UPmémoires

Plusieurs scores prédictifs de la sévérité au cours de la pancréatite aiguë (PA) sont utilisés, mais certains ne sont pas disponibles dès l’admission du malade, et d’autres sont difficiles d’utilisation. Dans les PA sévères, les cytokines sont responsables d’une inflammation systémique et d’une immunodépression. L’IL-22 plasmatique n’a jamais été étudiée chez l’homme au cours de la PA. Notre but était de doser l’IL-22 plasmatique à l’admission et d’établir un profil plasmatique de cytokines pro- et anti-inflammatoires, afin d’étudier leurs valeurs prédictives sur la sévérité, l’atteinte pulmonaire et les infections de nécrose.

Malades et méthodes : de Novembre 2009 à Juillet 2011 les patients hospitalisés dans le service d’hépato-gastro-entérologie du Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers pour une PA datant de moins de 72 heures étaient inclus consécutivement. Des paramètres cliniques et biologiques étaient recueillis prospectivement avec un dosage plasmatique de l’IL-22 réalisé à J0 et J2, et un dosage plasmatique d’un panel de cytokines était effectué à J0 (IL-1!, IL-1", IL-6, IL-8, TNF-", IFN-#, IL-17A, IL-4, IL-10, IL-1ra). Un scanner thoracique et abdominal était réalisé à la 48ème heure.

Résultats : 62 patients étaient inclus, 13 (21%) présentaient une poussée sévère selon la classification d’Atlanta, 29 (46%) développaient un épanchement pleural, et 5 (8,1%) une infection de nécrose. Les taux circulants des patients d’IL-22 à J0 (134,4 ± 31,2 pg/mL) étaient fortement induits en comparaison avec ceux des témoins (1,35 ± 6 pg/mL). Les taux plasmatiques d’IL-22 et d’IL-1ra à J0 étaient plus élevés chez les patients qui allaient développer une infection de nécrose avec une spécificité de 91,9% en combinant les deux dosages. Dans les formes sévères, il existait une augmentation précoce des concentrations d’IL-6, de TNF-" et d’IL-1!, contemporaine d’une élévation des taux d’IL-10 et IL-1ra. L’association du dosage de l’IL-6 et de l’IL-10 présentait une valeur prédictive négative du développement de PA sévère proche de 94%.

Conclusion : cette étude propective monocentrique confirme l’intérêt d’un dosage précoce des cytokines circulantes au cours de la PA. L’IL-6 et l’IL-10 pourraient prédire la sévérité de la pancréatite, alors que l’IL-22 et l’IL-1ra semblent prédire le développement d’infections de nécrose

Introduction : L'hépatite C chronique est aussi une maladie métabolique pouvant favoriser la survenue d'événements cardio-vasculaires. Le FibroScan® est un outil diagnostique de la fibrose et pronostique dans les complications de la cirrhose et la mortalité. L'objectif de notre étude est d'étudier la valeur pronostique de l'évolution de l'élasticité hépatique mesurée par FibroScan® dans la survenue d'événements cardio-vasculaires chez des patients porteurs d'une hépatite chronique virale C, ainsi que la valeur pronostique de l'élasticité initiale à la prise en charge.

Patients et méthodes : Tous les patients majeurs suivis pour une hépatite C chronique dans un centre de référence ayant eu au moins deux mesures de l'élasticité hépatique (MEH) par FibroScan® valides entre 2006 et 2013 ont été inclus. En cas de suivi inférieur à 2 ans, de co-infection virale, de cirrhose décompensée, de transplantation hépatique, de maladie hépatique associée, les patients étaient exclus. Les évènements cardio-vasculaires survenus après la première évaluation par FibroScan® ont été recueillis rétrospectivement. Une progression lente de l'élasticité hépatique était définie par une évolution des MEH < 0,3 kPa/an et une progression rapide par des MEH ≥0,3kPa/an. Une élasticité initiale élevée était définie par une MEH initiale ≥ 7kPa.

