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Le traitement des infections en réanimation est un défi en raison d'une morbi-mortalité élevée. Les modifications physiologiques des patients de réanimations altèrent la pharmacocinétique (PK) des antibiotiques et peut générer des concentrations infra-thérapeutiques. La Vancomycine (VANCO), hydrophile, est impactée par ces modifications, notamment par l'hyperfiltration glomérulaire (HFG), son monitorage est donc recommandé. Le but de cette étude était d'étudier les FI de VANCO J1 en réanimation.

Dans cette étude rétrospective, entre 2015 et 2017, dans deux services de réanimation (chirurgicale et neurochirurgicale), étaient inclus tous les patients traités par VANCO intraveineuse, exclus ceux traités avant l'admission, la cible VANCO J1 était > 15mg/mL. Les différents facteurs pouvant modifier la PK de la VANCO étaient relevés (âge, BMI, IGSII, SOFA, fonction rénale, suppléance d'organe, dose administrées, pathologie). Le critère de jugement principal était l'obtention d'une VANCO J1 cible. Deux groupes étaient comparés, groupe Succès (S) et groupe Echec (E), en analyse univariée puis en régression logistique multivariée pour les paramètres avec p<0,2.

147 patients étaient traités par VANCO, 132 patients étaient inclus, 20,4% n'avaient pas de dosage à J1. La dose de charge médiane était de 14,15mg/kg (11,95 – 15,75), la dose quotidienne médiane était de 28,44mg/kg (23,38 – 32,71), la VANCO J1 médiane était de 14,2mg/mL (11,5 – 21), 39% des patients atteignaient l'objectif. L'âge (51,7 ans vs 60,3 ans), une dose quotidienne plus faible (2038 mg vs 2417 mg), une HFG (créatininémie > 130mL/min/m2, 59% vs 31%), l'administration de noradrénaline (40% vs 59%) et une pathologie neurologique (67% vs 41%) étaient significativement plus élevées dans le groupe E versus S, respectivement. En régression logistique, l'augmentation de la dose quotidienne, avec un OR de 1.14 (IC 95% 1.07; 1.22)) par 100mg de VANCO supplémentaires administrés, et la présence d'une pathologie neurologique (OR 0.395 (0.158; 0.967)) influençaient indépendamment l'obtention de la concentration cible de VANCO J1.

Les concentrations thérapeutiques sont atteintes dans moins de la moitié des cas en réanimation. Une amélioration des pratiques est nécessaire afin d'obtenir la Vancocinémie cible dès J1, notamment chez les patients neurolésés chez qui une augmentation des posologies semble nécessaire.

Introduction: L'anémie postopératoire, très fréquente, augmente le taux de transfusion, la morbi-mortalité, et reste un enjeu médicoéconomique. La transfusion sanguine permet sa diminution, mais engendre des effets secondaires majeurs tel un coût, et une disponibilité insuffisante. Le « patient blood management » (PBM) s'axant sur le péri-opératoire consiste en la gestion et correction de l'anémie préopératoire, la réduction des pertes sanguines peropératoires, et l'optimisation de la tolérance à l'anémie. Celui-ci a montré son bénéfice en terme de transfusion sanguine et de réduction de la morbi-mortalité. Mais à ce jour, aucune évaluation des pratiques professionnelles n'a été réalisée concernant le PBM. Notre étude a évalué la mise en place du protocole d'épargne transfusionnelle en chirurgie orthopédique majeure (EPO, Carboxymaltose ferrique IV, acide tranexamique).

Matériels et Méthodes: Cette étude monocentrique, observationnelle, rétrospective, réalisée au CHU de Poitiers a inclus tous les patients > 18 ans, bénéficiant d'une chirurgie orthopédique programmée sur l'année 2018. Dans notre protocole, les patients avec Hb [10-13]g/dL bénéficiaient d'une injection de carboxymaltose ferrique intraveineux (IV), d'un protocole EPO en sous cutané à J-21, J-14, +/- J-7 si Hb < 15g/dL au bilan de J-8, et d'Exacyl IV per-opératoire (H0 et H3). Nous avons défini le groupe « PBM optimal » comme la bonne réalisation des 3 traitements et le groupe « échec de PBM » comme la mauvaise administration d'au moins un des 3 traitements. Le critère principal était le taux de « PBM optimal ». Les critères secondaires étaient l'anémie post-opératoire, le taux de transfusion, les complications post-opératoires, et la mortalité.

