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Introduction : Le tabagisme est la première cause de décès évitable dans le monde. Il est responsable de plus de 70000 décès par an en France. Le médecin généraliste est le plus souvent le premier recours du patient fumeur souhaitant stopper sa consommation. Nous pouvons nous poser la question de l'efficacité des soins mis en place par les médecins généralistes face à la dépendance au tabac.

Objectif : Evaluer le sevrage des patients tabagiques souhaitant un arrêt par le médecin généraliste.

Matériel et méthodes : Notre travail a été réalisé en deux temps: D'une part, une étude descriptive rétrospective de 89 dossiers médicaux de patients dépendants au tabac pris en charge dans un cabinet de médecine générale de 2002 à 2012 et d'autre part, une étude qualitative basée sur 40 entretiens individuels réalisés auprès de patients inclus dans l'étude.

Résultats : 38% des patients étaient abstinents à 6 mois et 28% toujours abstinents à un an; un résultat semblable aux autres travaux sur le sujet en ambulatoire comme en centre spécialisé. Les facteurs favorisant la réussite sont l'âge plus avancé, la vie en couple, un nombre élevé de consultations de suivi et l'absence d'antécédents anxio-dépressif. La majorité des patients interrogés avaient un avis positif sur la prise en charge. Ils ont notamment apprécié le suivi rapproché, la communication et le soutien apporté par le médecin. La limite la plus souvent évoquée concerne le traitement psychotrope prescrit dans plus de 80% des cas.

Conclusion : Les résultats montrent l'efficacité des soins proposés par les médecins généralistes dans le sevrage tabagique. Les patients apprécient la prise en charge proposée même si ils la considèrent comme une méthode parmi d'autres. Les entretiens ont permis d'accéder au ressenti des patients et notamment à leur souffrance face au tabac.

Introduction : En 2010, un nouveau décret précisait les conditions de stage en surnombre pour les internes enceintes. Deux ans après, il paraissait intéressant de réaliser une évaluation de la situation sur le terrain et de l'impact d'une grossesse pendant le diplôme d'études spécialisées de médecine générale sur la formation de l'interne.

Matériel et méthode : Lors du semestre d'hiver 2012/2013, une première enquête a été effectuée auprès des syndicats des internes de médecine générale de toutes les facultés de France métropolitaine, pour évaluer l'organisation des stages des internes enceintes. En octobre 2012, une deuxième enquête déclarative, a été réalisée auprès des internes de médecine générale de deux facultés (Poitiers et Tours). Enfin, en octobre 2013, 16 entretiens téléphoniques ont été réalisés auprès des internes, faisant partie de la deuxième enquête, ayant vécu une grossesse.

Résultats : Le taux de participation des syndicats était de 100%. L'harmonisation des pratiques était totale, concernant la possibilité d'accéder à un stage en surnombre. Dans huit facultés, l'accès à ce type de stage était plus complexe et pouvait aboutir à un stage non choisi par l'interne. Pour 14 facultés, les terrains de stage n'étaient pas tous accessibles lors d'un surnombre. Enfin, sept facultés avaient choisi de reclasser les femmes ayant invalidé un semestre pour grossesse et n'étaient donc pas en conformité avec la législation. Parmi les 397 internes de Tours et de Poitiers, 26 femmes avaient vécu ou vivaient une grossesse. Les internes étaient 88% à dire que le déclassement, tel que la loi le prévoit n'était pas satisfaisant. Une interne sur cinq avait ressenti un impact négatif de sa grossesse sur sa formation. Lors des entretiens, le déclassement a été décrit comme injuste et délétère pour la formation de certaines internes, en amoindrissant leur choix de stage.