Résultats : Sur les 561 patients VHC ayant eu une évaluation indirecte de l'élasticité par Fibroscan®,135 patients ont été inclus. Il s'agissait majoritairement d'hommes (n=75,56%), âgés de 55,3 ans, infectés par un génotype 1 (n=94,71%). Parmi les 89 patients traités (66%), 28 ont eu une réponse virologique soutenue dont 8 avant la MEH initiale. Sur les 135 patients, 27 étaient en surpoids (IMC≥25), 12 avaient un diabète de type 2 et 41 une stéatose échographique. Au cours du suivi, 7 patients (5%) ont présenté un événement cardio-vasculaire (4 infarctus du myocarde, 3 accidents vasculaires cérébraux). Une progression lente était notée chez 100 patients et une progression rapide chez 35. Un évènement cardio-vasculaire est survenu chez 5% des patients du groupe « progression lente » et 6% du groupe « progression rapide » (p=1,0). Parmi les 57 patients avec une élasticité initiale élevée, 11% (n=6) ont présenté un événement cardio-vasculaire comparé à 1% (n=1) des 78 patients ayant une élasticité initiale faible (p=0,04). La durée moyenne de suivi par FibroScan® était de 5,2 ans. La première MEH médiane était de 6,3 kPa (4,9 - 8,8) contre 5,9 kPa (4,8 - 7,9) pour la seconde. La médiane de l'évolution annuelle de l'élasticité était de -1,5 kPa/an.

Conclusion : Chez les patients porteurs d'une hépatite chronique virale C, l'élasticité initiale ≥ 7kPa est associée à la survenue d'évènements cardio-vasculaires. La progression rapide de l'élasticité hépatique ne semble pas associée à la survenue de ces évènements.

Introduction : Les réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) sont nécessaires à chaque décision de traitement d’un cancer. Des RCP dédiées aux carcinomes hépato-cellulaires (CHC) ont été mises en place dans les centres tertiaires et ont été peu évaluées. L'objectif de cette étude était d’étudier la concordance entre l’avis de la RCP et le traitement effectivement réalisé ainsi que son délai de réalisation.

Matériels et méthodes : De janvier 2011 à décembre 2013, tous les dossiers discutés lors de la RCP des tumeurs primitives du foie ont été évalués. Seuls les dossiers concernant une première décision thérapeutique de CHC ont été inclus. Une fiche RCP standardisée est remplie avec tous les éléments nécessaires à la décision thérapeutique. Les traitements étaient classés en 2 groupes : curatif (transplantation +/- précédée de chimioembolisation (CEL), chirurgie, radiofréquence) et palliatif (CEL, thérapies ciblées, radioembolisation et soins de support).

Résultats : Parmi les 851 dossiers étudiés, 283 ont concerné une décision de traitement à la phase initiale du CHC : 124 (43,8%) pour un traitement curatif (66 chirurgies, 27 radiofréquences, 31 transplantations dont 11 précédées de CEL) et 159 (56,2%) pour un traitement palliatif (46 CEL, 6 radioembolisations, 48 thérapies ciblées et 59 soins de support). Une cirrhose était présente dans 216 cas (76,3%). L’avis de la RCP a été suivi dans 233 cas (82,3%) : 75% dans le groupe curatif et 86% dans le groupe palliatif. Les soins de support étant théoriquement systématiquement appliqués, la décision la plus fréquemment suivie concernait la radioembolisation dans 5 cas sur 6 (83%) puis la chimioembolisation, la chirurgie, la radiofréquence et les thérapies ciblées dans respectivement 80,4%; 79%; 76,9% et 75% des cas. La transplantation, réalisée dans 20 cas sur 31 (64,5%) était la moins suivie. Le délai médian de réalisation du traitement (hors thérapies ciblées) était de 50 jours (31-80). Le délai médian le plus court concernait la CEL et la chirurgie (42 jours, interquartiles respectivement 32-59 et 30-68) et le plus long la transplantation (361 jours, 268-524). Les causes de non réalisation d’un traitement étaient : un élément nouveau contre indiquant le traitement dans 18 cas, l’aggravation de l’état du patient dans 15 cas, 8 refus du patient, 6 patients perdus de vue et 3 erreurs de diagnostic. La survie globale médiane des patients ayant reçu une proposition de traitement spécifique du CHC était de 28 mois (+/-3,6) et n’était pas influencé par le délai médian de traitement (P=0,780).

