UPmémoires

Introduction : La voie intra-osseuse (VIO) est une voie d’abord recommandée dans la prise en charge de l’arrêt cardio-respiratoire ou du choc décompensé chez l'enfant. L'apprentissage par simulation est un bon moyen de s'approprier la méthode de pose de la VIO en condition de stress. Le passage de la simulation à la pratique clinique n'a jamais été étudié pour la pose de la VIO chez l'enfant. Nous rapportons les résultats d’une étude prospective auprès de médecins urgentistes formés par simulation à la pose d’une VIO.

Objectifs : L’objectif principal était de mesurer le taux de succès de la pose d'une VIO en pratique clinique et le comparer à celui obtenu en simulation. Les objectifs secondaires étaient : 1/- Étudier les variables pouvant modifier ce taux en pratique clinique pédiatrique. 2/- Évaluer les conditions d'échec de la pose d'une VIO. 3/- Calculer la probabilité d'exposition d'un médecin à ce geste.

Matériels et méthodes : Il s'agit d'une étude prospective, observationnelle, portant sur une période de deux ans, d'un groupe sentinelle de médecins ayant validé le Diplôme Universitaire de Gestes d'Urgence en Pédiatrie à l'université de Poitiers. Ces médecins ont tous été évalués sur la pose de la VIO (avec l'aiguille Cook*) grâce à une échelle de performance validée. Ils ont ensuite été suivis sur une période de deux ans et rendaient compte de leur activité en termes de pose de VIO chez l’enfant : âge, diagnostic, préhospitalier ou non, matériel utilisé, nombre d’essais, causes d’échecs.

Résultats : Sur le groupe de 192 médecins, 52 (27%) ont répondu à l’enquête et 12 (26%) médecins de ce dernier groupe ont posé au moins une VIO sur 16 enfants, pour un total de 19 essais. Le taux de succès global pour la pose de VIO est de 58%. Celui pour l'aiguille Cook* est de 80% que l'on peut comparer a un taux de 100% obtenu en simulation. Aucune variable n’a influencé significativement ce taux de succès en pratique clinique (p>0,99). La probabilité d’exposition à la pose d’une VIO était de 0,43% par jour de travail et par urgentiste.

Conclusion : La pose d’une VIO reste un geste rare et l’apprentissage par simulation (pour l’aiguille Cook*) est un bon moyen d’acquérir une pratique satisfaisante. Une étude plus vaste s’avère nécessaire pour évaluer les facteurs influençant le taux de succès.

Introduction : De nombreuses études épidémiologiques menées durant les années 1990 ont permis de mieux préciser les facteurs de risque des morts inattendues du nourrisson (MIN). Plusieurs campagnes de prévention, axées sur les conditions de couchage à risque dans différents pays ont permis de faire diminuer le taux de MIN. La prévention de la MIN par l'application des bonnes conditions de couchage a donc largement fait ses preuves mais les résultats restent encore en dessous des objectifs espérés. L'objectif principal est de faire un état des lieux des pratiques de couchage des nourrissons nés au CHU de Poitiers, en évaluant le taux de positions de couchage non recommandées à 3 mois. Nous avons ensuite comparer ces résultats à deux études similaires qui ont été menées à la maternité du CHU de Poitiers en 1999 et 2004, afin d'observer l'évolution des pratiques sur 11 ans.

Matériel et méthodes : Cette étude est descriptive, réalisée au CHU de Poitiers, sur des patientes ayant accouché en maternité entre août et septembre 2010. Dans un premier temps, une étude prospective a été réalisée par questionnaire téléphonique portant sur les pratiques de couchage du nourrisson à 3 mois. Puis, dans un deuxième temps, nous avons comparé nos résultats avec 2 études similaires réalisées dans le même lieu en 1999 et 2004.

