloppe pour la période péri-opératoire comprenant une fiche de renseignements démographiques ainsi qu'un questionnaire BCI-Fr "état général", une enveloppe à remplir et à retourner à 6 mois de l'intervention comprenant un BCI-Fr complet ainsi qu'une fiche de satisfaction de la dérivation et une fiche sur les éventuelles complications, une enveloppe à remplir et à retourner à 12 mois de l'intervention comprenant un BCI-Fr complet ainsi qu'une fiche de satisfaction de la dérivation et une fiche sur les éventuelles complications.

    Résultats : Les patients du groupe Bricker étaient plus âgés et avaient un niveau social et des revenus financiers inférieurs à ceux du groupe entérocystoplastie. Ceci peut expliquer certaines différences qui ne dépendraient pas uniquement ou en partie du type de dérivation. Concernant le domaine urinaire, la différence essentielle était celle de la survenue de fuites urinaires jour et nuit les 6 premiers mois dans le groupe entérocystoplastie alors que le groupe Bricker ne se plaignait pas de fuites. Cette différence s'estompait avec le temps puisque les fuites devenaient essentiellement nocturnes au 12ème mois. L'impact sur le domaine digestif était faible, seulement une constipation modérée était reportée dans le groupe Bricker. L'impact sur la vie sexuelle est majeur sur l'ensemble des patients de l'étude et plus particulièrement sur les patients ayant une entérocystoplastie. Là aussi, cela n'était probablement pas lié au type de dérivation mais plutôt au fait que ce groupe était constitué de gens plus jeunes et encore actifs sexuellement. Cependant même si chez les patients ayant bénéficié d'une dérivation de type Bricker l'impact sur la fonction sexuelle était moindre, ils rapportaient des difficultés à accepter leur apparence physique probablement en lien avec la poche abdominale de recueil des urines. Dans le domaine général, il était intéressant de noter que la durée d'hospitalisation, les complications ainsi que la satisfaction sur le type de dérivation urinaire étaient identiques dans les deux groupes.

    Conclusion : Malgré les perturbations substantielles de la qualité de vie rapportées par de nombreux items du questionnaire BCI, il était étonnant de constater que les patients des 2 groupes étaient très satisfaits de leur dérivation (médiane d'EVA 10/10). L'acceptation de la dérivation a possiblement un rôle plus important que le type de dérivation. Ceci passe par des explications pré-opératoires claires et réalistes des avantages et des inconvénients de chacune des dérivations avec une participation active du patient dans le choix.

  • Place du traitement conservateur dans la prise en charge des infections de prothèses vasculaires au Scarpa : expérience du CHU de Poitiers    - Lefort Nicolas  -  09 octobre 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'infection de prothèse vasculaire est une complication relativement fréquente qui expose le patient à une morbi-mortalité élevée. Un traitement conservateur limiterait l'agression chirurgicale mais son efficacité a été peu étudiée. L'objectif de cette étude a été d'évaluer le traitement conservateur en cas d'infections de prothèses vasculaires.

    Méthode : Il s'agit d'une étude rétrospective de tous les patients présentant une infection de prothèse vasculaire, traités au CHU de Poitiers entre 2004 et 2013. Du fait d'une problématique différente, nous avons analysé séparément les pontages périphériques (groupe MI) et les pontages aorto-fémoraux (groupe Ao). Chacun des groupes étaient répartis en traitement conservateur (groupe C) et non conservateur (groupe NC). Les critères d'évaluation ont été le taux d'amputation, de mortalité et de réinfections.

