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  • Valeur prédictive de la procalcitonine, PCT, pour le diagnostic des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique, PAVM, chez le patient cérébro-lésé    - Pain Flavie  -  16 septembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les patients cérébro-lésés développent dans 20 à 50% des cas une PAVM, aggravant leur morbi- mortalité. Leur dépistage précoce est donc une priorité afin d'optimiser la prise en charge. La PCT est un biomarqueur qui permettrait de différencier une infection bactérienne d'un syndrome inflammatoire non infectieux. L'objectif principal de cette étude était d'évaluer, chez les patients cérébro-lésés, la valeur prédictive de la PCT réalisée à l'admission dans le dépistage des PAVM précoces.

    Matériel et Méthodes : Après accord du CPP et information, les patients cérébro-lésés avec une ventilation prévisible > 48 heures, étaient inclus. Une PCT était réalisée à l'admission (J0) et lors d'une suspicion de PAVM (JPAVM) selon les critères de l'ATS. La pneumopathie était confirmée par une culture positive d'une aspiration trachéale > 106 ufc/ml. Les données démographiques, de sévérité, de séjour, de ventilation mécanique et pronostiques étaient relevées. Les patients étaient répartis en deux groupes, ceux avec (PAVM +) et sans PAVM (PAVM -). Le seuil de PCT > 0,5 ng/ml était retenu comme seuil de PAVM pour l'analyse statistique. Les données catégorielles et continues ont été comparées par des tests non paramétriques. Les résultats sont exprimés en médiane [interquartiles]. Le seuil de significativité était à p < 0,05.

    Résultats : 61 patients cérébro-lésés (âge 41 ans [32-58]; SAPS II 47 [42-52] ; Glasgow 7 [5-9], durée de séjour 24j [12- 31]) étaient inclus. L'incidence globale des PAVM était de 51% avec une médiane de survenue de 7 jours [4-10]. Les groupes PAVM- et PAVM+ étaient comparables. Dans le groupe PAVM+, aucune différence significative n'était retrouvée entre la médiane de PCT à J0 dans le groupe PAVM + précoce (0,466 [0,098- 1,337] ng/ml) et PAVM - (0,173 [0,082-0,612] ng/ml), et la PCT J0 > 0,5ng/ml n'était pas prédictive de PAVM précoce (VPP=47% ; VPN=69% ; p= 0,361). Aucune différence significative de PCT J0 n'apparaît entre les patients PAVM+ tardive et PAVM- (0,138 [0,115-0,700] ng/ml vs 0,173 ng/ml [0,082-0,612] ng/ml ; p = 0,390). La PCT à J0 était significativement plus élevée chez le traumatisé crânien (0,629 [0,121-1,85] ng/ml vs 0,130 [0,068-0,178] ng/ml ; p < 0,001) mais avec un chevauchement des valeurs. La mortalité était de 23% et la PCT J0 n'était pas différente entre les patients décédés (0.14 [0,08-0,55] ng/ml) et vivant (0,21 [0.09-1.19] ng/ml).

    Discussion : Chez les patients cérébro-lésés, la PCT mesurée à l'admission en réanimation n'est pas prédictive du développement d'une PAVM précoce. De plus dans cette même population, la PCT est un mauvais outil diagnostique. La PCT à J0 est plus élevée chez les traumatisés crâniens, probablement en rapport avec une réponse inflammatoire accrue. Ainsi, la PCT J0 et le jour de la suspicion de PAVM n'est pas un bon outil biologique de dépistage ni pronostique chez le cérébro-lésé, mais une étude complémentaire est nécessaire.

  • Rôle du pharmacien dans la prise en charge multidisciplinaire des troubles du comportement alimentaire    - Bulard Fleur  -  13 septembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Les troubles du comportement alimentaire sont des pathologies chroniques dont la prévalence est en constante évolution. Leurs expressions somatiques et psychiques complexes font qu’elles sont très peu connues voire méconnues, et donc victimes de préjugés. Maladies de la modernité et « des tendances sociétales contemporaines », elles touchent principalement les adolescents et les jeunes adultes en traduisant leur mal-être profond dont le résultat est une dégradation importante de leur condition physique et psychique.

