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Dernières soutenances

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  • Conditions de couchage des nourrissons dans la prévention de la mort inattendue du nourrisson au CHU de Poitiers : étude de 2010 comparée à celles de 1999 et 2004    - Roth Jean-Christophe  -  09 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : De nombreuses études épidémiologiques menées durant les années 1990 ont permis de mieux préciser les facteurs de risque des morts inattendues du nourrisson (MIN). Plusieurs campagnes de prévention, axées sur les conditions de couchage à risque dans différents pays ont permis de faire diminuer le taux de MIN. La prévention de la MIN par l'application des bonnes conditions de couchage a donc largement fait ses preuves mais les résultats restent encore en dessous des objectifs espérés. L'objectif principal est de faire un état des lieux des pratiques de couchage des nourrissons nés au CHU de Poitiers, en évaluant le taux de positions de couchage non recommandées à 3 mois. Nous avons ensuite comparer ces résultats à deux études similaires qui ont été menées à la maternité du CHU de Poitiers en 1999 et 2004, afin d'observer l'évolution des pratiques sur 11 ans.

    Matériel et méthodes : Cette étude est descriptive, réalisée au CHU de Poitiers, sur des patientes ayant accouché en maternité entre août et septembre 2010. Dans un premier temps, une étude prospective a été réalisée par questionnaire téléphonique portant sur les pratiques de couchage du nourrisson à 3 mois. Puis, dans un deuxième temps, nous avons comparé nos résultats avec 2 études similaires réalisées dans le même lieu en 1999 et 2004.

    Résultats : L'étude inclut 107 patientes dont 70 ont répondu au téléphone. Elle a montré que 11,6% des nourrissons ne sont pas couchés dans une position recommandée 3 mois après leur sortie de la maternité au CHU de Poitiers. Malgré cela, le couchage en position dorsal stricte a augmenté ces 11 dernières années passant de 69% en 1999 à 88,4% en 2010 au détriment de la position latérale, alors que le couchage en position ventrale n'a que très peu diminué (8% en 1999 contre 5,8% en 2010). De même, lorsque tous les critères accessibles à la prévention sont pris en compte, seuls 1,5% des enfants bénéficient de leur respect complet. Les pratiques déconseillées, portent essentiellement sur les différents objets retrouvés dans un lit de bébé, et malheureusement, elles n'ont que peu évolué ces 11 dernières années.

    Conclusion : L'étude a montré que les pratiques de couchage n'ont que peu évolué en 11 ans au CHU de Poitiers et trop de nourrissons sont encore couchés dans une position et un environnement non recommandés.

  • Etude observationnelle sur la version par manoeuvres externes réalisée chez les patientes ayant un antécédent de césarienne : à propos d’une cohorte de 136 patientes    - Guilhen Nicolas  -  09 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    Objectifs : L'objectif de notre étude est d'évaluer une politique de service consistant à proposer systématiquement une VME chez une patiente ayant une présentation foetale non céphalique et un antécédent de césarienne. Outre les taux de succès et les modes d'accouchements, nous nous intéresserons particulièrement à la morbidité maternelle et néonatale liée à cette pratique.

    Population et méthodes : Il s'agit d'une étude observationnelle réalisée au CHU de Poitiers sur une période de 21 ans, concernant 136 patientes ayant bénéficié d'une VME pour présentation non céphalique après 35 SA, avec antécédent de césarienne.

    Résultats : La VME a réussi chez 71 patientes (52,2%). Il y a eu 78 (57,3%) intentions de voie basses et 52 (38,2%) accouchements par voie basse. Il y a eu 27 césariennes en urgence, dont 24 dans le groupe succès de VME. Les complications maternelles ou néonatales, semblant pouvoir être totalement ou partiellement en relation avec la VME, concernent 4 patientes (2,9%) : - 2 cas de césariennes en urgence dans les suites immédiates de la VME, dont 1 cas de prématurité à 35SA+6J ; - 1 cas de rupture utérine en cours de travail, avec hémorragie de la délivrance de 3000mL, transfusion, hystérectomie et hypoxie néonatale sévère ; - 1 cas de prématurité à 36SA+2J suite à une rupture prématurée des membranes quelques heures après une VME.

    Conclusion : Si la VME sur utérus cicatriciel est facile à pratiquer avec un taux de succès satisfaisant, le nombre de césarienne évité est moins important qu'attendu, concernant environ un tiers des patientes. L'analyse des complications met en évidence un aspect multifactoriel, dont la VME ne constitue qu'un élément. Cela impose lors de sa proposition, d'effectuer l'analyse de dossier au cas par cas, en toute transparence avec la patiente, afin qu'elle appréhende la réalité des bénéfices, en balance avec son surcroît de morbidité propre, ainsi que liée à l'utérus cicatriciel.