Résultats : L'étude inclut 107 patientes dont 70 ont répondu au téléphone. Elle a montré que 11,6% des nourrissons ne sont pas couchés dans une position recommandée 3 mois après leur sortie de la maternité au CHU de Poitiers. Malgré cela, le couchage en position dorsal stricte a augmenté ces 11 dernières années passant de 69% en 1999 à 88,4% en 2010 au détriment de la position latérale, alors que le couchage en position ventrale n'a que très peu diminué (8% en 1999 contre 5,8% en 2010). De même, lorsque tous les critères accessibles à la prévention sont pris en compte, seuls 1,5% des enfants bénéficient de leur respect complet. Les pratiques déconseillées, portent essentiellement sur les différents objets retrouvés dans un lit de bébé, et malheureusement, elles n'ont que peu évolué ces 11 dernières années.

Conclusion : L'étude a montré que les pratiques de couchage n'ont que peu évolué en 11 ans au CHU de Poitiers et trop de nourrissons sont encore couchés dans une position et un environnement non recommandés.

Introduction : La voie intraosseuse est recommandée chez l'enfant en arrêt cardiorespiratoire (ACR), en état de choc décompensé et lorsqu'une voie veineuse périphérique est introuvable ou insuffisante. L'objectif principal de l'étude était d'évaluer l'utilisation de la voie intra osseuse (VIO) chez l'enfant dans la région Poitou-Charentes. Les objectifs secondaires étaient d'étudier les éléments la déterminant et la cohérence entre l'indication formelle de la pose d'une VIO et sa réalisation ainsi que d'évaluer l'impact des formations théoriques et pratique sur la confiance en soi.

Matériel et méthodes : Il s'agit d'une étude descriptive comportant deux parties: une enquête rétrospective réalisée à partir de dossiers codifiés au Département d'Information Médicale (DIM) de 5 hôpitaux de la région Poitou-Charentes et une enquête prospective auprès de 5 services d'urgence. Nous avons relevé les informations cliniques relatives aux cas (âge, pathologie) et des informations relatives à la mise en place d'une VIO (site osseux, technique manuelle (Cook®) ou instrumentale (EZ-IO®), nombre d'essais réalisés, taux de réussite et difficultés rencontrées).

Résultats : Au total 28 essais de pose d'une VIO chez 18 enfants ont été recensés pendant 2 ans de notre étude dont les deux tiers concernaient des enfants de moins de 2 ans. Le taux de succès était médiocre, calculé à 50% en rétrospectif et à 60% en prospectif. L'exposition au geste était rare, ce qui correspond au faible pourcentage des indications recommandées (5% en rétrospectif et 13% en prospectif). La pose d'une VIO était plus fréquente chez les enfants de moins de 24 mois mais elle était également davantage soumise à l'échec. De manière non statistiquement significative, du fait du faible effectif de patients, l'enquête prospective retrouvait un taux de réussite avec l'aiguille de Cook® à 66,6% contre 57% avec le dispositif EZ-IO®, différence plus marquée chez les nourrissons. Nos résultats ont montré que la confiance en soi, qui détermine l'utilisation de la VIO, était surtout liée à la pratique antérieure du geste (p<0,05). 91,4% des médecins se déclarant confiant vis-à-vis de la pose d'une VIO, avaient suivi une formation théorique et/ou pratique des gestes d'urgences pédiatriques. La quasi-totalité souhaitait une formation récurrente, dans plupart des cas de manière au moins annuelle.

Conclusion: La pose d'une voie intraosseuse chez l'enfant est un évènement rare, en partie lié au non-respect des recommandations. La performance du geste, traduite par le taux de succès, reste médiocre mais elle semble être meilleure avec un dispositif Cook® que l'EZIO® chez les nourrissons. Le manque de confiance en soi était essentiellement associé à une absence de formation pratique. Ces constatations militent en faveur d'un apprentissage par simulation de la technique manuelle et à un rappel régulier des recommandations cliniques dans le cadre de la formation continue des médecins urgentistes et notamment des pédiatres.

Introduction : La voie intraosseuse est une voie d'abord rarement utilisée en pédiatrie, dont l'apprentissage se prête à la simulation. Notre équipe a rapporté le bénéfice de l'apprentissage de la pose d'une Voie Intra-Osseuse par simulation il y a 3 ans. Nous voulions savoir s'il existe un bénéfice à 3 ans de cet apprentissage.