Conclusion : Cette étude montre que dans un centre tertiaire discutant chaque dossier lors d'une RCP CHC, il existe une adéquation supérieure à 75% entre le traitement décidé et celui effectivement réalisé. Près de 60% des décisions de transplantation pour CHC ont pu aboutir. Cependant, seulement un tiers des patients auront finalement accès à un traitement curatif.

Introduction / Objectifs : L'apparition d'une insuffisance rénale chez le patient cirrhotique est associée à un pronostic sombre. L'estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) chez les patients cirrhotiques graves est souvent imprécise du fait de l'inclusion de la créatininémie dans la plupart des formules d'estimation. En 2017 l'équipe du Royal Free Hospital a proposé une nouvelle équation pour évaluer spécifiquement la fonction rénale chez le patient cirrhotique. L'intérêt pronostic de cette équation n'a pas encore été testé. Cette étude rétrospective propose d'évaluer l'impact pronostique de l'insuffisance rénale lorsqu'elle est estimée par la Royal Free Hospital Glomerular Filtration rate (RFHCGFR).

Patients et Méthodes : Les patients cirrhotiques CHILD C hospitalisés au CHU de Poitiers ont été inclus. Le DFG était estimé par MDRD-4 et RFHCGFR. Nous avons ensuite recherché si l'insuffisance rénale estimée par RFHCGFR était un facteur indépendant de survie puis évalué la corrélation entre les DFG estimés par RFHCGFR et MDRD-4.

Résultats : Soixante-treize patients ont été inclus. L'insuffisance rénale estimée par RFHCGFR était un facteur indépendant de survie p=0,0293, hazard ratio [HR] 0,980, intervalle de confiance [IC] (0,962-0,998) contrairement à MDRD-4 p=0,1015 [HR] 0,989 [IC] (0,977-1,002). Les DFG estimés par RFHCGFR et MDRD était fortement corrélés p<0,0001. L'IMC était un autre facteur indépendant de survie avec MDRD-4 p=0,0351 [HR] 1,070 [IC] (1,005-1,139) et RFHCGFR p=0,0365 [HR] 1,073 [IC] (1,004-1,146).

Conclusions : L'insuffisance rénale, lorsqu'elle était estimée avec RFHCGFR dans cette population de patients cirrhotiques graves était un facteur indépendant de survie. Ceci nécessite d'être confirmé sur des études pronostiques de plus grande puissance. Néanmoins cette équation présente un intérêt certain pour l'évaluation de la fonction rénale du patient cirrhotique grave.

Introduction : L'infection chronique au VHC peut être associée à des complications cardio-vasculaires ce d'autant qu'il existe une co-infection par le VIH. L'impact des anti-viraux directs (AAD) a été étudié chez les patients mono-infectés VHC mais moins chez les patients co-infectés. L'objectif de cette étude était d'évaluer l'incidence des complications cardio-vasculaires après réponse virologique soutenue (RVS) chez les patients co-infectés VHC-VIH ayant reçu un traitement par IFN-RBV ou AAD et de rechercher des facteurs prédictifs de leur survenue.

Matériel et méthodes : Tous les patients co-infectés VHC-VIH ayant reçu un schéma thérapeutique à base d'IFN- RBV ou AAD et suivis prospectivement du 1er Janvier 2009 au 22 Avril 2019 ont été inclus. Le risque cardio-vasculaire a été estimé par le score de Framingham 2008 avant traitement. La survenue de complications cardio-vasculaires telles que l'hypertension artérielle, cardiomyopathie ischémique, accident vasculaire cérébral, artérite oblitérante des membres inférieurs et insuffisance cardiaque ainsi que la présence de facteurs associés comme le diabète ou le syndrome métabolique ont été notés au cours du suivi. L'évolution de la fibrose avant et après RVS a aussi été analysée par le Fibroscan.

