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Dernières soutenances

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  • Fixations colorectales focales en TEP-TDM : importance de la coloscopie et apport du SUVmax pour orienter sur la gravité anatomopathologique des lésions : à propos de 123 patients en Poitou-Charentes    - Cassou-Mounat Thibaut  -  25 juin 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le cancer colorectal est le 3ème cancer le plus fréquent en France tout âge et sexe confondus. La prévalence des adénomes est élevée et augmente avec l'âge atteignant 30% des sujets de plus de 65 ans. On sait que l'adénocarcinome colorectal se développe dans 60 à 80% des cas à partir de lésions précancéreuses, le plus souvent adénomateuses, et son dépistage permet d'agir précocement afin de limiter les risques de survenue de lésions cancéreuses métastatiques. L'objectif principal de notre étude est de conforter l'importance de réaliser une coloscopie devant une fixation focale colorectale en TEP-TDM. Nous essayerons aussi de mettre en évidence une corrélation entre l'histologie et la valeur du SUVmax des fixations colorectales fortuites.

    Matériel et méthode : C'est une étude rétrospective de janvier 2010 à novembre 2012, bi centrique, portant sur 123 patients. Tous les patients ont eu une TEP-TDM et une coloscopie en suivant. Durant cette période, sur 6756 TEP-TDM réalisés, seulement 388 patients ont eu une TEP-TDM et une coloscopie. N'ont été inclus que les patients ayant eu l'examen TEP-TDM avant la coloscopie, et qui n'avaient pas de cancer colorectal connu.

    Résultats : Au total pour ces 123 patients, nous avons observé 136 fixations focales suspectes, dont 119 (87,5%) correspondaient à des lésions bénignes ou malignes. 85 étaient des « polypes » (51 adénomes de bas grades, 16 polypes hyperplasiques, 8 adénomes de haut grade et 10 adénocarcinomes), 28 histologies inflammatoires, 5 métastases (3 d'origine ovarienne, 1 de l'endomètre et 1 myélome), 1 lymphome et 17 faux positifs. Il a été trouvé une différence statistiquement significative (p<0,001) entre les valeurs de SUVmax du groupe adénocarcinome et des adénomes de bas grade. Elle restait également significative entre les groupes composés d'une part des adénocarcinomes et des adénomes haut grade et d'autre part des adénomes de bas grade et des polypes hyperplasiques (p<0,001). 97,7% des lésions qui avaient un SUVmax supérieur à 10 étaient soit des adénocarcinomes soit des adénomes de haut grade. Un seul adénocarcinome avait un SUVmax inférieur à 5,561.

    Conclusion : Notre étude confirme l'importance de réaliser une coloscopie devant la présence d'une fixation colorectale. Elle met également en évidence des résultats prometteurs qui tendraient à prouver que la valeur du SUVmax pourrait nous orienter sur la gravité histologique d'une lésion et donc l'urgence à faire une coloscopie. Une valeur de SUVmax supérieur à 10 serait plutôt en faveur d'adénocarcinomes ou d'adénomes de haut grade, et une valeur en dessous de 5,561 serait plutôt en faveur de lésions d'adénomes de bas grade, de polypes hyperplasique ou de lésions inflammatoires. Cependant, seule une étude prospective de grande ampleur, formée de groupes homogènes, pourra déterminer de façon rigoureuse une valeur seuil fiable.

  • Représentations et pratiques des médecins généralistes d'un département, les Deux-Sèvres, vis-à-vis des addictions    - Foo Chan Chin Elodie  -  25 juin 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Les consommations de substances psychoactives sont un véritable problème de santé publique en France à l'origine de nombreuses complications bio-psycho-sociales. L'investissement des médecins généralistes est très variable en fonction des addictions. L'objectif principal de l'étude est de décrire les représentations et les pratiques des médecins généralistes d'un département, le 79, vis-à-vis des addictions, jusqu'à lors inconnues. Les objectifs secondaires sont la comparaison des résultats aux données du Baromètre Santé National 2009 et la comparaison des substances entre elles.

