UPmémoires

Introduction : L'approche thérapeutique du rhumatisme psoriasique (RP) est en pleine évolution avec l'arrivée des nouvelles classes venues enrichir l'arsenal des anti-TNFα chez les patients en échec de traitement de fond conventionnel. Deux biothérapie anti-interleukines, l'ustékinumab et le secukinumab et un traitement ciblé, inhibiteur de la phosphodiestérase 4, l'apremilast. Bien que largement prescrit en pratique quotidienne, il existe peu de données de « vrai vie » de la survie thérapeutique des anti-TNFα dans le RP et aucune encore concernant les nouvelles molécules. L'objectif de cette étude était d'évaluer leur utilisation au travers de leur maintien thérapeutique en 1ère ligne, dans le RP naïf de biologique et après rotation ou changement de cytokine cibles, ainsi que l'analyse de leurs principales causes d'arrêt.

Matériels et méthodes : L'étude était bicentrique, rétrospective, observationnelle, incluant les patients suivis pour un RP périphérique entre janvier 2008 et mai 2018, en échec de traitement de fond conventionnel, ayant bénéficié d'au moins une biothérapie ou apremilast depuis 6 mois. Après une évaluation descriptive des pratiques, le taux de maintien thérapeutique à 6mois, 1, 2, 3 et 5 ans a été analysé pour les 1ère, 2ème et 3ème lignes à l'aide des courbes de survie établies par la méthode de Kaplan-Meier et comparé par le test du log-rank. Les différents motifs d'arrêts ont été analysés ainsi que leur délais de survenu. Enfin les facteurs prédictifs de maintenance thérapeutique de la 1ère ligne ont été étudiés.

Résultats : 133 patients ont été inclus, permettant l'analyse de 299 prescriptions. Une 1ère ligne (etanercept 46%, adalimumab 29%, infliximab 19%, secukinumab 3%, autre 3%) était prescrite après l'échec d'1.58 csDMARD en moyenne. Il y avait une majorité de femmes (52.6%), l'âge moyen était de 44.1ans, et la durée moyenne d'évolution du RP de 5.3 ans. Le taux de maintien de la 1ère ligne à 6 mois était de 82.4%, à 1 an de 70.7%, à 2 ans de 52.8%, à 3 ans de 38.8% et à 5 ans de 26.7%, avec une médiane de survie à 26.7 mois. Entre anticorps monoclonaux la survie de l'adalimumab était meilleure que celle de l'infliximab (p=0.031). Il n'y avait pas d'intérêt à une coprescription de csDMARD, mais le sexe masculin et la durée d'évolution du rhumatisme étaient des facteurs prédictifs en analyse multivariée d'une meilleure survie. 76 patients ont bénéficiés d'une 2ème ligne avec un maintien sur 10 ans significativement moins bon que la 1ère ligne (p=0.009). Les taux de survie à 6 mois, 1, 2, 3 et 5 ans étaient respectivement de 63.5%, 44.8%, 39.3%, 25.3% et 20.2%, sans différence entre l'etanercept et l'adalimumab les 2 anti-TNFα les plus prescrits (71% des patients). La médiane de survie était de 11.9 mois. 46 patients ont reçu une 3ème ligne sans différence de survie avec la 2ème ligne témoignant de l'intérêt d'une 2ème rotation. Concernant les nouvelles molécules, toutes lignes confondues le maintien thérapeutique du sécukinumab était meilleur que celui de l'ustékinumab (p=0.014) avec un taux de survie comparable à celui des anti-TNFα de 78.3% à 6 mois, 65.7% à 1 an et 32.9% à 2 ans contre 46.8%, 23.4% et 15.6%. Les données de tolérance pour les différents agents étaient rassurantes et superposables à celles de la littérature. Les effets secondaires liés à l'infliximab arrivaient le tôt.

Conclusion : Notre étude de « vrai vie » soutient l'intérêt des biothérapies et de leurs rotations dans le traitement du RP naïf de biologique avec un taux de maintien thérapeutique satisfaisant pour au moins les 3 premières lignes, associé à une bonne tolérance. Les nouvelles molécules anti IL17 et anti IL12/23 restent peu prescrites, mais la persistance du secukinumab est encourageante.