Conclusion : La réforme de 2010 a permis une harmonisation totale des conditions de stage en surnombre. Néanmoins, des améliorations sont encore à apporter. Il faudrait que tous les terrains de stage soient accessibles. Le déclassement, qui est discriminant et préjudiciable pour la formation de certaines internes, devrait être modifié.

ntroduction : Dans plus de 70% des consultations le médecin de premier recours se trouve face à une incertitude diagnostique. Deux dangers hantent le médecin, celui de faire une erreur diagnostique et celui de passer à côté d'une maladie grave. Le concept de "résultat de consultation" (RC) permet, en caractérisant les situations cliniques les plus fréquentes, de maitriser le premier danger. Notre travail s'est attaché à la gestion du second risque, que nous avons appelé démarche cindynique, en tentant de répondre à la question : est-il possible de rédiger des démarches cindyniques, adaptées aux situations cliniques les plus fréquentes en médecine générale ?

Méthodes : Le travail, assuré par un groupe de huit médecins, s'est déroulé en quatre étapes. Nous avons initialement fait une revue de la littérature, puis élaboré une méthode de création des démarches cindyniques. Cette dernière a ensuite été appliquée à 20 RC, puis soumise à validation auprès de 805 médecins généralistes, à l'aide d'une échelle de LIKERT.

Résultats : Dans ce travail sont présentées cinq des vingt démarches cindyniques, pour Angine, Épaule (ténosynovite), Humeur dépressive, Lombalgie et Rhinopharyngite - rhume". Concernant l'intérêt et l'utilité du concept général de démarche cindynique l'évaluation était de 7,2/9 en moyenne, avec une médiane à 7. Concernant son applicabilité la moyenne était de 6,6 et la médiane à 7. Lors de l'analyse par RC les médianes concernant la pertinence était majoritairement supérieure à 7 et celles concernant leur utilité pratique oscillaient de 5 à 8. Pour le regard global et par RC, le groupe des médecins n'utilisant pas le DRC® a attribué des notes inférieures à celui des utilisateurs réguliers du DRC®.

Conclusion : L'avis favorable des confrères, quant à ce premier travail innovant, incite à le poursuivre en l'appliquant à tous les RC. Envisager des démarches cindyniques qui tiendraient compte des poly pathologies sera sans doute une voie à explorer.

Introduction : La délivrance d'un certificat médical de non contre-indication au sport est un motif récurrent de consultation en médecine générale. En partant du constat que le principal risque dépistable de la pratique sportive est cardiovasculaire, nous avons décidé de tester auprès de médecins généralistes l'hypothèse de la délégation de la rédaction de ce certificat par les cardiologues.

Matériel et Méthode : Nous avons réalisé une étude qualitative à partir de focus groups de médecins généralistes. L'analyse des verbatim a été effectuée selon la méthode de la théorisation ancrée. Elle a permis la réalisation d'arbres thématiques et l'identification de concepts transversaux. Nous avons également auditionné des cardiologues et des responsables d'une fédération multisports au cours d'entretiens individuels semi-directifs.

Résultats : Nous avons organisé 3 focus groups regroupant 23 médecins généralistes. Trois arbres thématiques ont été réalisés. Ils regroupent les arguments en faveur ou contre notre hypothèse ainsi que leurs représentations de cette consultation. Nous avons identifié 3 concepts ; le paradoxe du sport toxique, l'opposition lexicale entre les termes “détourner“ la consultation et “obliger“ à consulter et enfin l'omniprésence du thème de la prévention.

Discussion : Les médecins généralistes ont expliqué avoir détourné cette consultation pour faire de la prévention. Qu'ils aient été favorables ou opposés à notre hypothèse, ils se sont accordés sur l'idée de la création d'une consultation spécifique dédiée à la prévention. L'analyse des verbatim issus des entretiens avec les cardiologues et les responsables d'une fédération multisports a permis de confirmer les thèmes évoqués par les médecins généralistes.

Conclusion : Notre étude a fait émerger la nécessité d'un changement de paradigme avec la création d'une consultation de prévention. Il serait souhaitable que de nouveaux travaux soient menés afin d'étudier la faisabilité de cette proposition et ses modalités.