    Méthode : Une enquête observationnelle, déclarative, par questionnaire en face-à-face, à visée descriptive, a été menée de Novembre 2011 à Décembre 2012. La population-cible était constituée de la quasi-totalité des médecins généralistes du territoire, à l'exception de 2 médecins qui n'ont pas répondu.

    Résultats : La majorité des médecins généralistes du 79 effectuent le dépistage et la prise en charge du tabac de façon plus importante qu'au niveau national. Concernant l'alcool, le cannabis et les opiacés, ils adressent majoritairement, leurs patients à un confrère ou une structure et ce plus fréquemment qu'au niveau national. Ces différences sont significatives. La comparaison des substances entre elles montrent que celles-ci sont toutes significativement différentes les unes des autres mais qu'ils existe toutefois une forte corrélation entre le cannabis et les opiacés.

  • Attentes et avis des médecins du Poitou-Charentes concernant la mise place d'un réseau de soins destiné aux soignants : enquête par entretiens individuels auprès de 11 médecins du Poitou-Charentes    - Prod'homme Mélanie  -  21 juin 2013  - Thèse d'exercice

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    Considérant les difficultés des médecins à demander de l'aide à leurs confrères, de nombreux pays étrangers ont instauré des programmes de soins destinés aux médecins en souffrance. Suivant ces modèles, en France, des associations ont mis en place des lignes téléphoniques d'assistance et des services de prévention dédiés aux médecins. En Poitou-Charentes, un projet de réseau de soins destiné aux soignants est en cours d'élaboration. En quoi et comment un tel dispositif peut-il répondre aux attentes et besoins des médecins ?

    Des entretiens semi-dirigés ont été effectués entre mars 2012 et février 2013, auprès de onze médecins du Poitou-Charentes, de spécialités, modes et lieux d'exercice ou d'installation variés. L'objectif était de déterminer les attentes des médecins et leurs avis concernant la création d'un réseau de soins régional destiné aux soignants. Une analyse thématique a été réalisée à partir des retranscriptions des données recueillies.

    Les médecins ont fait part de nombreux obstacles à leur accès aux soins, et de difficultés à soigner les soignants. Si un réseau était mis en place, les médecins souhaiteraient pouvoir accéder à des soignants compétents et formés, en toute confidentialité, et qui leur proposeraient un suivi médical et des soins adaptés à leurs fonctions (consultations de prévention, médecine du travail). Ils attendraient également que le réseau propose aux médecins en détresse une écoute attentive, en mettant à leur disposition une ligne de soutien téléphonique. Toutefois, si certains ont déclaré être prêts à intégrer le réseau en tant que patient ou « soignant de soignant », d'autres n'en voyaient pas d'intérêt personnel, ou étaient freinés par la nécessité d'engagement.

    En s'adaptant à leurs besoins, un réseau régional de soins pour les soignants peut répondre à de nombreuses attentes des médecins. Toutefois, comme cela a déjà été constaté en France ou à l'étranger, le manque de reconnaissance de la maladie et des risques professionnels des médecins, ainsi que le frein culturel qui les incite à s'autogérer, risquent de limiter leur adhésion, ainsi que la faisabilité du réseau. L'éducation des médecins à être eux aussi des patients, et la formation de leurs confrères à les soigner pourraient permettre de faire murir les mentalités.

