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Introduction : Les difficultés liées au travail de thèse chez les internes de médecine générale (IMG) ont été l'objet de plusieurs études dans différentes facultés françaises ces 15 dernières années. Aucune donnée récente n'existait sur la situation à Poitiers. L'objectif principal était d'évaluer le niveau de difficulté des IMG Poitevins vis-à-vis de la thèse. L'objectif secondaire était d'évaluer leur opinion sur des modalités pédagogiques pouvant améliorer la formation.

Méthode : Étude d'opinion menée d'août à septembre 2017 par questionnaire en ligne chez quatre promotions d'IMG de la Faculté de Poitiers. Auto-évaluation des difficultés et de la pertinence des propositions pédagogiques via une échelle de Likert par les IMG.

Résultats : Parmi les 494 IMG interrogés, le taux de réponse était de 21,5%. Huit réponses étaient non exploitables. Les 98 IMG de l'échantillon estimaient avoir un niveau global de difficulté de 3,6 sur 7. L'analyse détaillée montrait que les principaux freins étaient le manque de formation à la thèse, la difficulté de trouver des interlocuteurs, d'accéder à des outils d'aide méthodologique et de trouver un sujet de thèse. Les difficultés intrinsèques représentaient un frein important. Les internes jugeaient les ressources pédagogiques et les formations proposées pertinentes (5,6 et 4,5 sur 7). Ils préféraient le listing de directeur de thèse, les petites annonces entre thésards et DT et les tutoriels vidéo d'aide méthodologique.

Conclusion : Les IMG Poitevins comme les autres IMG français estiment être insuffisamment formés à la thèse. Ils manquent de ressources pédagogiques, présentent des problèmes motivationnels et de gestion de temps. Ils sont favorables à la mise en place de ressources pédagogiques et à l'auto-formation afin de pallier la situation. Il serait intéressant de modifier l'enseignement actuel en ce sens puis d'évaluer l'impact de ces modifications.

Introduction : Les déserts médicaux en France souffrent d'une défaillance de l'offre de soins premiers mettant en péril l'équité sanitaire. Pour répondre à des problématiques équivalentes, une organisation de santé primaire innovante s'appuyant sur l'e-santé, a été développée avec succès sur l'archipel des Tuamotu-Gambier en Polynésie française.

Objectif : S'interroger sur l'opportunité d'adapter dans les déserts médicaux en France, un modèle inspiré de l'organisation des soins premiers en Polynésie.

Matériel et Méthodes : Étude descriptive qualitative avec approche organisationnelle de l'offre de soins en France et en Polynésie française, associée à une revue systématique de la littérature à partir des bases de données Pubmed, The Cochrane Library, Google Scholar, Odébu, et Sudoc, de novembre 2017 à juin 2018. Le fonctionnement du Service de Santé des Tuamotu-Gambier a pu être assimilé grâce à la participation à des consultations et des missions de télémédecine au sein du service.

Résultats : Des zones complexes d'accès aux soins ont été identifiées et ont des conséquences sanitaires préoccupantes. Aucune solution de soins premiers appuyée par l'e-santé n'a montré son efficience en France. L'offre de soins organisationnelle aux Tuamotu-Gambier répond aux recommandations des pouvoirs publics. Son analyse opérationnelle détermine des facteurs de succès et des points d'attention dont les risques sont maîtrisables.

Conclusion: L'organisation des soins premiers appuyée par l'e-santé, développée avec succès aux Tuamotu-Gambier, pourrait être une solution pour lutter contre les déserts médicaux en France. Une phase expérimentale permettrait d'analyser l'efficacité des mesures sanitaires entreprises et de disposer de données dont l'étude conduirait à faire évoluer cette organisation.

En France, de nombreuses facultés de médecine utilisent les groupes d'échange de pratique (GEP) comme technique pédagogique pour la formation des Internes de médecine générale (IMG). L'objectif de cette étude était de décrire l'utilisation des GEP dans les Départements de médecine générale français avant la réforme de novembre 2017.

Méthodes : Une étude descriptive a été menée à l'aide d'un questionnaire de recueil en ligne Limesurvey® envoyé aux 35 DMG français. Le recueil des données s'est effectué de septembre 2017 à avril 2018. Le questionnaire était adressé au responsable des enseignements, à défaut au directeur du programme ou à un autre nommé investi dans l'enseignement en GEP. Celui-ci était composé de sept parties distinctes concernant les modalités de réalisation des GEP : l'animation, les internes participants, le contenu des séances, le mode d'évaluation desinternes et de l'enseignement et l'appréciation globale (points forts et limites des GEP).