Résultats: Sur les 484 patients éligibles, 105 exclus et 288 avec une Hb > 13g/dL. Les caractéristiques des patients étaient comparables entre les 2 groupes. Sur les 91 patients analysés, 50.5% (n=46) avaient eu un « PBM optimal »; et 49.5% (n=49) avaient eu un « échec de PBM ». Les écarts au protocole portaient dans 73.3% (n=33) sur le Ferinject, 33.3% (n=15) sur l'exacyl, et 24.4% (n=11) sur l'EPO. Par ailleurs, 44,4% des patients éligibles au fer IV dans le groupe « échec de PBM » (n=20/45) ontbénéficié de fer per os (PO). La durée d'hospitalisation était plus courte de 2 jours dans le groupe PBM optimal (p=0.014). Pas de différence sur l'anémie postopératoire (73.9% vs 82.2%), le taux de transfusion (8.7% vs 6.7%), les complications (26.1% vs 20.0%), et la mortalité entre les 2 groupes.

Discussion: Le programme PBM était correctement réalisé dans 1 cas sur 2. Les échecs étaient liés à des facteurs organisationnels, facteurs patients, et liés à des oublis de prescription. Aucune différence n'est retrouvée en terme de complications et de morbi-mortalité, hormis une durée de séjour plus courte de 2 jours lorsque celui-ci est optimal. Une étude prospective de plus forte puissance et évaluant notre PBM pourrait être réalisée.

Introduction : Le bilan entrées/sorties (BES) correspond à la somme des apports et déperditions de l'organisme. En réanimation, il a été montré qu'un BES inadapté peut avoir des conséquences sur la morbi-mortalié, dans de nombreuses situations cliniques. Concernant la réanimation du traumatisé crânien (TC) grave, il existe peu de documentation. L'objectif de notre étude était de déterminer s'il existe une corrélation entre BES et pression intra-crânienne (PIC) à la phase initiale de la prise en charge.

Matériels et Méthodes : Cette étude observationnelle, rétrospective, multicentrique s'est déroulée dans 3 réanimations chirurgicales et neurochirurgicales. Les patients traumatisés crâniens graves avec un score de Glagow (GCS) < à 8 à la prise en charge ou présentant une dégradation neurologique avec CGS < 8 dans les 24 premières heures étaient inclus. L'objectif principal était d'étudier le rapport entre le BES et les valeurs de la PIC à la phase précoce d'un TC grave (J5). Les objectifs secondaires étaient d'étudier le rapport entre la BES sodée et la variation de PIC entre J0 et J5 et le rapport entre BES et durée d'hospitalisation en réanimation chez le traumatisé crânien grave à la phase précoce.

Résultats : Entre 2015 et 2017, 106 patients ont été inclus. Le BES cumulé à J5 était en moyenne de 6676mL (SD 5294mL). Il n'existait aucune corrélation entre BES et valeur de PIC de J5. Il n'y avait pas non plus de corrélation entre BES sodé et variation de PIC entre J0 et J5 ni entre BES et durée de séjour en réanimation (durée moyenne de 24jours (SD+/-20j). La mortalité en réanimation était de 22%, la cause principale était l'hypertension intra-crânienne réfractaire (48%).

Conclusion : Il n'existe pas de corrélation entre BES et PIC à la phase initiale de la prise en charge du TC grave. Cependant, il semble pertinent d'adapter nos apports liquidiens aux besoins strict des patients.

Introduction : Le syndrome de bas débit cardiaque (LCOS) après chirurgie cardiaque est une complication majeure dont le retentissement sur les fonctions d'organes justifient une recherche dynamique. Le préconditionnement pharmacologique par LEVOSIMENDAN, proposé par de nombreuses équipes depuis près de 10 ans, devant ses propriétés pharmacologiques particulières a été mis à mal par deux larges études randomisées en 2017. L'objectif de cette étude est de mettre en évidence une prévention des défaillances d'organes post-opératoires avec l'administration prophylactique de LEVOSIMENDAN la veille de la chirurgie chez les patients avec une fonction myocardique altérée (FEVG < 40%) devant subir une chirugie cardiaque sous CEC (Circulation Extra-Corporelle).