  • Approche systémique du bégaiement chez l'enfant de moins de 5 ans : production d'un outil de médiation familiale    - Dauga Emilie  -  21 juin 2013

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    Bien qu'il n'existe pas de consensus sur la cause du bégaiement, nous savons aujourd'hui la place que prend l'environnement face à ce trouble chez le jeune enfant (entre 2 ans et 5 ans). La guidance parentale représente aujourd'hui en France une réponse incontournable de la prise en charge du bégaiement du jeune enfant. Cette prise en charge impliquant la famille et les modifications qu'elle sera à même d'effectuer au sein de son fonctionnement rejoint les objectifs de la thérapie familiale systémique. En parallèle, nous sommes souvent confrontés en clinique à la difficulté de certains parents à mettre en place, voire à comprendre, les nouvelles orientations que nous leur proposons pour fluidifier la communication intrafamiliale et avec leur enfant bègue. Il m'a semblé donc intéressant de m'inspirer de la théorie systémique pour élaborer un jeu de médiation familiale. Celui-ci s'articule autour des facteurs pérennisant le maintien du bégaiement définis par Shapiro. J'ai de fait créé un jeu de cartes nommé "Joyeux bla-blas". Celui-ci se répartit en cinq thèmes : le temps, l'éducation, la voix, les émotions et la communication. Selon les éléments d'anamnèse, l'orthophoniste remet un ou plusieurs thèmes à la famille. Les règles du jeu se veulent simples. Tel un outil systémique, le jeu est introduit dans la famille. Chaque jour, à un moment réfléchi avec l'orthophoniste, un membre de la famille tire une carte au sort. Sur celle-ci une action est proposée qui s'adresse à un ou tous les membres de la famille. Ce jeu a été testé par trois enfants et leur famille. Au fil des rencontres, j'ai pu élaborer une observation clinique riche qui a été complétée par un questionnaire mettant en évidence le ressenti des familles des patients quant à la fonctionnalité du jeu et l'intérêt thérapeutique qu'ils y ont trouvé. Il a été observé que l'intérêt du jeu réside d'une part, dans la facilitation d'application qu'il donne aux conseils de l'orthophoniste, d'autre part dans la place positive qu'il donne à l'enfant bègue qui devient l'initiateur d'un moment agréable en famille. La réflexion autour de ce jeu mériterait d'être poursuivie par une connaissance plus approfondie des thérapies familiales systémiques et des outils qui y sont utilisés.

  • La prise en charge du couple aphasique : quels impacts sur la communication multimodale du patient ?    - Joffre Marie  -  21 juin 2013

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    L'approche écosystémique tient compte du patient aphasique et de son environnement. Elle considère que les difficultés communicationnelles rencontrées par les sujets résultent à la fois de leurs déficiences langagières mais aussi des comportements de leurs interlocuteurs. Ce courant de pensée a laissé la voie à de nouvelles méthodes de prise en charge prenant en compte le partenaire conversationnel. Nous nous sommes demandé si la prise en charge du couple aphasique permettrait une évolution de la communication multimodale du patient et si celle-ci pourrait se généraliser à toutes les situations de communication. Pour cela, nous avons évalué les capacités communicationnelles du sujet, en interaction ou non avec son partenaire conversationnel et la satisfaction qui en résultait. Nous avons ensuite établi un protocole d'intervention sur 4 séances d'1h30 à 2h, composé d'une information, de l'élaboration d'un plan de communication ainsi que de l'entraînement direct du couple. Chaque programme de remédiation a été personnalisé en tenant compte des résultats de l'évaluation. Suite à la prise en charge des couples, nous avons constaté un renforcement des comportements adaptés chez les interlocuteurs et un recours à divers canaux de communication. Ces modifications ont impacté la communication multimodale de tous les patients, en expression et/ou en réception. En outre, nous avons observé une amélioration qualitative et quantitative des échanges et de la satisfaction de la communication au sein des couples. Contre toute attente, nous avons noté chez plusieurs sujets une progression de la compréhension verbale dans les différentes épreuves. Le protocole présenté propose une approche plus fonctionnelle de l'aphasie incluant l'environnement du patient. Il devrait compléter la prise en charge « classique », axée sur les altérations langagières. Les outils utilisés et la forme du protocole peuvent aisément être inclus dans une pratique orthophonique aussi bien en libéral qu'en centre.