Résultats : En octobre 2017, 31 facultés utilisaient la technique des GEP. Les séances étaient obligatoires pour 26 d'entre elles. Ils étaient thématisés dans 15 facultés. Dans 9 facultés, les séances étaient animées exclusivement par les tuteurs des IMG ; 9 facultés utilisaient aussi bien les tuteurs que des enseignants non-tuteurs ; les 13 autres facultés utilisaient des enseignants non-tuteurs. L'évaluation des internes en GEP se faisait dans 23 facultés par l'évaluation de la progression dans les connaissances et/ou compétences. L'enseignement en GEP lui-même était évalué dans 6 facultés dont 5 principalement par la satisfaction des internes.

Conclusion : Malgré un possible biais déclaratif, cette étude recense avec exhaustivité les DMG utilisant les GEP et montre une grande hétérogénéité dans l'utilisation de cette technique. Des travaux d'homogénéisation au niveau national et l'élaboration d'un outil d'évaluation commun permettraient d'évaluer l'efficacité des GEP.

Introduction : Durant l’année 2016, au Centre Hospitalier d’Orléans (CHRO), trois cas de surdosages au méthotrexate haute dose (MTX-HD) ayant nécessité le recours à l’antidote, ont déclenché la réalisation d’une revue de morbi-mortalité (RMM) dans le service d’hématologie. Il a été mis en évidence des dysfonctionnements à toutes les étapes de la prise en charge par MTX-HD et notamment la présence d’interactions médicamenteuses. L’objectif de ce travail est d’illustrer le rôle du pharmacien dans la prévention de la toxicité d’une molécule identifié à risque : le MTX-HD.

Matériel et méthode : Notre méthode consiste dans un premier temps à retracer l’émergence de la pharmacie clinique oncologique en France et à dresser un état des lieux avec une revue de la littérature et des enquêtes françaises. Dans un deuxième temps, nous décrivons l’utilisation du MTX en hématologie ainsi que ses interactions médicamenteuses pour ensuite mettre en avant les problématiques rencontrées lors de la RMM et les outils mis en place. Pour finir, nous présentons une évaluation des pratiques et des outils avec deux études rétrospectives des patients recevant du MTX-HD au CHRO.

Résultats : L’analyse pharmaceutique des prescriptions de chimiothérapie et leur préparation par les pharmaciens hospitaliers sont des activités codifiées à la fois par la réglementation et les contrats de bon usage. La revue de la littérature et les enquêtes réalisées souligne l’existence d’une dissociation entre les activités de production (associée à la validation unique de la chimiothérapie) et les activités de pharmacie clinique réalisées. À la suite de la RMM une analyse pharmaceutique approfondie des prescriptions de MTX-HD a été mise en place et différents outils ont été créés : une fiche de bon usage institutionnelle pour tous les professionnels de santé sur le MTX-HD, un tableau prédictif d’interaction et une « Check List de validation ». Un total de 204 administrations de MTX-HD a été analysé lors des études rétrospectives. Des facteurs de risque d’une élimination retardée du MTX ont été mis en évidence : la présence d’interactions médicamenteuses, l’administration en fin de semaine et une hydratation non conforme. Quarante-neuf interventions pharmaceutiques ont été effectuées et on observe une augmentation significative des mesures de prévention et de la conformité à la fiche de bon usage après modification des pratiques et analyse pharmaceutique approfondie. Une diminution de l’incidence des retards d’élimination (20% vs 10,3%), de la toxicité rénale du MTX (5,5% vs 3,4%), et de l’utilisation de l’antidote (2,76% vs 0%) est également mis en évidence. Conclusion : La prise en charge des patients traité par MTX a été optimisée en créant la fiche de bon usage harmonisant les pratiques dans le service d’hématologie du CHRO. Les différents outils créés ont permis d’optimiser la validation pharmaceutique. Les progrès à venir dans le domaine de la pharmacogénomique et des transporteurs membranaires, cibles d’interaction, laissent entrevoir de nouvelles perspectives pour le rôle du pharmacien « spécialiste » dans la prise en charge en oncologie. L’impact économique pressenti, reste à mettre en évidence.

Introduction : Lors de la mise en évidence d'un incidentalome surrénalien, il est recommandé d'éliminer une hypersécrétion de cortisol par un test de freinage minute (FM) en raison d'un sur-risque de pathologies cardiovasculaires, thromboemboliques, métaboliques et osseuses. Peu de données sont disponibles concernant l'évolution au long cours de ces comorbidités. Notre hypothèse principale était que l'incidence des comorbidités était supérieure en cas de FM pathologique.