Méthodes : Cette étude rétrospective monocentrique a été menée sur des données collectées de manières prospectives entre 2012 et 2017 dans le service d'anesthésie et réanimation cardio-thoracique du CHU de POITIERS. Étaient inclus les patients prévus pour une chirurgie cardiaque sous CEC, à type de pontage aorto-coronarien isolé ou combiné à une réparation valvulaire, ou une réparation valvulaire isolée, avec une altération de la fonction ventriculaire gauche (FEVG inférieure ou égale à 40%). La population a été divisée en deux groupes, LEVOSIMENDAN et CONTROLE. En l'absence de randomisation, l'analyse a été effectuée après appariement sur un score de propension. Le critère de jugement principal était le score SOFA à J2. Les critères de jugement secondaires comportaient la survenue d'un LCOS, le recours en inotrope, l'atteinte rénale, les durées de séjour et de ventilation mécanique, la mortalité en réanimation et à J30.

Résultats : Entre 2012 et 2017, 131 patients ont été inclus, parmi lesquels 56 ont bénéficié d'une cure de LEVOSIMENDAN la veille de l'intervention. Après appariement sur un score de propension, les deux groupes comportaient chacun 30 patients ayant subi exclusivement des chirurgies de revascularisation, dont les caractéristiques étaient comparables. Les données peropératoires n'étaient pas différentes entre les deux groupes hormis un recours à des doses plus élevées de vasopresseurs dans le groupe LEVOSIMENDAN. Il n'y avait pas de différence sur le score SOFA à H48 (7 [4 ; 10] contre 6 [4 ; 13] dans le groupe LEVOSIMENDAN, p = 0,63). En revanche, nous avons observé une baisse de la durée de support inotrope (en heures : 0 [0 ; 312] contre 36 [15 ; 96], p = 0,02) et une baisse du recours aux inotropes en peropératoire (6 patients contre 21, p < 0,001) et dans les 48 heures postopératoires (14 patients contre 24, p = 0,007) dans le groupe LEVOSIMENDAN par rapport au groupe CONTROLE.

Conclusion : Lors de l'administration prophylactique la veille de l'intervention, chez les patients devant bénéficier d'une chirurgie cardiaque de revascularisation sous CEC, avec une fonction cardiaque altérée (FEVG inférieure ou égale à 40%), le LEVOSIMENDAN ne permet pas d'amélioration du score SOFA, reflétant les fonctions des six principaux organes. En revanche, il permet une baisse de du recours au support inotrope en per et postopératoire.

Introduction : L'oxygénothérapie à haut débit (OHD), technique récente fournissant de l'oxygène à haut niveau, diminue le travail respiratoire et améliore le recrutement alvéolaire, cependant son sevrage n'a jamais été étudié. Notre objectif est de décrire les facteurs associés à la réussite de sevrage de l'OHD.

Matériel et méthode : Cette étude rétrospective monocentrique, a inclus pendant 2 ans tous les patients admis dans le service de Médecine Intensive Réanimation et traités par OHD pour une insuffisance respiratoire aiguë. Les patients n'ayant jamais été sevrés de l'OHD, ceux traités par OHD associé à la VNI et ceux ayant reçu de l'OHD préventive post-extubation étaient exclus. L'objectif principal était de comparer les patients en fonction du résultat à la première tentative de sevrage de l'OHD. L'objectif secondaire consistait à comparer l'évolution des patients ayant échoué au premier sevrage de l'OHD, puis sevrés avec succès.

Résultats : Sur les 190 patients inclus, 168 (88%) étaient sevrés avec succès dès la première tentative. A la première tentative, il y avait chez les patients qui ont réussi, une proportion plus importante de patients avec une FiO2 ≤ 40% (p = 0.007) et le Rox index était plus élevé que chez ceux ayant échoué (p = 0,002). Le meilleur seuil était de 9.187 (Sensibilité 84%, Spécificité 50%). Les 19 patients ayant échoué la première tentative augmentaient leur Rox index au moment du sevrage (p = 0,04).

Conclusion : Si elles étaient confirmées par d'autres études, la FiO2 et le ROx index pourraient être deux prédicteurs non invasifs du succès du sevrage de l'OHD disponibles aisément.