Introduction : Les conséquences d'une consommation excessive d'alcool sont bien établies. Cependant, le nombre de patients pris en charge est bien inférieur au nombre de personnes concernées et la situation, contrairement à celle des autres addictions, ne progresse pas significativement depuis une vingtaine d'années. Nous nous sommes interrogés sur cette contradiction et nous avons tenté d'identifier les facteurs influençant, en médecine ambulatoire, l'évocation de la consommation d'alcool et la prise en charge des patients qui font un mésusage de l'alcool.

Méthode : Nous avons réalisé une étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de 12 médecins généralistes, 6 professionnels de l'alcoologie et un ancien patient, en Poitou-Charentes. Les entretiens ont été retranscrits en verbatim puis analysés de manière thématique. La saturation des données a été atteinte et les données ont été triangulées.

Résultats : Nous avons identifié plusieurs facteurs influençant les pratiques des médecins généralistes, dont certains freins déjà connus comme le manque de temps, l'insuffisance de formation et de compétences sur le sujet. D'autres ont été mis en évidence, comme les représentations, la notion de la morale, le rapport intime à l'alcool du médecin et sa vision de son propre rôle. Le témoignage des alcoologues a permis d'entrevoir une vision différente de ces mêmes facteurs. Ils proposaient principalement aux médecins généralistes un travail de questionnement sur soi à propos de leur rapport à l'alcool, de leur métier, du patient, de l'autre en général.

Conclusion : Ce travail a permis d'entrevoir, au travers des freins dits "secondaires", des leviers pour agir et améliorer la prise en charge des patients mésusant l'alcool. Se concentrer sur le médecin lui-même et non sur le sujet "alcool" serait une piste pour lever les barrières qui perdurent malgré les formations.

Introduction : Dans un contexte d'augmentation des flux migratoires et d'une probable accentuation du phénomène à moyen terme, nous avons jugé intéressant d'étudier le recours aux soins des migrants en France. L'objectif principal était d'évaluer leur connaissance du système de soin français et de comprendre l'utilisation qu'ils en faisaient.

Matériel et méthode : Il s'agissait d'une étude qualitative réalisée à Poitiers de juillet à décembre 2017 auprès de migrants majeurs, ayant droit à la CMU. Le recrutement s'est opéré dans différents lieux de vie. Le questionnaire comportait 22 rubriques se composant de trois parties. Une première sur les caractéristiques sociodémographiques, une seconde sur le niveau de connaissance du système de santé français et une troisième sur l'utilisation du système de santé. Trois modes de premier recours aux soins avaient été identifiés : la médecine de ville, les urgences de l'hôpital et un centre d'accueil médical dédié aux étrangers et personnes en situation de précarité.

Résultats : Nous avons réalisé 38 entretiens. La majorité de l'échantillon était composée d'hommes africains francophones, récemment arrivés seuls en France. La connaissance des migrants sur les filières de soins était majoritairement perçue comme mauvaise ou moyenne. La majorité des migrants rencontrés avait recours à la médecine de ville. L'étude a permis de constater le rôle capital des travailleurs sociaux comme vecteur de l'information sur le système de santé.

Conclusions : Il ressort de notre étude que si le système de santé français est difficile à déchiffrer par les migrants, ils en font une utilisation rationnelle pour peu qu'ils soient guidés lors de leur première démarche de santé. Ainsi, devant une probable accentuation des flux migratoires dans les décennies à venir, les solutions seraient moins à chercher dans le rajout de lieux dédiés, risquant d'accentuer l'exclusion, qu'à favoriser le recours au système de santé existant, contribuant ainsi à l'intégration de ces populations nouvelles. La question d'un contact direct entre le soignant et le travailleur social lors de la première consultation avec un migrant est une piste à explorer.