    Résultats : Quarante-trois patients ont été analysés dans le groupe MI et 35 dans le groupe Ao. Dans les groupes C, les patients présentaient plus de comorbidités (diabète, surcharge pondéral). Les infections des groupes C étaient plus précoces (76% vs 27% ; p=0,001 dans le groupe MI et 22% vs 8% ; p=0,64 dans le groupe Ao) et moins profondes (47% vs 92% d'infection classée Szilagyi III ; p=0,003 dans le groupe MI et 65% vs 100% ; p=0,03 dans le groupe Ao). Le mode de révélation de l'infection des patients des groupes NC se faisait plus fréquemment sous forme aiguë (rupture, thrombose) (38% vs 0% ; p=0.003 dans le groupe MI et 58% vs 17% ; p=0,02 dans le groupe Ao). Dans le groupe MI, le taux d'amputation était de 31% dans le groupe NC vs 0% dans le groupe C (p=0.014). Dans le groupe Ao, il y a eu 1 amputation dans chaque groupe. Dans le groupe MI, il y avait 41% de réinfection dans le groupe C vs 27% dans le groupe NC (p=0,33), la mortalité à 30j était de 0% vs 8% respectivement (p=0.51) et la mortalité globale de 35% vs 35% respectivement (p=0,96). Dans le groupe Ao, il y avait 52% de réinfection dans le groupe C vs 25% dans le groupe NC (p=0,12), la mortalité à 30j était de 4% vs 25% respectivement (p=0,11) et la mortalité globale de 35% vs 58% respectivement (p=0,18). Le suivi moyen était équivalent dans les 2 groupes.

    Conclusion : Le traitement conservateur est efficace dans les infections prothétiques non compliquées au détriment d'un risque de surinfection plus important comparé au traitement non conservateur mais sans influence sur la mortalité à moyen terme. Le traitement non conservateur doit être réservé aux infections profondes, et dans le cas d'une rupture septique ou d'une thrombose septique de la prothèse. La place de la plastie musculaire de recouvrement ainsi que la thérapie par pression négative en complément est à évaluer.

  • Faisabilité et efficacité d'une approche percutanée sous contrôle scanographique du traitement par micro-ondes des cancers du rein    - Chan Paul  -  09 octobre 2014  - Thèse d'exercice


  • Organisation des unités de surveillance continue dans les centres hospitaliers universitaires en France : un état des lieux    - Brasseur Jean-Matthieu  -  08 octobre 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les Unités de Surveillance Continue (USC) se sont développées initialement aux Etats-Unis d'Amérique, pour répondre à l'apparition d'une catégorie de patients trop graves pour les services de soins traditionnels mais pas assez pour être admis en réanimation. Depuis 2002, ces structures sont devenues obligatoires en France et se sont donc développées sans cadre organisationnel légal. Nous avons donc voulu dresser un état des lieux de l'organisation structurelle et fonctionnelle de ces unités, et le comparer aux textes édités par les sociétés savantes.

    Matériel et méthode : Cette étude descriptive, prospective, multicentrique a été menée dans les Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) en France, du 1er juin 2014 au 9 septembre 2014. Un questionnaire a été envoyé aux différents chefs de pôles susceptibles d'accueillir des USC. Il comporte 28 questions fermées portant sur la structure de l'USC, l'organisation médicale, paramédicale et l'activité. Les réponses ont été collectées anonymement via internet.

    Résultats : Nous avons recueilli 40 réponses pour 68 questionnaires envoyés, soit un taux de réponses de 58 %. Pour 3 d'entre elles le questionnaire n'a pas été rempli du fait de l'absence d'USC dans le pôle considéré. 42% des USC dépendent d'une réanimation polyvalente, 18% d'une réanimation médicale et 13% d'une réanimation chirurgicale. Elle sont indépendantes dans 14% des cas. Le nombre médian de lits est de 8 [5,5 - 9,5] soit un rapport moyen de lits d'USC par rapport aux lits de réanimation de l'établissement de 1/5 [1/6,25 - 1/3,7]. L'USC est proche du service de réanimation de rattachement dans 51% des cas et intégrée dans 29% des cas. 10,8 % des USC n'ont pas de présence médicale propre de jour et 30% de nuit. Les médecins proviennent dans 92% des cas de réanimation, d'anesthésie ou des urgences. Les USC comportent un nombre d'infirmiers de 1 pour 4 lits [1/4 - 1/2,3] et un nombre d'aide - soignants de 1 pour 4 lits [1/5 - 1/3] de jour et de 1 pour 5,8 lits [1/5,9 - 1/4] et 1 pour 6,5 lits [1/10 - 1/4] de nuit, respectivement. Le nombre moyen d'entrées annuelles est de 614,6 +/- 342,4 et la durée médiane de séjour est de 3 [3 - 5] jours.