    Les thérapies actuelles se font sur la durée et mobilisent plusieurs acteurs des professions de santé. Si la plupart des symptômes somatiques régressent rapidement, psychiquement le processus de rétablissement est plus long et plus difficile à obtenir, car il impose des restructurations profondes du fonctionnement des malades.

    Compte tenu de la nature de ces maladies et leur caractère complexe, leur prise en charge nécessite une équipe pluridisciplinaire de médecins et spécialistes au sein de laquelle le pharmacien doit trouver sa place. Par le dépistage et la prévention des sujets à risques, par le suivi des malades atteints et l’accompagnement des familles, sa démarche vise à augmenter la motivation des patients en utilisant aussi les moyens des thérapies cognitivo-comportementales.

    Outre les conseils et les recommandations, l’entretien motivationnel reste un moyen à la portée du pharmacien afin d’atténuer les distorsions cognitives des malades face à l’alimentation, à l’image du corps et à l’estime de soi, et d’éviter la chronicité de ces troubles qui peut mener au décès de la personne.

  • Cartographie des bases de données santé en France : Intérêts et limites pour les études en vie réelle    - Ouyahia Loucif  -  13 septembre 2013  - Thèse d'exercice

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    La métamorphose des structures de santé, accompagnée par une diversification des besoins en matière d’études en vie réelle sur l’efficacité, la tolérance, les coûts et le bénéfice-risque-impact économique des traitements sur la population a conduit les autorités à exiger des arguments plus pertinents scientifiquement afin de justifier les dépenses en matière de santé.

    Pour répondre à ces demandes des autorités, les professionnels de santé se sont tournés vers une nouvelle « mine d’or » encore plus pertinente et plus proche de la réalité : les données de santé en vie réelle.

    La France dispose de bases de données médico-sociales et économiques nationales centralisées, constituées et gérées par des organismes publics, couvrant de façon exhaustive et permanente l’ensemble de la population dans divers domaines stratégiques pour la santé publique et la recherche. Un premier travail de cartographie des bases de données de santé disponibles en France est l’une des clés pour une visibilité plus claire et un ciblage plus pertinent des études.

    Malgré certaines limites en matière de couverture, de qualité et de validité des données, ces bases de données concernent des millions de personnes et constituent un patrimoine considérable, non ou peu égalé au monde.

    Cependant, l’utilisation à des fins de recherche et de surveillance de ces bases de données nationales se heurte actuellement à des obstacles divers, dont les plus importants sont de nature juridique, opérationnelle et éthique.

  • Création d'un outil d'évaluation de la vitesse d'écriture à partir d'une dictée de niveau progressif du CE1 au CM2 : l'EVE.DP    - Lippens Inès  -  12 septembre 2013

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    A partir des apports théoriques concernant l'écriture, son acquisition et ses troubles, nous avons pu constater un manque d'outil d'évaluation des capacités graphiques de l'enfant. En effet, les tests standardisés existants ne permettent pas une évaluation écologique de l'écriture, mettant l'enfant en difficulté avec les règles orthographiques ou dans une situation de copie qui ne reflète pas la finalité de l'écriture : prendre des notes et retransmettre son savoir. C'est dans cette optique que nous avons créé l'EVE.DP ou l'Evaluation de la Vitesse d'Ecriture. Dictée Progressive, pour les enfants du CE1 au CM2. Novatrice, cette dictée respecte le niveau d'acquisition de l'enfant et le met dans des conditions proches de la réalité scolaire. Nous avons testé soixante et onze enfants du CE1 au CM2 dans des écoles de la région poitevine. Les résultats statistiques nous ont permis de valider un certain nombre d'épreuves et d'obtenir des grilles d'évaluation de la vitesse d'écriture en percentiles. La passation de l'EVE.DP auprès d'enfants diagnostiqués « dys » par le service de soin (dyslexiques-dysorthographiques et/ou dyspraxiques) illustre l'intérêt et la validité de notre outil de dépistage des capacités graphiques. Utilisable par différents professionnels, l'EVE.DP est un outil simple qui répond à la demande des orthophonistes souvent démunis face à la prise en charge des troubles de l'écriture.