Résultats : Durant la période de l'étude, 50 patients co-infectés VHC-VIH ont été traités avec une RVS du VHC. Parmi les 38 patients traités par IFN-RBV, la RVS était obtenue chez 18 après une ou plusieurs cures et chez 20, la RVS n'était obtenue qu'avec un AAD. Chez 12 patients la RVS était obtenue après AAD seul. Dans le groupe AAD seul, l'âge au moment du traitement était plus avancé, le score de risque de Framingham 2008, plus élevé et les ATCD personnels cardio-vasculaires plus nombreux. Les patients traités par IFN-RBV ont été suivis pendant une durée moyenne de 9,4 ans vs 3,6 ans dans le groupe AAD. Il n'y avait pas de différence significative (p = 0,38) en termes de complications cardio-vasculaires chez les patients co-infectés VHC-VIH selon le traitement IFN-RBV ou AAD (p = 0,38). Le score de Framingham 2008 n'était pas prédictif de complications cardiovasculaires que ce soit au seuil fixé à 20% (p = 0,88) ou selon les valeurs calculées continues (p = 0,79). Le degré de fibrose hépatique au moment des évènements n'était pas statistiquement différent (p = 0,63). Il n'y avait pas de différence significative (p = 0,15) concernant la stéatose échographique entre les deux groupes.

Conclusion : L'incidence des complications cardio-vasculaires chez les patients co-infectés VHC-VIH n'était pas différente que les patients soient traités avec AAD ou par IFN-RBV. Le score de Framingham 2008 et le degré de fibrose n'étaient pas prédictifs des complications cardiovasculaires.

Introduction : Le carcinome hépatocellulaire (CHC) est actuellement la 1ère indication de transplantation hépatique (TH). L'âge moyen au diagnostic est d'environ 65 ans. Du fait du vieillissement de la population de plus en plus de patients vont être transplantés pour CHC. La survie post-TH à court terme, à 1 an, ne diffère pas selon l'âge, alors qu'à plus long terme elle diffère selon les études. L'objectif principal de notre étude était d'évaluer la survie globale (SG) et la survie sans récidive (SSR) des patients transplantés hépatiques pour CHC selon l'âge.

Matériels et méthodes : Nous avons étudié, dans une cohorte monocentrique et historique, les TH pour CHC entre 2011 et 2018. Les critères étudiés étaient les suivants : SG, SSR, évènements péri-opératoires, traitements chirurgicaux en post-TH, événements cardiovasculaires, évolution de la fonction rénale et cancers de novo. Le Kaplan Meier et le test du Log Rank ont été utilisés pour l'évaluation statistique, le modèle de Cox pour l'analyse multivariée. Les patients étaient répartis en deux groupes d'âge : les patients « âgés » (≥ 65 ans) et les patients « jeunes » (< 65 ans)

Résultats : Parmi les 283 patients inclus, 65 appartenaient au groupe des patients « âgés » et 218 au groupe des patients « jeunes ». La population était homogène, sauf pour le statut tabagique (actif : 17,0 % patients « âgés » vs 34,7 % patients « jeunes »), la cause de la cirrhose (alcool et NASH : 76,9 % patients « âgés » vs 58,0 % patients « jeunes » ; virales B et C : 18,5 % patients « âgés » vs 38,2 % patients « jeunes »), la médiane de suivi (25,6 ± 20,7 mois patients « âgés » vs 37,6 ± 24,4 mois patients « jeunes ») et la clairance rénale pré-TH (92,3 ± 29,2 mL/min/1,73m² patients « âgés » vs 103,2 ± 32,2 mL/min/1,73m² patients « jeunes »). La durée médiane sur liste d'attente était de 9,7 mois tout âge confondu. A l'étude anatomopathologique de l'explant seuls 9 % des patients n'avaient pas de CHC. Un cholangiocarcinome était associé au CHC dans 10,3 % des cas, tout âge confondu. Il n'y avait pas de différence significative concernant la SG et la SSR (recul médian 24 mois) respectivement de 87,9 % et 94,2 % chez les patients « âgés », et de 85,4 % et 86,0 % chez les patients « jeunes ». L'intoxication tabagique active était associée à une SG significativement diminuée en comparaison aux patients non tabagiques mais également aux patients tabagiques sevrés, sans lien avec l'âge. Tout âge confondu la cause principale de décès à 1 an était l'infection (24,2 %) alors qu'à la fin du suivi les récidives de CHC prédominaient (34,2 %).