    Conclusion : Les USC telles qu'elles se sont développées dans les CHU sont hétérogènes mais respectent la plupart des textes édités par les sociétés savantes en dehors du nombre de lits dédiés.

  • Retour à domicile des personnes âgées à partir du service des urgences du centre hospitalier d'Angoulême : enquête de satisfaction auprès de médecins généralistes    - Brisson Etienne  -  08 octobre 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'augmentation de la fréquentation des services d'urgences et le vieillissement de la population doivent faire développer les alternatives à l'hospitalisation. L'objectif de notre étude a été d'évaluer la satisfaction des médecins généralistes lors de la décision de prise en charge ambulatoire des patients âgés à partir du service des urgences du centre hospitalier d'Angoulême.

    Méthode : Nous avons réalisé une enquête d'opinion auprès de tous les médecins généralistes ayant adressé, pendant 4 semaines, un patient de plus de 75 ans orienté vers un retour au domicile. Un questionnaire de satisfaction a été élaboré pour permettre d'explorer, suite à l'admission d'un patient, le recours, l'organisation du retour au domicile, le devenir et leurs attentes.

    Résultats : 50 questionnaires ont pu être analysés pour un taux de réponse de 67,6%. 68% des médecins généralistes ont été satisfaits du retour au domicile. L'âge moyen des patients adressés était de 83,3 ans. Le recours à une hospitalisation a été demandé 18 fois et associé à 69% d'insatisfaction. Les patients dont le retour au domicile était contesté étaient plus souvent considérés comme fragiles que ceux dont le médecin était satisfait (score ISAR ≥ 2 dans 100% des cas contre 66,6% ; p=0 ,018). La communication dans l'organisation du retour au domicile était insuffisante, seulement 26% des médecins en avaient été informés et 14% estimaient que leur avis était pris en compte. En revanche, lorsque leur patient avait été intégré à la filière gériatrique (n=7), ils s'étaient toujours montrés satisfaits. Au final, 32% des médecins généralistes ont fait hospitaliser leur patient dans les 3 mois suivant le passage aux urgences.

    Discussion : Les médecins généralistes sont majoritairement satisfaits de l'orientation de leurs patients âgés. Néanmoins, le renforcement du dépistage de la fragilité pour optimiser le recours à la filière gériatrique doit permettre d'améliorer la qualité du retour au domicile.

  • La dénutrition chez l'enfant en préopératoire : prévalence et facteurs de risque    - Gerbaud-Morlaes Louis  -  08 octobre 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Malgré les progrès de la médecine, la prévalence de la dénutrition de l'enfant hospitalisé en pédiatrie s'améliore peu depuis les années 80. Plus particulièrement, celle en chirurgie est très peu étudiée en dépit de conséquences post-opératoires manifestes en termes de morbi-mortalité et d'impact financier. Nous avons étudié la prévalence de dénutrition, du risque de dénutrition ainsi que les facteurs de risque d'un tel état dans une population d'enfants vus en consultation préopératoire.

    Méthodes : 985 enfants vus en consultation de pré-anesthésie de février à novembre 2013 au Centre Hospitalier Universitaire de Bordeaux ont été évalués sur les points suivants : poids et terme de naissance, signes cliniques de dénutrition, Indice de Masse Corporelle, score de Waterlow, type de chirurgie et intervention précise, mode d'entrée, pathologie chronique, Score de Risque Nutritionnel Pédiatrique, score de l'American Society of Anesthesiologists.