  • Evaluation de l'expression de ERG dans le cancer de prostate et impact pronostique    - Taris Michaël  -  12 septembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Dans la dernière décennie, des réarrangements géniques ont été mis en évidence en association avec le cancer de prostate (CaP). Le plus fréquent est la fusion TMPRSS2-ERG, spécifique du CaP, retrouvée dans environ 50% des cas. L'expression du gène TMPRSS2 est régulée par le récepteur aux androgènes (RA). Sa fusion avec l'oncogène ERG entraine une expression de la protéine ERG dans le tissu tumoral. La valeur pronostique de cette expression reste, à ce jour, très controversée.

    Objectifs : Dans cette étude, nous avons recherché des variations de l'expression de ERG en fonction du stade de progression tumorale ; et en fonction, dans les CaP cliniquement localisés (CCL), de l'ethnie, de l'expression du RA, du score de Gleason et du stade pT. Nous avons ensuite déterminé l'impact pronostique de l'expression de ERG, dans des CCL traités chirurgicalement (survie sans récidive) et dans des cancers résistants à la castration (survie globale).

    Matériels et Méthodes : L'évaluation de l'expression de ERG et du RA a été réalisée par étude immunohistochimique sur des blocs de tissue microarray contenant des prélèvements de tissu prostatique normal (n=57), de PIN de haut grade (n=57), de CCL (n=299), de métastases (n=17) et de cancers de prostate résistants à la castration (CPRC) (n=41).

    Résultats : ERG était exprimé dans 17,5% des PIN de haut grade, 33% des CCL caucasiens, 53% des métastases et 29% des CPRC. Il n'était jamais exprimé dans le tissu prostatique normal. L'expression de ERG était significativement augmentée dans les stades pT3 comparés aux pT2 (p=0,03), et dans les métastases comparées aux CCL (p=0,03). Cette expression de ERG était également plus importante chez les caucasiens comparée aux antillais (33% versus 11,5%, p=0,001). Elle était étroitement associée à l'expression du RA (p<0,05). Dans un sous-groupe de patients caucasiens avec un CCL traité par prostatectomie, et appariés 1 à 1 pour l'âge, le taux de PSA pré opératoire, le score de Gleason et le stade pTNM, l'expression de ERG était corrélée avec une meilleure survie sans récidive (p=0,02). Dans les CPRC, l'expression de ERG était corrélée à une survie globale plus longue (p=0,04).

    Discussion : L'expression de ERG dans environ 20% des lésions de PIN de haut grade est en faveur de l'apparition précoce de l'anomalie. Nous retrouvons une augmentation de l'expression de ERG en fonction des stades de progression du cancer prostatique, suggérant, comme cela a été démontré in vitro, que certains gènes cibles de ERG soient fortement impliqués dans la migration des cellules tumorales. Par contre, bien que cela puisse sembler paradoxal, nous retrouvons, comme certaines études précédentes, un impact pronostique favorable de l'expression de ERG à la fois en termes de survie sans récidive après prostatectomie radicale, et en termes de survie globale dans les CPRC. Cela peut être expliqué par le fait que l'expression de la protéine ERG dans le cancer de prostate reflète non seulement la présence du gène de fusion TMPRSS2-ERG, mais également et surtout l'activation de ce gène de fusion par le RA. L'expression de ERG dans les cancers de prostate serait donc le témoin d'un environnement et d'une sensibilité androgénique élevée, et donc entre autre, d'une meilleure réponse à la suppression androgénique. Nous avons également retrouvé une expression significativement moins fréquente de la protéine ERG chez les patients antillais comparé aux caucasiens, comme cela avait été déjà mis en évidence chez les patients afro-américains, soulignant les différences biologiques du cancer de prostate en fonction des groupes ethniques. La compréhension de l'implication des gènes de fusion et de ERG dans le cancer de prostate nécessitera, entre autres, l'analyse des interactions entre ERG et ses potentiels partenaires, et la détermination plus précise des gènes cibles.

  • Evaluation de la densité minérale osseuse et des arthralgies chez les patientes ayant un cancer du sein traitées par inhibiteur de l'aromatase    - Carcasses Aurélie  -  12 septembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le cancer du sein, cancer le plus fréquent chez la femme, est souvent traité par des inhibiteurs de l'aromatase (IA). De nombreuses études ont mis en évidence la présence d'arthralgies et une perte osseuse lors de ce traitement. L'origine des arthralgies est fréquemment rattachée à la carence en oestrogène. Ainsi cette étude mono-centrique, rétrospective, a pour but de rechercher s'il existe un lien significatif entre la présence d'arthralgies et une baisse plus importante de la densité minérale osseuse chez les patientes ayant un cancer du sein traitées par IA.