  • Application des recommandations de la Haute Autorité de Santé pour la prescription des radiographies d'abdomen sans préparation au Service d'accueil des urgences    - Rousseau-Cullet Christelle  -  09 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    Objectif : Evaluer l'application et l'applicabilité des recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) publiées en 2009 pour la prescription des radiographies d'Abdomen Sans Préparation (ASP) au Service d'Accueil des Urgences.

    Matériels et méthode : 800 dossiers de patients dont 319 enfants (moyenne d'âge 7,1 ans) et 481 adultes (moyenne d'âge 58,8 ans) ont été analysés rétrospectivement sur les mois de janvier, avril, juillet et octobre 2011. Les données cliniques des dossiers des urgences étaient confrontées aux indications et non-indications des recommandations HAS.

    Résultats : Les prescriptions d'ASP suivaient les recommandations de la HAS dans 12,3% des cas sans différence significative entre le groupe enfant et adulte. Les principales prescriptions hors recommandations chez l'adulte étaient la douleur abdominale (43,4%), la suspicion de colique néphrétique (14,5%) et le syndrome occlusif (9,9%) ; chez l'enfant étaient la douleur abdominale (49,8%) et la constipation (21%). Tous les examens complémentaires recommandés en urgence avaient été réalisés et seuls 2,9% des ASP non recommandés chez l'adulte avaient modifiés la prise en charge de façon adaptée aux patients. Chez les enfants, 93,5% des ASP non recommandés qui avaient conduit à une modification de la prise en charge aboutissaient à un traitement de la constipation sans corrélation clinique.

    Conclusion : Les recommandations de la HAS publiées en 2009 concernant la prescription des ASP restent insuffisamment appliquées malgré une pertinence étayée par la littérature et corroborée par notre étude. Une plus large diffusion et un encadrement institutionnel permettraient une amélioration de nos pratiques professionnelles.

  • Minimisation de l’immunosuppression d'entretien en transplantation rénale : résultats à 10 ans d'une étude randomisée comparant une monothérapie par ciclosporine A à une bithérapie, ciclosporine A et mycophénolate mofétil ou azathioprine    - Ecotière Laure  -  08 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    En transplantation rénale, la minimisation de l’immunosuppression a pour objectif de limiter les effets secondaires au long cours sans diminuer la survie des greffons. La monothérapie Ciclosporine A (CsA) est une stratégie dont le résultat à long terme n’est pas connu.

    Une étude multicentrique prospective randomisée a été menée sur 207 transplantés rénaux à faible risque immunologique afin de comparer une bithérapie CsA-azathioprine 1- 2mg/kg/jour (groupe A) ou CsA-mycophénolate mofétil 500mg*2 (groupe B) à une monothérapie CsA (groupe C). L’objectif principal était l’incidence et le délai de survenue de la dégradation de la fonction du greffon.

    Le temps de suivi moyen était de 118 ± 23 mois. L’incidence globale des dysfonctions de greffon et des rejets aigus cellulaires étaient de 51.5% et 15% respectivement, sans différence entre monothérapie et bithérapie. La survie des patients et des greffons étaient de 100%, 94.6%, 96% et 94.6%, 85%, 91.9% dans les groupes A, B et C respectivement, sans différence significative entre mono ou bithérapie. Au recul moyen, 118 patients (57.8%) étaient maintenus dans leur bras initial, sans différence entres les groupes. Au plus grand recul, les niveaux moyens de créatininémies et de clairance(Cockcroft) étaient similaires. En revanche, la clairance moyenne était statistiquement meilleure dans le groupe A par rapport au C (p = 0.039) et plus stable avec une perte moyenne annuelle nulle contre 1.1 et 1.5 ml/min/an dans les groupes B et C respectivement. Dix-sept patients (8.3%) avaient présenté au moins un cancer solide.Les posologies moyennes de CsA étaient équivalentes dans les 3 groupes.

    Aucune différence significative n’est mise en évidence entre mono et bithérapie à 10 ans sur la fonction de greffon, la survie des patients et des greffons et les complications néoplasiques. Dans une population sélectionnée, à faible risque immunologique, la monothérapie est une stratégie intéressante, dont les résultats à long terme ne diffèrent pas d’une bithérapie minimisée.