    Résultats : L'IMC< 3e percentile, l'indice de Waterlow < -2 DS, la clinique isolaient respectivement 11%, 6,1% et 8,1% d'enfants dénutris. Les deux indices diagnostiques étaient concordants. Le Score de Risque Nutritionnel Pédiatrique dépiste 8% d'enfants à haut risque de dénutrition. La prématurité, l'hypotrophie, le Score de Risque Nutritionnel Pédiatrique supérieur à 2 sont des facteurs de risques indépendants de dénutrition.

    Conclusion : Cette étude confirme la persistance de la dénutrition en milieu pédiatrique et plus particulièrement chez l'enfant devant être anesthésié. Le dépistage de la dénutrition lors de la consultation de pré-anesthésie pourrait être amélioré en insérant quelques éléments cliniques simples dans la fiche de consultation de pré-anesthésie.

  • Évaluation de la recherche de mutations du gène CFTR en assistance médicale à la procréation    - Lebeau Alexandra  -  08 octobre 2014  - Thèse d'exercice

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    Dans le cadre de l'AMP, l'infertilité liée aux mutations du gène CFTR, pose non seulement le problème de la transmission à la descendance d'une azoospermie excrétoire, mais surtout du risque de mucoviscidose chez l'enfant à naître.

    L'objectif de cette étude portant sur l'évaluation des demandes de recherche de mutations du gène CFTR était de définir une stratégie de prise en charge de recherche optimale de ces mutations, pour chaque couple consultant en AMP.

    Ce travail a permis d'étudier les prescriptions de recherche de mutations du gène CFTR des couples consultants dans le service de médecine de la reproduction du CHU de Poitiers. Les examens complémentaires de l'homme infertile effectués avant ces prescriptions ont également pu être évalués, afin d'améliorer la prise en charge de ces patients.

    Nos résultats n'ont pas montré de mutation prédominante du gène CFTR dans notre population d'hommes infertiles. Une personne sur 49 est hétérozygote pour p.Phe508del, nous avons trouvé une augmentation de cette fréquence d'hétérozygotie de 1/32 dans la population des conjointes d'hommes infertiles, au contraire la fréquence d'hétérozygote pour p.Phe508del chez les hommes infertiles étudiés est de 1/69.

    Cette étude corrélée à l'analyse bibliographique, a permis la mise en place des arbres décisionnels pour la recherche de mutations du gène CFTR en AMP ; une étude prospective sera nécessaire pour évaluer la pertinence de ces arbres décisionnels. Grâce à cette étude et à l'analyse de la littérature des documents ont pu être rédigés, pour une prise en charge standardisée de l'homme infertile à des fins diagnostiques et thérapeutiques.

  • Efficacité et tolérance de la PNeumoTrabéculoplastie (PNT) dans la prise en charge de l'hypertonie intra-oculaire et du glaucome primitif à angle ouvert : impact sur des critères biométriques du segment antérieur analysés en imagerie UBM    - Lichtwitz Olivier  -  07 octobre 2014  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La pneumotrabéculoplastie (PNT) est une nouvelle technique non chirurgicale dans la prise en charge de l'hypertonie intra-oculaire et du glaucome primitif à angle ouvert. Par un phénomène de succion, la PNT permet de réduire significativement la PIO. L'objectif de cette étude est d'évaluer l'efficacité et la tolérance de la PNT chez des patients avec une HTIO ou un GPAO, ainsi que son impact sur des critères biométriques du segment antérieur analysés en ultrabiomicroscopie (UBM).

    Matériels et méthodes : Dans cette étude pilote, exploratrice, prospective, en ouvert, monocentrique, non randomisée, ont été inclus 23 yeux de 23 patients atteints d'HTIO ou de GPAO avec une PIO > 21 mmHg avec un suivi de 6 mois. Pour chaque patient, l'oeil avec la PIO la plus élevée était inclu dans l'étude (groupe PNT), l'oeil avec la PIO la plus basse servait de contrôle intra-individuel (groupe adelphe). La PNT était réalisée au 1er, 7ème, 90ème et 180ème jour. Nous avons réalisé initialement et à 6 mois une courbe diurne de PIO, un OCT, un CV et un UBM. Le patient était considéré comme répondeur à la PNT si la réduction de la PIO était > 15% par rapport à la PIO initiale. Les critères biométriques mesurés étaient la profondeur de la chambre antérieure, le degré d'ouverture de l'angle irido-cornéen, la surface du corps ciliaire.