  • Elaboration d'une plaquette à l'attention des orthophonistes pour une information concernant les paralysies faciales périphériques    - Vautrin Julie  -  21 juin 2013

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    La Paralysie Faciale Périphérique (PFP) entraîne un trouble des mimiques, de l'articulation, de la déglutition et un défaut de fermeture de l'oeil. Cette pathologie peut avoir des répercussions psychologiques car elle affecte le visage, donc une partie de l'identité et de la personnalité. La prise en charge orthophonique doit être précoce afin d'optimiser les résultats. Ce type de rééducation, étant relativement récent, ne fait généralement pas l'objet d'un enseignement particulièrement important. Nous nous attendons donc à une insuffisance de formation et de connaissances de la part des orthophonistes. Aussi, par l'intermédiaire d'un questionnaire, nous nous sommes alors intéressées aux connaissances des professionnels sur ce domaine. Suite à l'analyse des réponses, nous avons pu voir qu'un enseignement a été transmis, mais que celui-ci ne satisfait pas pleinement les professionnels, qui restent en attente d'éléments pratiques pour leur rééducation. Nous avons donc élaboré une plaquette qui tente de répondre à leurs besoins. Pour créer cette plaquette, nous avons étudié la rééducation de nombreux patients pour ainsi comprendre les différents axes de rééducation selon la paralysie faciale (flasque, post-séquellaire, après chirurgie reconstructrice). Nous avons alors élaboré une plaquette d'information présentant des éléments sommaires mais utiles à la rééducation des PFP. Cette plaquette ne se veut pas exhaustive sur le sujet mais elle a pour but d'aider et de guider les professionnels dans leur pratique.

  • Que confient les adolescents à risque à leur médecin généraliste et à quelles conditions ?    - Tsiouazololo Djonkou Chimène  -  20 juin 2013  - Thèse d'exercice

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    Contexte : 90 % des adolescents consultent leurs médecins généralistes, 6 % pour des raisons psychologiques. Ceux ayant des conduites à risque sont-ils prêts à parler de leurs préoccupations avec le médecin généraliste et dans quelles conditions ?

    Méthode : Une étude randomisée réalisée dans 98 écoles publiques de Poitou-Charentes (France) a été réalisée en juin 2012. Tous les adolescents de 15 ans +/- 6 mois ont rempli le questionnaire de l'étude internationale HBSC incluant des questions sur la « confiance » validées dans une précédente étude.

    Résultats : 75% des questionnaires remplis étaient exploitables (923). Pour confier leurs problèmes, les adolescents de 15 ans se tournent essentiellement vers leurs amis ou leurs parents. 25% des adolescents déclarent avoir eu au moins une des conduites à risque caractérisées (Relations sexuelles avant l'âge 14 ans, 2 tentatives de suicide dans la vie, avoir participé à 3 bagarres physiques dans l'année, 4 intoxications alcooliques dans la vie, consommation de cannabis 3 fois dans le mois, fumé 5 cigarettes par jour). Ils consultent significativement plus souvent les MG. Les conditions de la confidence envers leur MG sont les mêmes sauf les garçons qui se sentent moins compris que les autres.

    Discussion : Les médecins généralistes sont rarement les confidents des adolescents de 15 ans. Ils viennent directement après les parents ou les amis. Pour se confier à leur Médecin Généraliste, ces adolescents, quel que soit leur comportement, attendent d'avoir déjà été aidés par lui et qu'il sache leur poser les bonnes questions dans un contexte confidentiel et non jugeant.