  • Intérêt d'une promotion de la réévaluation antibiotique écrite à J3 : étude "avant-après" menée en gériatrie    - Ghazali Fanny  -  08 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    Les prescriptions inadaptées et l'émergence de la résistance bactérienne sont directement liées. La maîtrise des antibiotiques constitue un défi pour tous les acteurs de santé. Différentes actions pourraient améliorer la qualité de l'antibiothérapie comme la réévaluation systématique des traitements à 48 - 72 heures, encore insuffisante au vu des données françaises.

    Objectifs : L'objectif principal était d'analyser l'impact d'une promotion de la réévaluation antibiotique écrite à J3. Nous avons ainsi proposé une étude « avantaprès » promotion de cette réévaluation écrite. Les objectifs secondaires étaient d'analyser si la réévaluation entraînait une modification thérapeutique et une désescalade thérapeutique (diminution du spectre).

    Patients et méthode : - Expertise des dossiers médicaux des patients hospitalisés en médecine gériatrique au CHU de Poitiers en mai et juin 2011. Dossiers sélectionnés en raison du traitement antibiotique d'une infection pulmonaire ou urinaire avec un antibiotique prescrit pendant au moins 72 heures. Recueil du nombre de réévaluation écrite à J3 post-antibiotique. - Au cours du mois d'août, réunion avec tous les prescripteurs pour communiquer les résultats de la première expertise et promotion orale de l'importance de la réévaluation écrite à J3. - Seconde période de l'étude en septembre et octobre 2011, à l'insu des prescripteurs. Nouveau recueil du nombre de réévaluation écrite à J3 postantibiotique.

    Résultats : Durant la première phase, nous avons expertisé 65 dossiers : 15 (23%) antibiothérapies ont été réévaluées avec traçabilité écrite, 16 (24,6%) traitements ont été modifiés dont 7 (43,75%) après réévaluation écrite. Une désescalade a été effectuée dans 2 cas après réévaluation écrite et 4 sans réévaluation écrite préalable. La deuxième période a permis l'analyse de 64 dossiers : 39 (60,9%) antibiothérapies ont été réévaluées avec traçabilité écrite, 21 (32,8%) traitements ont été modifiés dont 19 (90,5%) après la réévaluation écrite. Une désescalade a été effectuée dans 14 (73,7%) des cas après la réévaluation écrite. Le taux de réévaluation écrite à J3 post-antibiotique a été multiplié de façon significative par 2,6 entre les deux périodes (p<0,0001). Le taux de désescalade a augmenté significativement de 37,5 à 66,7% (p=0,047). La réévaluation écrite a été significativement associée à une désescalade thérapeutique dans notre étude (p=0,004).

    Conclusion : La promotion de la réévaluation antibiotique écrite dans le dossier médical à J3 a montré un impact significatif en terme de désescalade thérapeutique. La réflexion d'une antibiothérapie permettra très probablement une amélioration des prescriptions, un meilleur usage des antibiotiques, une diminution de la pression de sélection et des économies financières.

  • Evaluation de la douleur en fonction de la technique de repérage lors des injections intramusculaires de toxine botulique pour le traitement de la spasticité chez l'enfant : étude prospective    - Bayon Marie  -  05 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : La toxine botulinique est actuellement le traitement de référence de la spasticité focale chez l'enfant. Les injections intramusculaires sont particulièrement génératrices de douleur, en particulier au moment du repérage des muscles cibles et de l'injection, alors qu'elles doivent être répétées tout au long de la croissance. La prévention de la douleur engendrée est donc importante. Le repérage du muscle cible par électrostimulation, technique la plus souvent employée, semble être un facteur algique. L'échographie est une technique récemment employée pour le repérage des muscles cibles. Un de ses avantages pourrait être la moindre douleur provoquée lors du geste global. Le but de cette étude est de déterminer si une des deux techniques de repérage est moins douloureuse.

    Matériel et méthodes : étude prospective monocentrique réalisée de mai 2011 à juin 2012, portant sur 93 séances d'injections intramusculaires de toxine botulique pour le traitement de la spasticité des membres chez l'enfant. L'évaluation de la douleur de l'enfant a été effectuée avec l'échelle visuelle analogique (EVA) par l'enfant ou par son entourage et avec la Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC) par l'équipe soignante.