Introduction : L'asthme est un motif fréquent de consultation possiblement en rapport avec une prise en charge sous optimale et divergente des recommandations. Nous avons émis l'hypothèse qu'un outil informatique d'aide à la prise en charge de l'asthme, créé à partir des recommandations, pourrait avoir un intérêt pour améliorer les pratiques des médecins.

Méthodes : Les connaissances et pratiques médicales des médecins généralistes de Poitiers et de sa périphérie et celles des médecins du CHU de Poitiers, évaluées par l'analyse des dossiers médicaux des enfants ayant consulté pour asthme aux urgences pédiatriques et par un questionnaire original incluant un cas clinique, ont étaient comparées aux recommandations actuelles. Enfin, un programme informatique d'aide à la prise en charge de l'asthme a été créé et présenté aux médecins et l'intérêt qu'il a suscité auprès d'eux a été évaluer.

Résultats : 498 dossiers médicaux ont été analysés et 121 médecins (86 généralistes et 35 hospitaliers) ont été interrogés. 42% des médecins interrogés utilisaient encore les termes de bronchite asthmatiforme/sifflante, 22% évoquaient un âge limite minimum pour diagnostiquer un asthme. L'interrogatoire, pour phénotyper l'asthme, était incomplet dans 26 à 51% des dossiers et l'évaluation du tabagisme manquait dans 90% des dossiers. Le traitement de fond était prescrit en accord avec les recommandations pour seulement 26% des enfants des urgences (dont 27% repartaient sans traitement de fond) et 20% des réponses au cas clinique. Seulement 45% des médecins estimaient bien maitriser les traitements dans l'asthme. Tous les médecins évaluaient le programme informatique comme un guide intéressant et un apport de rigueur possible en consultation et 92% être d'accord pour l'utiliser.

Conclusion : La prise en charge de l'asthme reste encore sous optimale dans une majorité de situation. L'outil informatique d'aide à la prise en charge créé pour l'étude a suscité l'intérêt des médecins et aurait sa place lors des consultations pour guider les praticiens selon les recommandations actuelles dans l'exploration et le traitement de la maladie.

Introduction : Une épidémie de rougeole a frappé la Nouvelle Aquitaine en Janvier 2018, nous avons analysé la prise en charge médicale et institutionnelle des différents cas, chez des adultes, recensés au CHU de Poitiers.

Méthode : étude rétrospective, observationnelle, monocentrique, concernant les patients de plus de 16 ans ayant consulté aux urgences et déclaré une rougeole confirmée biologiquement entre le 01/01/2018 et le 30/04/2018. Des données sociodémographiques, cliniques et biologiques ont été recueillies dans les dossiers médicaux et les patients ont été sollicités par téléphone à deux mois du diagnostic pour répondre à un questionnaire portant sur leur état de santé.

Résultats : Cinquante-sept patients ont été inclus, d'âge moyen 29 ans dont le statut vaccinal était connu dans 60% des cas. Chez les moins de 26 ans, ce statut est connu dans 75% des cas et plus de 70% de ces patients ne sont pas vaccinés contre la rougeole. Deux patients ont déclaré une rougeole alors qu'ils avaient reçu un schéma vaccinal complet. Le pourcentage de rougeoles avérées ultérieurement et suspectées dès l'accueil des urgences est en moyenne de 72% avec une nette augmentation au cours de l'épidémie. Les patients adressés aux urgences par leur médecin traitant (23%) présentaient les tableaux cliniques les plus graves et 82% d'entre eux ont été hospitalisés. Nous avons démontré une corrélation statistique entre une hospitalisation et la présence de signes de gravité pulmonaires : dyspnée, râles auscultatoires (respectivement p=0,002 et p=0,0001). Il existe également un lien statistique entre un score qSOFA > 1 et une prise en charge hospitalière (p=0,004). La réalisation d'un ECG aux urgences et la réalisation d'une radiographie thoracique interprétée comme anormale sont deux éléments paracliniques significativement associés à une hospitalisation (respectivement p=0,0001 et p=0,002). Vingt-six patients (46%) ont été hospitalisés avec une durée moyenne de séjour de 6,3 jours et un décès est à déplorer. Une antibiothérapie a été prescrite dans 58% des cas chez les patients hospitalisés et dans aucun cas chez les non hospitalisés. Parmi les patients contactés, 95% avaient repris leur activité à plus de deux mois de l'épisode de rougeole et seulement 8% ressentaient toujours une asthénie. La durée moyenne de l'asthénie a été estimée à 19,1 jours.