Introduction : Les nuisances sonores en réanimation sont diverses, émanant de l'activité continue du service et peuvent atteindre un niveau de décibels élevé. Le bruit a un impact néfaste sur les patients et le personnel. Il augmente la survenue du délirium de réanimation chez les patients hospitalisés, provoque des troubles immunitaires et perturbe la sécrétion du cortisol par la modification des cycles veille/sommeil. Une part évitable de cette nuisance est la part humaine et une étude en réanimation néonatale montre que l'installation d'un sonomètre visuel en zone de soins réduit le niveau de bruit. L'objectif de ce travail est de montrer que l'installation d'un sonomètre visuel dans une unité de réanimation polyvalente adulte permet d'y réduire le bruit.

Matériels et méthodes : Étude observationnelle monocentrique, prospective avec accord du comité d'éthique. L'étude était réalisée en deux phases. Lors de la première phase de l'étude un enregistrement du niveau sonore dans une unité témoin (A) et une unité test (D) était effectué. Lors de la seconde phase un sonomètre visuel était installé dans l'unité test (D) avec deux niveaux d'alarme visuelle, 55dBA (alarme orange) et 60dBA (alarme rouge). Les données sonores étaient recueillies en continu, un questionnaire était distribué en fin de chacune des périodes au personnel médical et paramédical. Le critère de jugement principal était la réduction du temps d'exposition au-dessus du seuil de 55 dBA après installation du sonomètre visuel dans l'unité de réanimation. Les durées étaient comparées avec un test T de Student. Les critères secondaires étaient la réduction de l'exposition au bruit supérieur à 50, 60, 70 et 85 dBA, sur 24h et en période diurne et nocturne, la réduction du bruit moyen durant la période de l'étude (en dBA), et le ressenti de l'équipe soignante au travail après installation du sonomètre visuel.

Résultats : L'installation du sonomètre visuel permet une réduction moyenne de l'exposition au bruit > 55dBA de -65min/jour (p<0.01) entre les 2 périodes dans l'unité test, soit une réduction de 4,42% par jour. Parmi les critères secondaires, le niveau sonore moyen diminue significativement entre les deux périodes (respectivement 56,38 dBA vs 55,87 dBA, p<0,01). Il existe une réduction significative du bruit < 50 dBA dans l'unité test (-75 min/jour soit -5,08%, p <0,01) et l'unité témoin (-55min/jour soit -3,77%, p<0,01), et une augmentation significative du bruit > 70 dBA dans l'unité témoin (+6min/jour, soit +0,37%, p=0,002). 70% du personnel estime mieux se rendre compte du bruit qu'il engendre grâce à ce dispositif.

Conclusion : L'installation du sonomètre visuel dans une unité de réanimation permet une réduction de l'exposition au bruit. Il montre une baisse significative et cliniquement pertinente de la durée passée au-delà de 55 dBA, et une baisse significative du niveau sonore moyen. Ce dispositif semble également avoir un intérêt éducatif vis-à-vis du personnel en le sensibilisant au bruit, ce qui permettra probablement de mieux prévenir cette nuisance.

Le cathéter périnerveux est la technique de référence pour prolonger l'analgésie postopératoire liée aux anesthésiques locaux dans les suites d'une chirurgie aux douleurs modérées à sévères. Il présente plusieurs inconvénients dont les complications neurologiques rares et les difficultés liées à la pose et l'entretien notamment en ambulatoire.

Les adjuvants aux anesthésiques locaux permettent de prolonger l'analgésie postopératoire et semblent être une alternative intéressante à la pose de cathéters périnerveux, en étant administré en injection unique. L'adjuvant le plus utilisé en pratique clinique et qui a fait ses preuves est la Dexaméthasone.

La récente constatation de la moindre utilisation du cathéter périnerveux au profit des adjuvants et de l'infiltration du site opératoire nous amène à enquêter sur les pratiques actuelles en France, via un questionnaire diffusé sur le site de la SFAR d'Avril à Mai 2018.