Méthode : Quarante apprenants de 4 statuts différents ont été recrutés par tirage au sort (étudiants en médecine 2ème, 3ème et 5 année et interne en médecine), et randomisés selon 2 sous-groupe avec (S) et sans simulation (T). Ils ont bénéficiés d'un enseignement théorique, avec (S) ou sans (T) apprentissage pratique. La performance pratique et théorique a été évaluée à 3 ans.

Résultat : Le score de performance est plus élevé dans le sous-groupe S (11,05 ± 3,7 vs 7,55 ± 3,6, p< 0,05). Il n'existe pas de différence concernant le score théorique (2,95 ± 1,0 vs 2,85 ± 1, p=0,72), ainsi que sur le taux de réussite de pose et le temps de pose. La perte mémorielle pratique et théorique est importante dans les 2 sous-groupes. Il n'existe pas d'effet statut sur le score pratique et théorique.

Conclusion : Il existe un bénéfice en terme de performance pratique. Néanmoins, quel que soit le groupe d'apprentissage, il existe une perte mémorielle massive. Il paraît nécessaire de répéter les séances de simulation lors d'un processus pédagogique, compte tenu de la rareté du geste.

Introduction : L'apprentissage par simulation se répand de plus en plus dans tous les domaines de la médecine, et notamment en pédiatrie. L'objectif de cette étude était d'élaborer et de valider une échelle d'évaluation de la performance clinique en équipe lors de la prise en charge d'une urgence vitale pédiatrique en simulation : l'échelle TAPAS - Team Average Performance Assessment Scale.

Matériel et méthode : L'échelle TAPAS a été élaborée en format papier pour réaliser une hétéro-évaluation. Le processus de validation de cette échelle a suivi la méthodologie de Downing. Douze équipes pluri-professionnelles de 4 personnes ont été évaluées par 2 observateurs indépendants lors de 4 scénarios d'urgence vitale pédiatrique afin de déterminer la fiabilité et la reproductibilité de l'échelle. Les scores obtenus avec l'échelle TAPAS ont été comparés à ceux obtenus avec une échelle de performance non technique, le CTS (Clinical Teamwork Scale).

Résultats : L'échelle TAPAS comprenait 121 items répartis en 6 parties (Préparation / installation ; Airway ; Breathing ; Circulation ; Disability ; Exposure). Le nombre important et la diversité des items permettaient d'utiliser cette échelle pour des scénarios différents médicaux, traumatiques, pédiatriques et néonatals grâce à un système de pré-sélection des items. Le coefficient de corrélation intra-classe était de 0.86, p=0.0011. La corrélation entre l'échelle TAPAS et l'échelle CTS était bonne avec un coefficient de corrélation = 0.75, p=0.0074. Les scores de performance obtenus avec l'échelle TAPAS étaient significativement plus élevés après 4 mois de formation théorique et pratique par rapport à ceux obtenus lors de la première session : 58.66 ± 10.78 vs. 83.04 ± 9.62 (p < 10-8).

Conclusion : Nous avons validé une échelle de performance clinique complète et modulable, pour les prises en charge pluri-professionnelle des urgences vitales de l'enfant en simulation. L'échelle TAPAS a une grande reproductibilité interpersonnelle et une bonne pertinence clinique. Nous pensons qu'elle peut également être utilisée dans des scénarios de simulation avec des patients adultes.

Introduction : La pose d'un drain thoracique chirurgical est un geste indispensable en cas de pneumothorax traumatique, cependant cette procédure présente un risque de complications sérieuses voire létales. L'apprentissage par simulation permet un réel gain de performance lors de la réalisation de gestes techniques dans un milieu sécurisé. Aucune étude ne relate pour l'instant de l'intérêt de l'apprentissage par simulation de la pose d'un drain thoracique chirurgical pour drainer un pneumothorax traumatique.

Objectif : L'objectif était d'évaluer le gain de performance d'un tel apprentissage par simulation.