  • Intérêt d'une méthode visuo-sémantique pour la mémorisation de l'orthographe lexicale dans la dysorthographie développementale    - Rinaldi Hélène  -  20 juin 2013

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    Ce travail a pour objet l'étude d'une remédiation de l'orthographe lexicale chez l'enfant dyslexique-dysorthographique : la méthode visuo-sémantique (L'orthographe illustrée, par S. Valdois, M.-P. De Partz, X. Seron et M. Hulin). Notre expérimentation a consisté à entraîner une liste de mots chez huit enfants présentant un profil en faveur d'une dysorthographie de surface. Les niveaux scolaires représentés sont le CE2 (un enfant), le CM2 (quatre enfants) et la classe de 5ème (trois enfants). Les mots ont été choisis en fonction de leur irrégularité ainsi qu'en fonction de trois effets de variables psycholinguistiques, à savoir l'effet de longueur, l'effet de fréquence et l'effet de concrétude. Les résultats ont été mesurés dans une épreuve de dictée une première fois après la fin de l'entraînement, puis une seconde fois après un intervalle d'un mois. Les corpus recueillis nous ont permis de mesurer la prégnance de certains effets psycholinguistiques et de mener une analyse qualitative approfondie sur les conditions d'utilisation de la méthode.

  • Étude des facteurs facilitateurs et freinateurs influençant la relation médecin-malade lors de l'évocation par le patient d'informations de santé prises sur Internet : étude qualitative réalisée en Charente auprès de 13 médecins généralistes    - Faric Anne  -  19 juin 2013  - Thèse d'exercice

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    La deuxième moitié du XXème siècle a marqué l'avènement d'un nouvel outil de télécommunication : Internet. Les sites de santé ont connu un développement important et constituent pour le patient une importante source d'informations médicales. L'un des premiers témoins de ce phénomène est le médecin soumis à l'information que peut lui présenter son patient. Du point de vue du généraliste, quels sont les facteurs facilitateurs et freinateurs influençant la relation médecin-malade lors de l'évocation par le patient d'informations de santé collectées sur internet?

    Nous avons mené une étude qualitative par entretiens semi-dirigés auprès de treize médecins généralistes charentais.

    Les médecins interrogés reconnaissent un usage régulier d'internet dans leur pratique professionnelle avec la consultation de sites médicaux spécialisés principalement. Ils perçoivent sans difficulté qu'internet est devenu pour le patient une source d'informations de santé au quotidien facile et rapide d'accès, pouvant peut-être répondre parfois à la difficulté d'obtenir un rendez-vous avec leur praticien. Notre étude a permis d'identifier, que l'évocation d'informations de santé par le malade en consultation, pouvait faciliter la communication verbale et non verbale au sein de la relation médecin-patient et favoriser la responsabilisation du malade dans son projet de soin par partage du savoir. Les médecins ont également identifié plusieurs freins dans ce contexte : sentiment de justification, remise en question de l'autorité médicale et perte de temps générée par la multiplication des explications et des échanges autour de ces informations de santé en ligne. Afin de mieux gérer l'intrusion d'internet dans la consultation et in fine dans la relation médecin-malade, les médecins de notre étude ont émis la nécessité de développer des sites de santé dédiés au patient, aux sources fiables et validées, et d'accompagner le patient sur internet dans une démarche pédagogique pour l'aider dans le choix de ses informations. La participation à des formations sur l'internet santé et la gestion du patient internaute, est également un élément identifié dans notre étude comme pouvant contribuer à améliorer la gestion du patient internaute dans le cadre d'une relation médecin-malade optimale.

    Notre étude a permis de percevoir le sentiment partagé des médecins vis à vis de l'internet santé sur la relation avec son patient en identifiant les facteurs facilitateurs et freinateurs influençant le lien soignant-soigné lors de l'évocation par le patient d'informations de santé en ligne. Se former à l'internet santé et à la gestion du patient internaute, pour mieux orienter le patient sur des sites de santé en ligne, fiables et validés, sont les moyens, identifiés par les médecins de notre étude, pour mieux gérer la consultation à l'avenir et la relation médecin-patient internaute.