Matériel et méthodes : Nous avons réalisé une étude cas-témoin de patients pris en charge au CHU de Poitiers pour incidentalome surrénalien entre janvier 2004 et décembre 2016. L'objectif principal était d'évaluer l'incidence des comorbidités associées à un FM pathologique comparativement à une population témoin. Le critère de jugement principal était un critère composite sur la survenue ou l'aggravation de ≥1 comorbidité. Chaque « cas » était appareillé à un « témoin » sur la durée du recul clinique.

Résultats : Quarante patients étaient inclus dans chaque groupe. Au diagnostic, il y avait significativement plus de patients hypertendus chez les « cas » (83%) comparativement aux « témoins » (53%), (p=0,004). Il n'y avait pas de différence significative sur le critère de jugement principal (médianes (min ; max) de suivi respectives de 30 (1 ; 140) et 34 (3 ; 151) mois).

Conclusion : Sur la période d'observation, limitée par le grand nombre de perdus de vue, il n'y avait pas de différence significative entre les groupes sur l'incidence des comorbidités associées à l'hypercortisolisme. Une plus grande durée de suivi permettrait de vérifier ces résultats.

Introduction : Le développement de la manométrie œsophagienne de haute résolution (MHR), grâce à la représentation des pressions sous forme topographique, a permis une meilleure caractérisation des troubles moteurs œsophagiens (TMO) qui peut être encore affiné par .la réalisation de test de provocation. Par exemple, le test des déglutitions rapides répétées (D2R) permet de mettre en évidence la réserve péristaltique. Après une phase d'inhibition déglutitrice apparaît un rebond de contraction. Cela été étudiée dans différents TMO, comme l'apéristaltisme où elle est absente ou le syndrome de motricité inefficace (SMI) où la contraction post-D2R peut être plus vigoureuse que la contraction standard. Plus récemment, l'étude de Shaker et al (1) a suggéré qu'une réserve inférieure à un certain seuil, peut-être prédictif de la dysphagie après fundoplicature. Le but de cette étude rétrospective est de tester cette hypothèse sur notre cohorte et de décrire la réserve péristaltique dans les différents TMO selon la classification de Chicago et les différents symptômes.

Patients et méthodes : De mars 2015 à avril 2018, nous avons analysé la réserve péristaltique par le test de D2R, chez tous les patients référés au CHU de Poitiers pour une MHR, en mesurant l'intégrale de contraction distale (ICD) post-D2R et l'augmentation de contraction par le rapport des ICD (post-D2R/ICD médian des déglutitions standards). Nous avons exclu les achalasies. Pour les patients adressés pour évaluation avant chirurgie anti-reflux, nous avons rétrospectivement recueilli la procédure chirurgicale réalisée, les éventuelles complications et la survenue d'une dysphagie postopératoire, précoce et tardive, à l'aide de la consultation de suivi et d'un interrogatoire téléphonique en juin 2018.

Résultats : Nous avons analysés les MHR de 227 patients (96 hommes), âgés en moyenne de 54 ans. Les principaux symptômes de consultation étaient le RGO (46%) et la dysphagie (30%). Selon la classification de Chicago, nous avons retrouvé : 156 (69%) examens normaux, 24 (10%) troubles moteurs majeurs, 38 (17%) SMI et 2 (1%) sont inclassés. L'ICD médiane post-D2R était de 828 (297- 1837) mmHg.s.cm et 44 patients ne présentaient aucune contraction. En cas d'apéristaltisme, la contraction post-D2R était toujours absente (p = 0,0002). Les spasmes œsophagiens présentaient systématiquement une anomalie, les marteau-piqueurs avaient une contraction hypertonique (p = 0,006) et les obstructions fonctionnelles de la jonction œsogastrique une PRI lors de la D2R plus élevée (p = 0,01). Nous n'avons pas retrouvé de différence en fonction des symptômes. Parmi les 48 patients ayant eu une chirurgie anti-reflux, 49% présentaient une dysphagie précoce, persistante à distance chez 12 (27%) patients. Que ce soit en considérant l'ICD post-D2R brute (p = 0,46) ou le rapport des ICD (p = 0,72), il n'y avait pas de différence significative de réserve entre les dysphagiques et les non dysphagiques.

Conclusion : Notre étude démontre que le test de D2R reproduit l'anomalie dominante du TMO majeur, sensibilisant ainsi le diagnostic. En revanche, il n'y a pas été retrouvé de caractère prédictif à la survenue d'une dysphagie après fundoplicature. Cette étude pilote nous a permis de mettre en place une étude prospective, intitulée EREDYS, acceptée par le Comité de Protection des Personnes.