715 anesthésistes-réanimateurs ont répondu au questionnaire. Ils pratiquent l'anesthésie loco-régionale depuis 15 ans en moyenne pour tous les types de chirurgie, essentiellement en orthopédie. 11.9% d'entre eux sont poseurs réguliers de cathéters périnerveux. Ils utilisent essentiellement la Ropivacaïne à moins de 3.75 mg/mL pour leurs blocs en injection unique ou dans les cathéthers périnerveux, la Dexaméthasone est leur adjuvant de prédilection. Les cathéters périnerveux sont laissés moins de 5 jours la plupart du temps, ils sont rarement posés en ambulatoire, lorsque c'est le cas c'est l'IDE à domicile qui en assure la gestion. 73% des anesthésistes-réanimateurs utilisent un protocole d'infiltration du site opératoire par le chirurgien, le plus souvent par Ropivacaïne à moins de 3.75 mg/mL, les AINS sont les adjuvants les plus utilisés par le chirurgien.

Les anesthésiste-réanimateurs disent poser de moins en moins fréquemment de cathéters périnerveux. Selon eux, la Dexaméthasone, ainsi que les infiltrations du site opératoire sont responsables de la baisse de pose des cathéters périnerveux.

Introduction : Le sommeil des patients de réanimation présente de nombreuses altérations dont certaines très spécifiques. Certaines études impliquent ces altérations dans un sevrage de la ventilation mécanique plus long mais leur impact sur l'échec d'extubation n'a jamais été étudié. L'objectif de cette étude était donc d'évaluer l'impact de la qualité de sommeil sur l'échec d'extubation dans une population à haut risque de réintubation.

Matériel et méthode : Il s'agissait d'une étude prospective monocentrique physiologique sur des patients de réanimation médicale de l'hôpital de Poitiers. Ont été inclus les patients de réanimation ventilés depuis au moins 24h et présentant l'un des critères suivant : âgé d'au moins 65 ans, antécédent de cardiopathie et/ou de pathologie respiratoire chronique, ventilation mécanique de plus de 7 jours. Après avoir exclu les patients dont les conditions neurologiques ou générales pouvaient altérer l'évaluation du sommeil, une polysomnographie a été réalisée après extubation. Le temps total de sommeil et ceux des différents stades ainsi que la présence de sommeil atypique et de veille pathologique, et la réactivité éléctroencéphalographique ont été évalués par un neurophysiologiste en aveugle. De même, le syndrome confusionnel, la faiblesse musculaire acquise en réanimation ont été recherchés et les paramètres respiratoires spirométriques enregistrés.

Résultats : Entre novembre 2015 et aout 2017, 53 patients ont été inclus et analysés dont 8 (15%) dans le groupe échec d'extubation. 43 patients (81 %) présentaient un sommeil de mauvaise qualité, 42 patients (77%) une absence de REM. Aucune différence n'a été retrouvée entre les groupes succès et échec d'extubation concernant le taux de patients présentant un sommeil de mauvaise qualité (n=7, 88 % versus n= 36, 80% ; p > 0,99). Le groupe de patients réintubés était associé à une plus grande fréquence de faiblesse musculaire acquise en réanimation (75% versus 24%, p= 0,004) et à une durée de stade 3 plus importante (31min (10-41min) versus 2min (0-27min), p=0,005).

Conclusion : Dans cette étude sur une population de patients de réanimation à haut risque d'échec d'extubation, la qualité du sommeil et ses altérations ne semblent pas avoir d'impact sur la survenue de la réintubation. Cependant, la fréquence élevée de ces altérations notamment l'absence de REM semble spécifique de la population de patient sélectionnée.

Introduction : Le monitorage de la curarisation est essentiel pour limiter les complications postopératoires, notamment respiratoires. Le monitorage du train de quatre à l'adducteur du pouce est la méthode de référence pour la surveillance de la décurarisation. Cependant les mains du patient ne sont pas toujours accessibles, conduisant au retard voire à l'absence de monitorage de la décurarisation en fin de chirurgie. Le site du fléchisseur de l'hallux parait une alternative intéressante.

L'objectif de l'étude CurHaTOF était de comparer des délais de décurarisation au fléchisseur de l'hallux et à l'adducteur du pouce après injection d'atracurium.

Matériels et Méthodes : La curarisation était monitorée de manière concomitante au fléchisseur de l'hallux et à l'adducteur du pouce après injection d'atracurium chez 60 patients bénéficiant d'une chirurgie programmée entre janvier 2016 et septembre 2017. Les données de la curarisation et décurarisation étaient relevées. Une analyse en sous-groupe en cas de décurarisation pharmacologique a été réalisée.