Introduction

La démarche du généraliste s'organise selon la fréquence des maladies. Elle doit envisager de prime abord les hypothèses les moins rares. La notion de diagnostic d'élimination est chronophage et anxiogène. C'est le cas des troubles psychosomatiques qui représenteraient 30 à 40% des étiologies. Mais il serait utile d'avoir quelque marqueur d'orientation diagnostique. Nous avons émis l'hypothèse que le nombre de consultations, dans les 6 ou 12 mois précédant la consultation du jour, est un indice objectif de trouble somatoforme.

Méthodes

L'échantillon était composé de tous les patients de 20 à 40 ans ayant consulté en 2017, dans un cabinet de médecine générale français. Le recrutement a été réalisé par table de randomisation. 93 dossiers ont été sélectionnés. La variable à expliquer était la fréquence des consultations. Une revue de littérature a permis de composer une grille de recueils. La variable explicative était l'existence ou non d'un résultat de consultation du chapitre psychosomatique de la CIM 10. Les autres variables explicatives concernaient le patient et la consultation. L'analyse descriptive univariée et multivariée des données a été réalisée avec l'aide d’une biostatisticienne.

Résultats

Le nombre de consultations chez les patients ayant un trouble psychosomatique était de 3 dans les 6 mois précédant la consultation du jour, contre 1 chez les autres, et de 7 consultations en 12 mois contre 2,8 pour ceux qui n'ont pas de trouble psychosomatique (p<0,0001). L'analyse des troubles psychosomatiques, retrouvait de la douleur dans 70% des cas, un symptôme fonctionnel dans 70% et de la fatigue chronique dans 10%.

Conclusion

Le nombre de consultations dans l'année précèdant la consultation du jour, est un indicateur objectif d'une étiologie psychosomatique aux troubles présentés par le patient. Ce "signe" tangible facile à constater, pourrait aider le praticien à oser évoquer plus sereinement cette étiologie fréquente.

Introduction : Après avoir été marginalisée pendant ½ siècle et malgré sa reconnaissance universitaire depuis presque 20 ans, la médecine générale reste peu attractive auprès des étudiants. Pourtant, la médecine de premier recours est une discipline variée et intéressante car très clinique. Nous sommes partis du constat qu'en faisant mieux connaitre cette discipline, elle deviendrait plus attractive. Pourrait-on à partir des informations de l'Observatoire de la Médecine Générale (OMG), donner quelques éclairages sur l'activité d'un médecin généraliste français ?

Méthode : Nous avons d'abord réalisé une revue de la littérature des publications issues de l'OMG, puis décrit le dispositif de cette banque de données. Nous avons ensuite réalisé une sélection des informations illustrant notre objectif, sélection qui a permis de rédiger des fiches intitulées « Le saviez-vous ».

Résultats : Au nombre de 41, les fiches permettent de dresser un tableau de la médecine générale. Quelques chiffres clés ressortent : les généralistes prennent en charge en moyenne 2,2 problèmes par consultation ; les 25 situations cliniques les plus fréquemment rencontrées représentent 50% de l'activité ; le cap de la trentaine fait passer les maladies chroniques devant les troubles aigus ; 6 patients sur 10 sont atteints de multimorbidité ; l'hypertension artérielle est la première maladie chronique prise en charge par les généralistes ; la prescription de psychotropes augmente avec la durée de consultation ; une consultation sur 6 ne donne pas lieu à une prescription de médicaments ; ou encore : « Docteur, vous faites les enfants ? » ou « Docteur, vous faites la gynéco ? »...

Discussion : Ce réseau de recueil en continu est unique en France et a produit une importante base de données pendant ces 15 ans d'existence. Mais ces chiffres commencent à être anciens. Si les données fondamentales ne varient sensiblement pas, certaines évolutions de la société nécessitent une actualisation. Des projets de création d'un nouvel observatoire ressurgissent régulièrement. Nous avons tenté de tirer les enseignements de cette expérience pour contribuer à l'espoir de voir à nouveau un entrepôt de données, indispensable à l'épidémiologie des soins de villes et aux travaux de recherche en médecine générale.