    Patients et méthode : Nous avons étudié les dossiers des 463 patientes suivies en rhumatologie au CHU de Poitiers, de janvier 2005 à juillet 2013, dans le cadre de leur cancer du sein traité par IA. 273 patientes ont répondu aux critères d'inclusion avec un traitement par IA pris plus d'un an, la réalisation, sur le même appareil, d'une ostéodensitométrie à l'initiation du traitement et au cours du suivi (à 1, 2, 3 ou 5 ans). Les patientes traitées initialement pour une ostéoporose ont été exclues. Nous avons recueilli l'apparition d'arthralgies, le délai d'apparition et leur durée; les caractéristiques et la prise en charge thérapeutique du cancer et les valeurs de densité osseuse, recueillies aux sites habituels.

    Résultats : Notre analyse ne retrouve pas de lien significatif entre arthralgies et perte osseuse. Trente sept patientes ont présenté une ostéoporose densitométrique (dont 2 patientes ayant une densité initiale normale). On note la survenue d'arthralgies chez 62,6% des patientes, en moyenne à 5,8 mois de traitement et d'une durée en moyenne de 2,26 ans. L'IA a été interrompu chez 15,4 % des patientes en raison des douleurs. Le changement d'IA a permis une amélioration des douleurs dans 54%. Nous notons comme facteurs de risque d'arthralgies un traitement par chimiothérapie notamment par taxanes et une ménopause récente ou chimio-induite. Nous ne retrouvons pas d'association entre arthralgies et rechute.

    Conclusion : Les patientes ayant bénéficié d'un traitement par chimiothérapie et ayant une ménopause récente ont plus de risque de développer des arthralgies. Le changement d'IA permet dans 54% des cas d'améliorer les douleurs. L'apparition d'arthralgies n'est pas corrélée à une majoration de la perte osseuse ni à une augmentation du risque de récidive du cancer.

  • Evaluation d'un algorithme décisionnel antithrombotique pour la prévention embolique de la fibrillation atriale en gériatrie    - Sibai Mehdi-Sylvain  -  11 septembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : L'arythmie complète par fibrillation atriale (AC/FA) est le trouble du rythme le plus fréquemment retrouvé en gériatrie, concernant plus de 9% de la population après 80 ans. Cette cardiopathie emboligène est responsable de 25% des AVC chez les sujets âgés de plus de 80 ans avec une mortalité de 33% à 1 an. Un traitement par anti-vitamine K (AVK) permet de prévenir ces accidents ischémiques de manière efficace. La crainte d'accidents hémorragiques graves entraîne une sous-prescription de ces AVK. Un algorithme décisionnel a été élaboré dans le service de gériatrie du CHU de Poitiers afin d'aider à justifier la décision thérapeutique antithrombotique.

    Objectifs : Analyser la prévalence des accidents hémorragiques chez les patients en AC/FA traités par AVK en gériatrie, après application de l'algorithme. Evaluer l'adhésion au traitement, l'apparition d'évènements ischémiques et de décès.

    Méthode : Une étude prospective a été menée au sein du service de gériatrie du CHU de Poitiers de février 2012 à mai 2012. 165 patients en AC/FA ont été inclus. La décision thérapeutique antithrombotique était établie lors de staffs hebdomadaires à partir d'un algorithme décisionnel; cet outil était constitué de 6 facteurs: antécédents d'accident hémorragique sous AVK, autonomie (score GIR), statut cognitif (score MMSE), médication chronique, risque de chute, Index de Co-morbidité Gériatrique. Les patients ont été suivis au 3ème et 6ème mois après la sortie du service. Un recueil des accidents hémorragiques majeurs ou mineurs, des évènements ischémiques et des décès a ainsi pu être réalisé.