Résultats : Le fléchisseur de l'hallux se décurarise en moyenne plus précocement que l'adducteur du pouce avec un délai de 59,5 ± 9,9 min versus 64,5 10,7 min (p < 0,0001). Aucune différence significative n'a été retrouvée chez les patients ayant reçu une antagonisation pharmacologique avec un délai de décurarisation de 53,0 ± 12,2 min à l'hallux et 54,0 ± 12,4 min au pouce (p=0,2783). La récupération de la première réponse est plus tardive à l'hallux avec un délai moyen de 40,2 ± 9,9 min versus 38,0 ± 8,0 min (p = 0,0496). Il n'y a pas de différence significative concernant l'apparition de la quatrième réponse avec un délai moyen de 49,2 minutes ± 8,9 à l'hallux versus 49,2 minutes ± 8,3 au pouce (p=0,9891). Le fléchisseur de l'hallux se curarise plus tardivement que l'adducteur du pouce avec un délai moyen de 4,4 ± 1,5 min versus 3,7 ± 1,2 min (p= 0,0001).

Conclusion : L'étude CurHaTOF a montré une décurarisation plus précoce au fléchisseur de l'hallux. Son utilisation doit se faire de manière prudente avec une antagonisation pharmacologique systématique.

Les barrières physiologiques cérébrales (BC) limitent la diffusion des antibiotiques jusqu'au site de l'infection et l'efficacité thérapeutique de nombreuses infections du système nerveux central (SNC), notamment en cas de bactérie multi-résistante (BMR). L'arsenal thérapeutique disponible évolue peu depuis plusieurs décennies et l'optimisation de l'antibiothérapie, via la connaissance pharmacocinétique (PK), est indispensable afin d'obtenir un effet antimicrobien maximal à toxicité minimale. Le LNZ est indiqué dans le traitement des infections nosocomiales à Cocci Gram Positif, et les données PK chez l'homme montrent une grande variabilité alors qu'aucune étude animale n'existe dans le LCR. Cette étude a pour objectif de définir le profil PK du LNZ chez l'animal sain.

Après anesthésie par Isoflurane 3%, 25 rats adultes sains (300 g) recevaient, en intraveineux 8,5 mg/kg de LNZ ; 5 rats par temps de prélèvement (T0,5 (30 min), T1 (1 h), T2, T4,T6) après l'injection étaient nécessaires pour l'obtention des 5 profils PK dans le LCR et le plasma. Sous anesthésie, le LCR était ponctionné dans la grande citerne et le sang par ponction intra-cardiaque létale. Après centrifugation, 100 µL de plasma était obtenu. La méthode analytique utilisait une technique validée de LC-MS-MS . Les concentrations libres plasmatiques étaient calculées selon la fixation protéique théorique de 31% du LNZ. Les paramètres PK étaient calculés selon un modèle non-compartimental, par la méthode des trapèzes.

Le rapport des surfaces sous courbe (SSC) des concentrations libres du LCR et du plasma était de 0,40. A T0,5, les concentrations moyennes dans le LCR de LNZ ( 2 980 ng/mL) étaient 2,7 fois inférieures à celles du plasma (8 035 ng/mL) et demeuraient inférieures pour toute la cinétique . La constante d'élimination dans le plasma était de 0,487/h. Les valeurs de clairance, de demi-vie et de volume de distribution obtenues à partir de Ke étaient de 372 mL.h/kg, 1,42h et 764 mL/kg, respectivement.

La distribution du LNZ dans le LCR chez le rat sain est limitée. Le ratio des SSC est de 0,40 ; ratio moindre que ceux décrits chez l'Homme allant de 0,56 à 0,80 (1,2,3). Ces différences sont probablement attribuables à l'augmentation de perméabilité de la barrière hémato-encéphalique (BHE) en contexte d'inflammation et d'infection (méningite, ventriculite). Une pompe d'efflux actif présente sur les BC expliquerait la pénétration limitée du LNZ ; aucune n'a été décrite à ce jour. Ainsi, des études complémentaires sur modèles animaux avec inflammation et infection des BC sont nécessaires afin d'explorer la variabilité du ratio et une étude in vitro pour définir l'éventuel transporteur limitant la distribution du LNZ dans le LCR. Ensuite, des extrapolation inter-espèces pourraient être envisagée grâce à une modélisation PK semi-physiologique (PB-PK) pour optimiser les schémas thérapeutiques recommandés.