Conclusion : Dans cette étude, SG et la SSR à court terme ne sont pas impactées par l'âge. Grâce à un bilan pré-TH le plus exhaustif possible, en particulier cardiovasculaire, l'âge ≥ à 65 ans ne doit pas être une contre-indication à la TH pour CHC.

Titre : Influence des facteurs de risques de fibrose hépatique et de la charge en fer sur l'élasticité hépatique chez des patients atteints d'hémochromatose génétique HFE traités par phlébotomie.

Introduction : L'hémochromatose génétique liée à HFE (HH) est la maladie génétique la plus fréquente en Europe. Elle est liée dans 90 % des cas à la mutation C282Y à l'état homozygote dont la fréquence est estimée à 1 cas sur 260 individus. Cependant, sa pénétrance est très variable, plus importante chez l'homme que chez la femme avec des mécanismes encore mal connus. L'atteinte hépatique en est la principale complication et un facteur pronostic important. Un traitement précoce et bien conduit par phlébotomie permet d'éviter l'évolution vers le stade de cirrhose. Avec l'avènement des techniques non invasives d'évaluation de la fibrose telles que le Fibroscan®, l'intérêt d'évaluer cette technique dans l'HH est devenue indispensable. Le lien entre la déplétion en fer et l'élastographie impulsionnelle a été peu étudié.

Objectifs : L'objectif principal de cette étude était d'évaluer l'impact de la charge en fer déplétée sur la variation de l'élasticité hépatique évaluée par élastographie impulsionnelle (EI) chez des patients atteints d'hémochromatose génétique homozygotes C282Y et hétérozygotes composites C282Y/H63D. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer l'impact de l'excès d'alcool et du tabagisme, du syndrome métabolique, de l'âge à la prise en charge, du genre féminin sur la variation de l'élasticité hépatique et enfin d'évaluer la corrélation entre la variation de l'élasticité hépatique et la fibrose évaluée par le score FIB-4.

Malades et méthodes : Nous avons analysé de façon rétrospective les caractéristiques des patients homozygotes C282Y et hétérozygotes composites C282Y/H63D en saignées à l'EFS au CHU de Poitiers de 2009 à 2019 pour lesquels étaient disponibles au moins 2 mesures de l'élastographie impulsionnelle (EI) par Fibroscan®.

Résultats : Sur les 269 patients en saignées à l'EFS atteints d'HH, au moins 2 mesures de l'EI étaient disponibles chez 42 des 182 patients homozygotes C282Y et 26 des 87 patients hétérozygotes composites. Ces 2 populations différaient par l'IMC, moins important dans la population homozygote que dans la population hétérozygote composite (respectivement 26 contre 43.6 kg/m2) et la charge en fer moyenne déplétée entre les évaluations de l'EI, plus importante dans la population homozygote que dans la population hétérozygote composite (5.94 contre 2.26 g). Chez les patients homozygotes en phase d'induction, la variation de l'EI était significativement corrélée à la charge en fer déplétée (p<0.01) avec un coefficient de corrélation à -0.73 et à la ferritinémie initiale (p<0.01) avec un coefficient de corrélation à -0.84. Ce qui n'était pas le cas dans la population hétérozygote composite. Il n'était pas retrouvé de corrélation entre la variation de l'EI et les cofacteurs de fibrose évalués dans les objectifs secondaires. Seul l'IMC était corrélé à la variation de l'EI chez les patients hétérozygotes composites.

Conclusion : Notre étude montre l'impact positif de la déplétion en fer sur l'EI chez les patients homozygotes sans relation significative chez les patients hétérozygotes composites en faveur soit de l'influence de la charge en fer soit d'un mécanisme différent sur l'élasticité hépatique.