Conclusion : L'épidémie de rougeole 2018 a mis en évidence la faible couverture vaccinale de la région Nouvelle-Aquitaine. Le rôle du médecin traitant est prépondérant en apportant un suivi vaccinal à ses patients et en portant un diagnostic rapide face à un cas de rougeole. La prise en charge doit être adaptée à chaque patient selon son terrain, les signes de gravités présentés et doit intégrer le retentissement socio-professionnel lié à l'asthénie.

Introduction : Les infections invasives à pneumocoque chez les adultes présentant une déficience d'organe sont fréquentes. La mortalité de ces infections est élevée, jusqu'à 40%, mais une prévention vaccinale est disponible. En France, la couverture vaccinale est très faible, 8,1%. L'objectif de cette étude est de recenser les freins à la vaccination chez les médecins généralistes contre le pneumocoque chez l'adulte et d'analyser les facteurs associés à la proposition vaccinale.

Matériel et méthode : Une étude observationnelle analytique a été réalisée auprès des médecins généralistes de la Vienne. Le recueil des données a été fait entre juin et octobre 2017 par questionnaire téléphonique auprès des médecins dont le patient a été hospitalisé en Unité d'Hospitalisation d'Aval et n'était pas vacciné.

Résultats : 172 médecins ont été contactés, 72 ont été inclus. 25 médecins ont proposé le vaccin (35% [27-43]), il n'a pas été fait car 14 patients n'ont pas ramené le vaccin (56%), suite à une rupture de stock pour 6 patients (24%) et 5 ont refusé le vaccin (20%). 42 médecins n'ont pas pensé à proposer le vaccin (58% [49-66]), 25 médecins n'ont pas eu le temps d'aborder le sujet (35% [[27-43]), 25% des médecins n'ont pas fait le vaccin à cause d'une incertitude du statut vaccinal (24%[17-31]). 4% jugent qu'il y a un rapport bénéfice risque défavorable, 21 médecins rapportent un manque d'informations (29% [22-36]), 13 pensent que l'influence des médias et lobbyings pharmaceutiques est délétère (13% [7-19]). Quasiment tous médecins peuvent facilement expliquer l'intérêt de la vaccination (97% [94-100]), 39 pour les effets indésirables (54% [46-62]), 30 pour les contre-indications (30% [22-38]), 23 pour l'intérêt des adjuvants (23% [16-30]). L'analyse multivariée montre qu'il existe une association entre le sexe et la proposition du vaccin, les hommes proposent plus le vaccin que les femmes (OR 2,99 [1,05-8,52], p =0,04).

Conclusion : La méconnaissance de la part des médecins généralistes, le manque de temps accordé à la vaccination lors des consultations et la traçabilité du statut vaccinal sont les freins principaux à la vaccination. Nos résultats soulignent la nécessité de médiatisation auprès des médecins généralistes et de la population cible afin d'améliorer la couverture vaccinale du vaccin contre le pneumocoque.

Introduction : les recommandations pour l'anesthésie loco-régionale aux urgences datent de 2002, et se sont suivi d'un intérêt pour son développement et sa formation, avec un net contraste dans sa pratique dans les services d'urgence où elle reste peu fréquente. Nous cherchons dans cette étude à montrer la demande et le manque de formation persistant, ainsi que la forte incidence des plaies faciales, de mains et pieds, dans ces services en comparaison avec une faible réalisation de blocs anesthésiques qui auraient toute leur place dans ces indications.

Méthode : nous avons réalisé une enquête par le biais d'un questionnaire pour évaluer la formation reçue et leurs aptitudes en anesthésie loco-régionales qu'estime les médecins interrogés ainsi que les internes. Nous avons aussi étudié l'incidence des plaies notamment faciales et des extrémités de membre sur une année. Ceci est associé à une étude plus précise sur la durée d'un mois, concernant la prise en charge des plaies aux urgences d'Angoulême, notamment sur de plan de l'antalgie et de l'anesthésie locale et loco-régionale, en corrélation aux traitement local de ces plaies, tout particulièrement les sutures.