    Résultats : Le repérage par échographie seule a été réalisé chez 48 enfants, le repérage par stimulation seule chez 28 enfants et le repérage par échographie et stimulation chez 17 enfants. Il existe une différence significative en faveur du groupe échographie seule par rapport aux deux autres groupes au niveau de l'évaluation de la douleur faite par l'EVA et par l'échelle FLACC (p < 0,05). Il n'y a pas de différence significative entre les trois groupes en fonction d'autres facteurs pouvant potentiellement interférer avec la perception de la douleur. Seule la localisation des injections (membre supérieur ou inférieur) était différente entre les trois groupes.

    Conclusion : Le repérage par échographie diminue la douleur globale provoquée lors des injections de toxine botulique chez l'enfant. Cet avantage mérite d'être pris en compte dans le choix de la technique de repérage.

  • La douleur neuropathique chez la personne âgée : enquête auprès d’un cabinet de médecine générale de la Charente-Maritime    - Mailly Marjolaine  -  05 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    Les douleurs neuropathiques sont une pathologie fréquente, puisque 6,9% de la population générale adulte en souffrirait. Les personnes âgées sont les plus touchées. Malgré leur forte prévalence, elles sont souvent sous diagnostiquées et donc sous traitées. Le médecin généraliste est le premier intervenant concerné par la prise en charge de ces douleurs.

    Objectif : Evaluer la proportion de patients âgés consultant en médecine générale, souffrant de douleurs chroniques et/ou neuropathiques et étudier les caractéristiques de ces douleurs. Méthode : Etude prospective, descriptive d'une population âgée de plus de 65 ans consultant dans un cabinet de médecine générale.

    Résultats : Sur les 175 patients inclus, 58,3% présentaient des douleurs chroniques et 10,3% des douleurs neuropathiques. Les douleurs neuropathiques atteignaient en majorité les femmes et étaient d'intensité modérée. Les principaux signes cliniques étaient l'engourdissement et la brulure. Leurs localisations principales étaient les extrémités : les membres inférieurs puis les membres supérieurs. L'étude a permis de dépister 8 patients sur 18 souffrant de douleurs neuropathiques.

    Conclusion : Notre étude confirme qu'il existe bien une sous estimation des patients présentant des douleurs neuropathiques. Leur prise en charge étant différente de celle des douleurs chroniques, il est indispensable d'améliorer la formation des praticiens sur leur dépistage.

  • Continuité des soins à la sortie du service de gériatrie : étude sur les attentes des médecins généralistes pour optimiser le compte rendu d'hospitalisation    - Bureau Marie-Laure  -  04 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    INTRODUCTION : Une transmission efficace des informations est indispensable à la continuité des soins. Le compte rendu d'hospitalisation (CRH) envoyé aux médecins traitants après une hospitalisation, doit apporter les informations nécessaires à la qualité de la poursuite des soins. Cependant plusieurs études ont montré que le CRH n'était pas toujours adapté, augmentant ainsi le risque de survenue d'évènements indésirables auxquels le patient est exposé. L'objectif principal de notre étude était de répertorier les dix critères essentiels d'un CRH aux yeux des médecins généralistes (MG).

    METHODE : Un questionnaire portant sur les informations attendues et les modalités de transmission d'un CRH a été envoyé à 100 MG. Nous avons répertorié les 10 critères sélectionnés comme les plus importants par les MG. Dans un second temps nous avons recherché la présence de ces 10 critères dans le dernier CRH, antérieur à l'étude, adressé à chacun des 100 MG participants.

    RESULTATS : Le taux de réponse des MG a été de 60%. Les dix critères sélectionnés par les MG étaient : pas d'importance quant à la longueur (68,3%), délai de réception du CRH inférieur à 7 jours (65%), description des signes positifs et négatifs de l'examen clinique (65%), mode de transmission par voie postale (60%), liste de tous les examens complémentaires réalisés avec seulement transmission des résultats pathologiques (55%), description du traitement de sortie, précision du motif d'admission, explication au traitement instauré, explication aux changements de traitement de fond, points importants en surgras. Parmi les CRH analysés dans la seconde partie de l'étude, 7 des 10 critères étaient retrouvés dans plus de 70% des courriers : longueur (sans importance), délai de réception inférieur à 7 jours, description des signes positifs et négatifs de l'examen clinique, mode de transmission par voie postale, description du traitement de sortie, précision du motif d'admission, explication au traitement instauré.

    CONCLUSION : Cette évaluation des pratiques nous a permis de cibler les attentes des MG. La réduction du délai de transmission parait être la principale difficulté. L'établissement d'un CRH type pourrait constituer la prochaine étape de cette réflexion afin d'optimiser la relation ville-hôpital.