Matériel et Méthode : 65 participants (47 médecins et 18 internes) ont été inclus de Mai à Novembre 2013, randomisés en un groupe recevant un enseignement par simulation (SIM+, n= 34) et un groupe n'en recevant pas (SIM-, n= 31). L'évaluation de la performance s'est faite sur un modèle avec une échelle antérieurement développés par le Laboratoire de Simulation de Poitiers. Chaque participant était évalué lors de la pose simulée d'un drain thoracique chirurgical un mois après la formation initiale.

Résultats : Suite à l'enseignement par simulation, le groupe SIM+ présentait un score de performance à la pose d'un drain thoracique chirurgical plus élevé que le groupe SIM- (16.29±1.82 vs 11.39±3.67, p=3.13 10-8). Le taux de réussite des participants de SIM+ était plus élevé que celui de SIM- (97% vs 58%, p=0.0002) de même que le temps de dissection (p=0.046). Aucune différence significative en terme de performance n'a été retrouvée en raison du statut (p= 0.24) ou de l'expérience antérieure (p=0.66) de l'apprenant pour la pose de drain thoracique chirurgical.

Conclusion : L'apprentissage par simulation permet un réel gain de performance et améliore le taux de réussite lors de la pose d'un drain thoracique chirurgical en cas de pneumothorax traumatique. Ce bénéfice s'explique en partie par une meilleure maitrise de l'étape cruciale qu'est la dissection.

Introduction : L'arrêt cardio-respiratoire (ACR) de l'enfant représente 1,7% des ACR pré-hospitaliers. La répartition spatio-temporelle des tâches de la réanimation cardio-pulmonaire (RCP) n'a jamais été étudiée. Le but de ce travail était d'élaborer des critères d'évaluation spatio-temporelle de la RCP pluri-professionnelle d'ACR simulé chez l'enfant et de réaliser une analyse de vidéos d'ACR simulés.

Méthode : Nous avons réalisé une modélisation de la prise en charge extra-hospitalière de l'ACR de l'enfant regroupant des critères de répartition spatio-temporelle des tâches à partir des recommandations du Pediatric Life Support de l'European Resuscitation Council et de l'American Heart Association. Nous avons réalisé un questionnaire à destination des médecins urgentistes visant à confirmer ou infirmer certains critères d'évaluation spatio-temporelle. Nous avons analysé huit vidéos avec les critères d'évaluation spatio-temporelle (position des acteurs et répartition des tâches) lors de la RCP de l'enfant en relevant 4 types possibles d'erreur.

Résultats : Au moyen de critères d'analyse spatio-temporelle établis par des experts et amendés en fonction des réponses de médecins urgentistes à un questionnaire, nous avons réalisé une analyse préliminaire de 8 vidéos de RCP pré-hospitalière simulée chez l'enfant. Cinq d'entre elles comportent de multiples erreurs, telles que : oubli de gestes et non-respect de l'algorithme, mauvaise distribution des tâches au sein de l'équipe et mauvaise distribution spatiale des membres de l'équipe réalisant la RCP.

Conclusion : L'outil d'analyse que nous avons utilisé permettrait de pouvoir déterminer, objectivement et plus facilement, où se trouvent les manques de performance d'une équipe, et ainsi les corriger lors du débriefing de la simulation et ainsi améliorer la performance des équipes et la prise en charge des patients.

Introduction : L'échelle de Kremlin-Bicêtre est un score mis au point en 1987 pour évaluer les comas chez l'enfant, et est actuellement utilisée dans plusieurs réanimations pédiatriques. L'objectif de cette étude prospective est d'évaluer la valeur pronostique dans une population adulte de traumatisés crâniens des scores de KB et de Glasgow. L'échelle de KB a déjà prouvé sa supériorité au Glasgow dans une population d'enfants comateux, cette échelle ayant l'avantage d'intégrer les réflexes centraux à l'analyse.

Patients et méthodes : Le recueil des scores s'est fait dans les services d'urgence et de réanimation neurochirurgicale du CHU de Poitiers avec un premier codage dans les 24 premières heures et un autre avant la sortie de réanimation. Ces scores ont été comparés à l'état clinique en sortie d'établissement. Les courbes ROC ont été comparées par le test de Hanley-McNeil.