Résultats : Le questionnaire aux médecins des urgences d'Angoulême a montré une différence importante entre la formation présumée à l'ALR avec 4 soit environ 26,7 % des DR et 4 soit 36,3 % des internes se déclarant formés contre une pratique courante aux urgences aux nombres respectifs de 13 soit 86,7 % et 11 soit 100 % (30,8 contre 92,3 % en moyenne). Également, on a pu constater une demande à la formation en ALR aux urgences à la hauteur de 96, 2% des personnes interrogées. Sur une année étudiée, l'incidence des plaies de la face aux urgences d'Angoulême correspond à 28,54 %, celles des mains et digitales à 39,28 %, et celles des pieds et orteils à 4,73 % environ, soit un ensemble de 72,56 % par rapport à l'ensemble des plaies hors chirurgicales ayant mené à une consultation à ces urgences. Par ailleurs leur prédominance se maintient peu importe l'époque de l'année. Sur les 214 plaies faciales, de main et pieds, vues en Mars 2018 au SAU du centre hospitalier d'Angoulême sur le mois de Mars 2018 on observe sur cette période la réalisation de 8 ALR (3,74 % des cas), réalisées 7 fois sur 8 par un interne en médecine, et une anesthésie locale par infiltration sous-cutanée réalisée dans 80 cas soit environ 37,38 % de l'ensemble des plaies étudiées. Parallèlement, 127 sutures ont été réalisées soit 59,35 % des cas étudiés, avec une prédominance de leur prise en charge par des internes en médecine.

Discussion : nous avons pu constater un niveau de formation hétérogène à l'anesthésie loco-régionale avec sa pratique déclarée comme régulière mais relativement rare sur le plan observationnel, en opposition à une forte incidence des plaies, notamment de la face, des mains et digitales, dont la suture est le traitement local prédominant, sur ces plaies qui semblent éligibles à une potentielle réalisation de blocs anesthésiques faciles d'accès et d'apprentissage, et d'un intérêt évident.

Conclusion : le développement de l'anesthésie loco-régionale semble avoir sa place en médecine d'urgence, et est corrélé à une forte demande notamment au niveau de la traumatologie faciale et des extrémités de membres, qui s'accorde avec une possibilité de blocs anesthésiques dont les avantages sont certains en SAU. L'adaptation organisationnelle de ces services, associée à une formation accessible et obligatoire pour tous les médecins, ainsi que les internes, à commencer par les blocs faciaux puis digitaux, ainsi que les blocs des nerfs du poignet paraît être un bon point de départ au développement de ces techniques et de leurs avantages.

Objectif : Notre objectif était d'explorer les difficultés du personnel médico-éducatif, ainsi que les ressources mobilisées lors de l'accompagnement de fin de vie d'une personne handicapée au sein des structures d'accueil pour personnes handicapées. Méthode : Nous avons réalisé une étude qualitative par des entretiens semi-dirigés auprès des professionnels travaillant dans les MAS, FAM et EPSHAD de la Vienne. Le corpus a été exploité selon une analyse thématique axiale et transversale.

Résultats : Neuf entretiens ont été réalisés. Les difficultés des professionnels pour l'accompagnement d'une personne en fin de vie concernent : la prise en charge de la douleur, le travail en équipe, la gestion des émotions, la confrontation à la maladie du patient, le manque de formation, le manque de moyens humains et financiers, les difficultés liées aux proches de la personne et aux autres résidents, les difficultés à s'approprier et à appliquer les dispositifs concernant la fin de vie. Il apparaît que les difficultés de ces professionnels rejoignent pour partie celles qu'ont vécues les professionnels à l'origine des soins palliatifs et auxquelles la démarche palliative a pu apporter des réponses comme la collégialité, le renforcement en effectifs et le soutien des équipes, la formation en soins palliatifs, notamment vis-à-vis de la prise en charge de la douleur. D'autres problèmes apparaissent plus spécifiques du milieu médico-social du handicap comme la présence importante des troubles de la communication, la confrontation à la vie collective de l'établissement et notamment des autres résidents, la difficulté à identifier les situations de fin de vie. Les ressources extérieures comme l'HAD ou l'EMSP étaient sollicitées de manière hétérogène. Ces ressources apparaissaient indispensables pour faire des accompagnements de personnes en fin de vie au sein des établissements médico-sociaux.

Conclusion : La diffusion de la démarche palliative au sein de ces établissements pour répondre aux difficultés existantes semble primordiale mais nécessite des moyens. Ces moyens comme l'HAD ou l'EMSP, souvent méconnus, doivent être davantage mis en avant pour pouvoir accompagner ces personnes en fin de vie dans les établissements médico-sociaux.