  • Etude rétrospective transversale concernant la pratique échographique des médecins inscrits au DIU d’Imagerie et techniques ultrasonores ces 10 dernières années    - Gradinaru Corneliu  -  03 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    Introduction : Le DIU d'Imagerie et techniques ultrasonores (DIUE) ne possédait aucune information concernant la pratique échographique réelle des anciens diplômés. Nous avons donc réalisé cette étude afin d'effectuer une évaluation pour permettre la mise en adéquation de l'enseignement avec la pratique de l'échographie après l'obtention du DIU.

    Matériel et méthode : Entre février et août 2012 nous avons effectué une étude rétrospective transversale descriptive anonyme par enquête auprès d'un échantillon de plus de 950 médecins faisant partie des diplômés du DIUE des 10 dernières années. Nous avons étudié le profil sociodémographique des médecins, la formation reçue et leur pratique échographique actuelle.

    Résultats : 309 médecins ont répondu à l'enquête, correspondant à un taux de participation de 32 %. Nous avons retrouvé que la majorité des participants pratiquaient l'échographie (85 %), bien qu'il existe des disparités d'installation sur le territoire français et que la moyenne d'âge de la population des échographistes était sensiblement inférieure à celles des radiologues (-9,5 ans) et de l'ensemble des spécialités (-10,1 ans). Toutes les spécialités sont représentées avec une prépondérance des médecins urgentistes (23 %). Enfin, le secteur public est préféré par les médecins pratiquant l'échographie (57 % contre 26 % dans le secteur libéral).

    Conclusion : Cette évaluation nous a permis de dégager un certain nombre de constats et tendances qui, nous espérons, seront utiles pour permettre de répondre aux attentes et aux projets professionnels des futurs diplômés du DIUE. La participation large des praticiens contactés, leurs suggestions et réactions prouvent encore une fois l'intérêt et l'enthousiasme des médecins pour la technique échographique.

  • Comment évaluer le craving chez les sujets alcoolodépendants ?    - Daniel Marie-Laure  -  02 octobre 2012  - Thèse d'exercice

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    Les addictions aux substances sont des comportements de consommation de produits psychoactifs assortis de conséquences négatives, et face auxquels le sujet perd une partie de sa liberté (Lejoyeux, 2009). La fiabilité et la validité de la section « dépendance » du DSM-IV sont attestées par de multiples études (Grant et al., 1995; Hasin et al., 1996, 1997a, 1997b; Chatterji et al. 1997; Canino et al. 1999; Grant et al., 2007). Néanmoins, la représentation actuelle des critères diagnostiques de dépendance, sous-tendue par des modèles catégoriels, se heurte à un certain nombre de limites (Muthen, 2006). La démarche de catégorisation doit en particulier s'accompagner d'une évaluation de la sévérité clinique.

    Symptôme au coeur du processus addictif (de Bruijn et al., 2004), le craving est décrit comme une « institution centrale » (Rankin et al., 1979) : un désir puissant, intense, impérieux de consommer la drogue. Il serait un phénomène-clé dans la survenue de rechutes chez les sujets addicts abstinents (Everitt, 1997). S'il peut faire obstacle aux tentatives d'abstinence des sujets dépendants (May et al., 2004), il est également suggéré qu'il puisse a contrario participer des efforts cognitifs conscients pour maintenir l'abstinence, agissant comme un signal d'alarme pour le sujet (Drummond & Glautier, 2004; Monti et al., 1990).

    Les échelles actuelles de craving reposant sur un rapport subjectif s'avèrent insuffisantes sur un certain nombre de points. Intégrant l'approche du modèle de traitement cognitif du craving (Tiffany, 1999) et le modèle intégratif d'insight (Belin et al., 2011), l'hypothèse selon laquelle deux mécanismes psychologiques distincts, soit implicite soit explicite, amènent le patient addict abstinent à un risque de rechute a conduit à mettre en place une tâche visant une mesure objective du contrôle compor temental de l 'urge. Cet te étude, effectuée chez des sujets alcoolodépendants, repose sur une tâche de décision lexicale avec amorçage subliminal sémantique par différents stimuli, associés ou non à l'alcool. Parmi les résultats préliminaires sur un échantillon réduit, l'observation d'un continuum dans la relation consommation alcoolique – temps de réaction souligne l'intérêt de la démarche dimensionnelle en psychiatrie, dans une approche objective par endophénotype.

    Cette voie ouvre à l'élaboration d'une mesure objective de craving, permettant des stratégies de prise en charge ciblées, individu par individu, en fonction de la balance implicite-explicite du craving, et du niveau d'insight du sujet.

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