    Résultats : Initialement, la PIO moyenne était de 26.1 mmHg le groupe PNT et 22.2 mmHg dans le groupe adelphe. A 6 mois, dans le groupe PNT, 18 yeux sur 23 (78%) étaient répondeurs avec une PIO moyenne de 21.4 mmHg (réduction moyenne de 4.7 mmHg soit -18%, p < 0.0001), chez les répondeurs la réduction moyenne était de 5.5 mmHg soit 22%; dans le groupe adelphe, la PIO moyenne était de 21.2 mmHg (réduction moyenne de 1 mmHg soit -4.6%). A 6 mois, les yeux du groupe PNT ont montré une diminution de la surface du corps ciliaire en UBM de 0.2 mm2 (soit une réduction de -7.4%, p < 0.0001) traduisant un effet de cycloaffaiblissement de la PNT; cet effet n'était pas retrouvé dans le groupe adelphe -0.0 mm2, -0.7%, p = 0.089 ). Les principaux effets secondaires, spontanément résolutifs en quelques jours, sont l'hyperhémie conjonctivale, l'hémorragie sous conjonctivale et la kératite.

    Conclusion: La PNT est une méthode physique efficace et sûre dans la prise en charge de l'HTIO et du GPAO. Elle est non invasive, peu onéreuse, facile et rapide de réalisation. Son effet permet une baisse durable de la PIO pendant une période de 3 à 6 mois. Des séances de PNT itératives sont possibles. L'UBM met en évidence un effet de cycloaffaiblissement sur l’œil traité par PNT entrainant probablement une diminution de la sécrétion d'humeur aqueuse.

  • "La mesure de la pression artérielle en consultation de médecine générale a-t-elle encore une valeur décisionnelle ?" : Enquête auprès de 282 médecins généralistes des Deux-Sèvres (79)    - Primault Maxime  -  07 octobre 2014  - Thèse d'exercice

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    La fréquence de l'HTA en fait le premier motif de consultation en soins primaires. Une évaluation précise de ce paramètre est donc primordiale. Avec cette enquête, nous avons voulu évaluer la pratique des médecins généralistes quant à la mesure de la pression artérielle.

    Matériels et Méthodes : Il s'agissait d'une enquête auprès de 282 médecins généralistes des Deux-Sèvres, invités à répondre à un questionnaire anonyme et dont le recueil a duré 8 semaines durant le premier semestre 2014. Ce questionnaire explorait la connaissance des recommandations existantes sur l'HTA, leur choix, leur mise en application, la méthodologie de mesure de la PA utilisée, ainsi que l'intérêt, les modalités et les indications de l'AMT, dans la pratique quotidienne de ces praticiens.

    Résultats : Un tiers des médecins sondés déclare fonder sa pratique sur des recommandations d'actualité (SFHTA 2013, ESH 2013). Très peu les appliquent. La mesure de la PA requiert de vérifier un grand nombre de paramètres et un repos de plusieurs minutes, que 9,2 % seulement des praticiens respectent. 62,6 % utilisent un sphygmomanomètre anaéroïde bien que décrié pour son manque de fiabilité. 73 % des médecins n'attribuent aucune valeur à la mesure de la PA en consultation. 89,1 % ont recours à l'AMT ; 23,9 % appliquent la bonne méthodologie. Les réfractaires évoquent le caractère anxiogène pour le patient et les difficultés logistiques. 70,1 % sont prêts à déléguer la surveillance de la PA à une infirmière type ASALEE.

    Conclusion : La consultation de médecine générale ne permet pas une bonne évaluation de la pression artérielle. Le recours à l'automesure est indispensable. Les praticiens ont besoin de référentiels actualisés, clairs, concis sur la méthode. La délégation infirmière est une solution efficace.

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