La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) est une coagulopathie acquise secondaire à une pathologie sous-jacente. Son diagnostic est complexe du fait de l’absence de marqueur biologique à la fois sensible et spécifique. Le score ISTH est un système de notation basé sur des tests d’hémostase permettant d’identifier les patients en CIVD décompensée. Un des Items de ce score peut être déterminé par le dosage des monomères de fibrine (MF) ou le dosage des D-Dimères (DD). Par une étude rétrospective, nous avons cherché à identifier l’apport des MF face aux DD. Cette étude a montré que les MF, plus spécifiques et plus dynamiques au cours des cinétiques, sont complémentaires des DD dans le diagnostic de la CIVD. L’utilisation conjointe de ces deux marqueurs permettrait notamment de discriminer les CIVD en fonction de leur étiologie et pourrait présenter un intérêt pronostic dans certains cas. Les résultats et tendances observés gagneraient dans tous les cas à être confirmés dans le cadre d’études prospectives ciblées.

La coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) est une coagulopathie acquise secondaire à une pathologie sous-jacente. Son diagnostic est complexe du fait de l’absence de marqueur biologique à la fois sensible et spécifique. Le score ISTH est un système de notation basé sur des tests d’hémostase permettant d’identifier les patients en CIVD décompensée. Un des Items de ce score peut être déterminé par le dosage des monomères de fibrine (MF) ou le dosage des D-Dimères (DD). Par une étude rétrospective, nous avons cherché à identifier l’apport des MF face aux DD. Cette étude a montré que les MF, plus spécifiques et plus dynamiques au cours des cinétiques, sont complémentaires des DD dans le diagnostic de la CIVD. L’utilisation conjointe de ces deux marqueurs permettrait notamment de discriminer les CIVD en fonction de leur étiologie et pourrait présenter un intérêt pronostic dans certains cas. Les résultats et tendances observés gagneraient dans tous les cas à être confirmés dans le cadre d’études prospectives ciblées.

Introduction : Depuis une vingtaine d'années, la mise en place de registres nationaux des patients atteints de syndrome coronarien aigu a permis d'optimiser et de faire un état des lieux régulier de leurs prises en charge. Aucune évaluation des pratiques de ces patients n'avait été effectuée dans le département des Deux-Sèvres depuis 2009. Quelles étaient les stratégies de prise en charge des patients atteints de syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST dans ce département ?

Patients et Méthodes : Entre le mois d'octobre 2017 et le mois d'avril 2018, tous les patients présentant un syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST depuis moins de 12 heures hospitalisés en unité de soins intensifs de cardiologie du centre hospitalier de Niort ont été inclus. La méthode a consisté à recueillir les informations composant le parcours de chaque patient depuis l'heure des premiers symptômes jusqu'à l'admission en cardiologie. A partir du protocole de prise en charge départemental, nous avons évalué la proportion de patients pris en charge de façon conforme. Dans un second temps, nous avons cherché à mettre en évidence des facteurs limitant le respect de la conformité de ce protocole.

Résultats : Sur une période de 6 mois, 60 patients ont été inclus. Il a été montré que 47,5% (IC 95% 35.59%-60.94%) des prises en charge étaient conformes au protocole de soin départemental. Une différence significative (p<0,001) a été mise en évidence entre le groupe dans lequel les prises en charge étaient conformes et le groupe dans lequel les prises en charge n'étaient pas conformes au protocole de soin. Une analyse univariée a montré qu'il existe une différence statistiquement significative entre la conformité du protocole et d'une part le territoire de prise en charge initiale (p<0,01) ; d'autre part l'allongement du délai d'acheminement entre l'ECG validant et l'admission en cardiologie réel par rapport au délai prévisionnel estimé par une cartographie du département (p<0,001) ; ainsi que le type de traitement de reperfusion dont a bénéficié le patient (p<0,05).

Conclusion : Moins de la moitié des prises en charge des patients atteints de syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST n'étaient pas conformes au protocole de soin départemental. Il conviendrait de réaliser une étude de plus grande envergure afin d'isoler des facteurs limitant une prise en charge conforme et d'explorer les tendances mises en avant dans cette étude, à savoir une disparité entre le nord et le sud du département ainsi qu'une sous-estimation de la cartographie du temps d'acheminement des patients par rapport à la réalité.