    Résultat : 153 patients ont été inclus durant les 6 mois qui ont suivi leur sortie du service de gériatrie. Pour 12 patients, l'ordonnance de sortie a été modifiée. L'âge moyen des patients était de 86,1 ± 5,6 ans. 92 patients (60,1%) ont quitté le service de gériatrie avec un traitement par AVK. L'algorithme a entraîné la modification de 60 ordonnances. Une instauration d'AVK a été réalisée chez 26 patients. La prescription d'AVK présentait un lien statistiquement significatif avec l'âge (p= 0,02). L'étude a retrouvé 4 évènements hémorragiques majeurs parmi les patients traités par AVK. La prescription d'AVK n'était pas associée au risque d'hémorragie majeure (p= 0,15). Dans la population traitée par AVK, 3 accidents ischémiques ont été retrouvés et 13 patients sont décédés.

    Conclusion : Le choix du traitement antithrombotique chez le sujet âgé en AC/FA est difficile; les critères de fragilité gériatrique sont absents des scores CHA2DS2-VASc et HASBLED. L'algorithme de l'étude a permis de mieux contrôler l'instauration des AVK chez ce type de patient sans majorer le risque hémorragique. Cet outil en cours d'élaboration peut être une aide à la prescription des AVK.

  • Comparaison et reproductibilité de trois méthodes de mesure de rigidité artérielle : impédancemétrique, échographique, tonométrique, chez des sujets sains    - Gil Bertrand  -  10 septembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Pré-requis : La rigidité artérielle est un déterminant physiopathologique important dans la survenue des maladies cardiovasculaires. Le gold-standard actuel de son évaluation est la mesure de la vitesse de l'onde de pouls carotido-fémorale par tonométrie (cfVOP). D'autres méthodes, plus simples ou moins onéreuses, pourraient être intéressantes à développer.

    Objectifs : L'objectif principal de notre étude était de comparer la mesure de la vitesse d'onde d'impédance (VOI) par bio-impédancemétrie avec la mesure de cfVOP. Les objectifs secondaires étaient de comparer la mesure de la vitesse d'onde de pouls par écho-Doppler (edVOP) par une nouvelle méthode pratique avec la cfVOP et d'évaluer la reproductibilité des trois moyens de mesure.

    Matériels et méthodes : Nous avons mesuré chez 20 sujets (10 hommes et 10 femmes) volontaires sains, d'âge moyen 30,3±8.6 ans : cfVOP avec le tonomètre Sphygmocor®, VOI avec un prototype d'impédancemètre développé par Emka® et edVOP avec un échocardiographe General Electrics®. Les mesures ont été répétées à 48h pour chaque sujet.

    Résultats : Les valeurs de VOI et cfVOP ne sont statistiquement pas comparables dans notre étude (coefficient de corrélation de Pearson r à 0,431 ; p = 0,06). Les valeurs d'edVOP et de cfVOP sont statistiquement comparables (r = 0,570, p = 0,009). La mesure de VOI apparaît reproductible (coefficient de variation de reproductibilité CVR 10,3%, Indice de Corrélation Intraclasse 0,78) tout comme celle d'edVOP (CVR = 12%, ICC = 0,80), ou celle de cfVOP après exclusion d'un sujet (CVR = 13,6% ; ICC = 0,64).

    Conclusion : L'évaluation de la rigidité artérielle par mesure de VOI par impédancemétrie est une technique séduisante, reproductible, mais qui nécessite des ajustements pour être comparable avec la méthode de référence. La mesure d'edVOP est une méthode qui semble valide dans notre population de sujets sains et qui s'intègre facilement dans l'examen échographique du cardiologue.

  • Protection des sutures des nerfs collatéraux digitaux par la technique de manchonnage veineux : expérience du service de chirurgie orthopédique et de traumatologie du centre hospitalier universitaire de Poitiers    - Collotte Philippe  -  06 septembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Les plaies digitales avec lésion du nerf digital collatéral sont des traumatismes fréquents. Malgré une prise en charge microchirurgicale spécialisée, des douleurs neuropathiques, une intolérance au froid voire un névrome peuvent apparaitre. Pour prévenir l'apparition d'un névrome, la protection de la suture microchirurgicale, épipérineurale, par un greffon veineux autologue a été proposée. Nous souhaitions confirmer que cette technique permettait une diminution de l'incidence des névromes, préciser son impact sur le développement des douleurs neuropathiques, d'une intolérance au froid, et son influence, positive ou négative, sur la récupération sensitive.