  • Mesure non invasive et continue de l'hémoglobine, Hb : évaluation de la précision de la Co-Oxymétrie pulsée, SpHb, avant et après ajustement in vivo    - Mounios Hélène  -  19 juin 2013  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Lors des chirurgies à risque hémorragique, l'anesthésiste a besoin d'un monitorage étroit de l'hémoglobine (Hb) afin d'éviter toute erreur transfusionnelle par défaut ou par excès, source de morbidité. Contrairement aux méthodes invasives, la SpHb permet une surveillance continue de l'Hb. Sa précision est influencée par plusieurs paramètres tels que le taux d'Hb, les conditions hémodynamiques, l'utilisation de vasopresseurs ou de colloïdes. Une amélioration de cette précision a été observée lorsque la SpHb est ajustée de manière rétrospective sur la première valeur d'HbLabo. L'HemoCue sur sang artériel (HcueArt) permet une mesure d'Hb rapide et précise comparée à HbLabo. Les objectifs de cette étude sont (1) d'évaluer l'influence de l'ajustement prospectif « in vivo » de la SpHb sur le biais et la précision de la mesure et (2) comparer les performances de la SpHb après ajustement in vivo et a posteriori aux méthodes invasives disponibles.

    Matériel et méthode : Cette étude observationnelle et monocentrique a inclus des patients bénéficiant d'une chirurgie à risque hémorragique sous anesthésie générale. Chaque patient a été équipé d'un cathéter artériel en position radiale et d'un capteur Masimo (R2-25, Révision G) relié à son moniteur (Masimo Radical 7, version logicielle : 7.8.0.1). Avant l'incision, la valeur de SpHb a été ajustée à partir de la moyenne de 3 mesures d'HcueArt. Puis, chaque fois que le praticien jugeait utile de mesurer l'Hb, on réalisait simultanément un prélèvement de sang capillaire analysé par HemoCue (HcueCap), et un prélèvement de sang artériel analysé de manière extemporanée par HemoCue (HcueArt) et un Co-Oxymètre déporté (Siemens RapidPoint 405, HbGDS) et secondairement par le laboratoire central d'hématologie (Sysmex XT-2000i, HbLabo). Au même moment, la valeur affichée par le moniteur Masimo était notée. La précision des méthodes déportées par rapport à la méthode de référence (HbLabo) a été évaluée selon la méthode de Bland et Altman ajustée. Les biais entre HbLabo et les méthodes testées ont également comparés par un test t de Student. Une analyse des résultats a également été réalisée par une grille d'erreur transfusionnelle. La zone A correspond aux écarts considérés comme cliniquement acceptables, 95 % des points devraient s'y trouver.

    Résultats : 103 prélèvements ont été effectués chez 33 patients. Les valeurs d'HbLabo étaient comprises entre 7,3 et 14,2 g/dL dont 20% <10 g/dL. Par rapport à HbLabo, le biais moyen (± précision) était de – 0,6 (± 1,3) g/dL pour la SpHb avant ajustement, – 0,4 (± 1,1) g/dL pour la SpHb après ajustement in vivo, - 0,5 (± 1,1) a posteriori; 0 (± 0,4) g/dL pour HcueArt, -0,6 (±1,2 g/dL) pour HcueCap et -0,6 (± 0,7) g/dL pour HbGDS. La précision de la SpHb n'est pas améliorée significativement par l'ajustement et reste comparable à HcueCap. La zone A de la grille d'erreur comprenait 84 % des points avant calibration, 85 % in vivo, 82 % a posteriori, 98 % pour HcueArt, 89 % pour HcueCap et 88 % pour HbGDS.

    Conclusion : Parmi les méthodes invasives déportées au bloc opératoire, HcueArt est la plus précise. L'ajustement in vivo de la SpHb, à partir d'HcueArt ou d'HbLabo, ne permet pas d'amélioration significative, ni de sa précision ni du risque d'erreurs transfusionnelles.

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