Résultats : 94 patients ont été inclus (68% d'hommes, âge: 52,5 ± 21,9 ans). 32% des traumatismes étaient dus à des AVP, 30% à des chutes. L'échelle de KB est équivalente au score de Glasgow à l'admission pour ce qui est du devenir en sortie d'établissement (décès, survie avec ou sans symptômes neurologiques). Les objectifs secondaires montrent que l'échelle de KB semble avoir des seuils diagnostiques meilleurs en terme de sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positives et négatives.

Conclusion : L'échelle de KB est équivalente au score de Glasgow en terme de valeur prédictive à l'admission pour les patients adultes traumatisés crâniens.

Introduction : Le but de ce travail était d'élaborer un outil pédagogique audiovisuel décrivant l'intubation orotrachéale d'un nourrisson, ses raisons et ses modalités, comme moyen d'apprentissage pour les médecins urgentistes. Volontairement cet outil était destiné aux médecins urgentistes adultes dont la formation ne comprend pas l'enseignement de cette technique, alors que la maîtrise de celle-ci est considérée comme difficile.

Méthode : A l'aide d'une analyse de la littérature, nous avons réalisé un film dont l'objectif principal consistait à décrire la procédure gestuelle de l'intubation orotrachéale du nourrisson. Les objectifs secondaires étaient la description des différences anatomiques des voies aériennes du nourrisson et leurs implications dans la procédure d'intubation, ainsi que du matériel nécessaire pour réaliser une intubation et les moyens de vérifier sa réussite.

Résultat : Le film réalisé dure 10 minutes et 13 secondes.

Conclusion : Nous avons réalisé un support audio-visuel à visée pédagogique, destiné aux médecins urgentistes adultes. Cet outil pédagogique peut compléter des programmes de formation par simulation, de façon à mieux mémoriser la procédure d'intubation et éviter les complications qui sont liées à la transposition de la technique d'intubation de l'adulte au nourrisson.

Introduction : L'opposition vaccinale se développe en France et dans d'autres pays occidentaux, et participe à une diminution de la couverture vaccinale vis-à-vis de certaines maladies. Les facteurs de cette opposition sont multiples. La qualité de la communication entre le médecin et les parents est l'un des facteurs pris en compte dans leur décision de vacciner ou non leur enfant. Compte tenu de l'importance de la vaccination en pédiatrie et des difficultés qu'elle représente en terme de communication, le but de ce travail est de réaliser une revue de la littérature concernant les causes de l'opposition vaccinale et les moyens de communication appropriés face à ces parents exprimant une hésitation ou un refus.

Matériels et méthodes : Cette revue de la littérature a été réalisée de janvier à septembre 2015. Les mots-clés se rapportant au sujet ont été déterminés, puis ont été utilisés ensemble selon plusieurs associations ainsi qu'avec les opérateurs booléens «et», «ou». Les bases de données PubMed, ScienceDirect, EM consulte, SUDOC, PsycInfo, Cairn.info, Google Scholar, InfoVac, ont été consultées. Les articles ont été lus dans leur intégralité. Leur pertinence a été évaluée, et ceux jugés non pertinents ont été éliminés.

Résultats : Ce travail a porté sur 32 articles : 12 concernant l'opposition vaccinale, 15 concernant la communication avec les parents autour de la vaccination, et 5 concernant ces deux sujets. Les principales raisons de l'opposition vaccinale sont la peur des effets indésirables, les informations erronées retrouvées sur internet et dans les médias, la perte de confiance dans les experts, le manque d'information et les croyances personnelles, et enfin l'utilisation de thérapies alternatives. Les points forts de la communication avec les parents lors des entretiens sont l'empathie, la confiance et le respect, prendre le temps et écouter, les informations sur les bénéfices et les risques, tenir compte des raisons de l'opposition, et enfin en cas de refus prévoir une nouvelle consultation pour en discuter à nouveau.

Conclusion : La mise en évidence à la fois des facteurs d'opposition, et des éléments de communication retrouvés comme importants, peut permettre d'élaborer une technique de communication spécifique à mettre en place pour convaincre les parents opposés à la vaccination.