    Nous avons pu recontacté 29 patients ayant bénéficié de cette technique de manchonnage veineux, et 35 ayant bénéficié d'une suture isolée. 19 du groupe « manchonné » et 13 du groupe « non manchonné » ont pu être revus en consultation. Les scores Quick Dash, CISS et DN4, l'EVA ont notamment été mesurés de même que les tests de Semmes, Weber et Dellon chez les patients revus en consultation. Le diagnostic de névrome était retenu chez les patients présentant un DN4 et une EVA supérieurs à 3.

    Les résultats des scores Quick DASH, DN4 et CISS ne présentaient pas de différence significative. Une tendance favorable quant à la prévention des douleurs neuropathiques a pu être constaté (p=0,067). Par contre, la technique de manchonnage prévenait l'apparition de névrome (2 cas dans le groupe « manchonné » contre 9 dans le groupe « non manchonné » (p<0,05)). D'autre part, il n'y avait pas de différence statistiquement significative quant à la récupération sensitive. Une reprise du travail plus précoce était constatée dans le groupe manchonné. Enfin, seule une patiente du groupe « manchonné » se plaignait de la rançon cicatricielle au niveau de la prise de greffe, sans dysesthésie ou hypoesthésie.

    L'utilisation d'un greffon veineux autologue lors des sutures des nerfs collatéraux digitaux diminuent le risque de névrome à priori sans entraver la récupération sensitive. Par contre, cette technique n'a pas d'influence, ni positive ni négative, sur l'apparition d'une intolérance au froid. La constatation de deux cas de névromes dans la population « manchonnée » permet de s'interroger sur la technique chirurgie à employer, la taille et le diamètre du greffon, son éventuelle fixation pour prévenir tout glissement. Ceci reste à évaluer.

  • Le portage de Chlamydia trachomatis, une infection asymptomatique ? : étude prospective sur 386 patientes consultant en orthogénie    - Lafoscade Anouk  -  06 septembre 2013  - Thèse d'exercice

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    Contexte : L'infection à Chlamydia trachomatis (Ct), Infection Sexuellement Transmissible d'origine bactérienne la plus fréquente dans les pays industrialisés, peut causer chez la femme des complications chroniques avec séquelles importantes. Elle est volontiers décrite comme asymptomatique or il existe des signes fonctionnels associés qui ont souvent une expression clinique insidieuse. Des moyens diagnostiques et thérapeutiques performants de cette IST existent.

    Objectifs : Estimer la performance d'un outil d'interrogatoire standardisé facilitant le repérage des patientes à dépister pour l'infection à Ct, estimer la prévalence de l'infection dans une population de femmes consultant en centre d'orthogénie et la prévalence dans différentes strates de la population étudiée, correspondant aux différentes stratégies de dépistage.

    Matériel et méthode : Etude prospective observationnelle d'octobre 2010 à mars 2013, incluant les patientes consultant pour une Interruption Volontaire de grossesse (IVG) au centre d'orthogénie du CHU de Poitiers pour lesquelles un prélèvement de l'endocol a été réalisé systématiquement après avoir procédé à un interrogatoire standardisé à la recherche de quatre signes fonctionnels (SF) (signes fonctionnels urinaires, leucorrhées, douleur abdominale et dyspareunie). Les échantillons ont été analysés par amplification génique (PCR Cobast Taqman 48 Roche).

    Résultats : 386 patientes ont été inclues. L'interrogatoire est un outil relativement performant à partir de 2 à 3 SF retrouvés avec une VPP respective de 34,8 % et 53,8 % et devient très pertinent quand les 4 SF sont présents avec une VPP à 83,3 % [IC95 % : 74- 93 %]. Parmi les femmes infectées, 51,8 % présentaient au moins un SF à l'interrogatoire. La présence de chaque SF retrouvé est fortement associée à l'infection à Ct (p < 0.05). La prévalence de l'infection dans la population étudiée est élevée à 14,5 %.

    Conclusion : La recherche active des quatre SF permet de dépister par l'interrogatoire des infections à Ct symptomatiques jusque-là non dépistées, car de manifestation insidieuse.

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