Conclusion : La médecine générale, spécialité clinicienne et variée devrait être plus attractive aux yeux des internes. Cette revue de la littérature à partir de l'OMG permet de dresser un tableau, certes parcellaire, mais qui devrait contredire quelques a priori et permettre de mieux connaitre cette discipline.

Introduction : Il n'est pas toujours aisé de se mettre d'accord sur le sens des mots, y compris médicaux. Partant de ce constat, la Société Française de Médecine Générale a créé, dans le prolongement d'ateliers d'écriture de trois ouvrages, un groupe de réflexion dédié à l'étymologie et la philologie. Il était composé de cinq confrères qui recevaient des mots posant problème et devaient leur soumettre une note argumentée sur chacun d'eux. Notre travail a consisté à reprendre les synthèses et propositions de ce groupe, afin de vérifier si la trentaine de mots étudiés avaient une définition opérante et s'il était possible de faire des propositions de clarification.

Méthode : Nous avons réalisé une étude de la littérature, essentiellement ciblée sur les dictionnaires « grand public » et médicaux. Le nombre de mots était limité puisque répondant à la commande stricte des groupes d'écriture. Pour chacun des mots, nous avons fait une fiche. Chacune contenant une synthèse des définitions déjà existantes, une discussion sur le sens de ceux-ci, avant de proposer une définition.

Résultats : Au final, 29 fiches ont été rédigées. Il a pu être apporté des précisions pour 23 d'entre elles. Seulement 6 fiches avaient une définition déjà précise.

Discussion : La question des définitions des mots et de leur sens pourrait paraitre accessoire, à l'ère du « texto » et du tout communiquant. Pourtant, la communication repose principalement sur la qualité du message. A l'heure où la communication, au cœur de notre pratique, est de plus en plus importante, la question du langage et de la définition commune des mots est sans doute à ne pas négliger.

Introduction

Depuis les années 2000, malgré des actions visant à responsabiliser patients et médecins, les rapports observent une croissance des dépenses liées aux arrêts de travail, notamment de longue durée. Par ailleurs, l'augmentation de la souffrance professionnelle prise en charge par les médecins généralistes ne cesse de croître. Peut-on explorer en premier recours, quelle influence, le second phénomène aurait sur le premier ?

Méthodes

L'étude a été menée en trois temps. Une étude quantitative rétrospective de 2011 à 2020, afin de décrire les « problèmes professionnels » pris en charge par 4 médecins généralistes. Puis une étude quantitative prospective en avril 2021, sur 150 prescriptions d'arrêt de travail successives dans l'ordre de survenue, réalisées par 10 médecins. Enfin, une étude qualitative, par des entretiens individuels semi-structurés entre avril et mai 2021, auprès de 9 généralistes.

Résultats

La progression des recours pour problèmes professionnels perdure. Quel que soit le médecin, une augmentation progressive était notée. Le nombre de patients avait doublé et les problèmes professionnels relevés ont triplé en 10 ans. Les données les plus récentes (2014 – 2019) confirmaient la progression. Plus de 75% des patients ne présentaient pas de troubles psychiques antérieurement à leur souffrance au travail. Près d'un arrêt de travail sur trois était relié à un problème professionnel. Les deux tiers d'entre eux entrainaient un arrêt supérieur à 1 mois. Les confrères interviewés faisaient spontanément un lien entre l'augmentation des arrêts de travail et des problèmes professionnels. Ils semblent hésitants entre le besoin de prendre en charge au mieux le patient et le sentiment d'initier un processus sans issue.

Discussion

Cette étude en trois temps, compte tenu des limites liées à une thèse d'exercice, confirme cependant que la place de la souffrance au travail progresse toujours dans les prises en charge en médecine générale et influence la prescription des arrêts de travail est notoire.